子宮頸病變的防治

1、子宮頸病變的防治子宮頸病變的防治周春慧主任醫(yī)師周春慧主任醫(yī)師株洲市婦幼保健院株洲市婦幼保健院 子宮頸病變的病毒學（子宮頸病變的病毒學（HPV感染）感染）重點介紹：重點介紹：宮頸病變的篩查和早診早治宮頸病變的篩查和早診早治 宮頸病變宮頸病變“三階梯三階梯”診斷方法及其相關關診斷方法及其相關關系系 子宮頸病變的特點子宮頸病變的特點: 1.較易發(fā)現(xiàn)和診治較易發(fā)現(xiàn)和診治 2.進展緩慢進展緩慢一、人乳頭狀瘤病毒感染（一、人乳頭狀瘤病毒感染（HPV） HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸Ca發(fā)生的必要因素，無論是實驗室抑或流行發(fā)生的必要因素，無論是實驗室抑或流行病學的證據(jù)均證實了這一

2、點。病學的證據(jù)均證實了這一點。人乳頭狀瘤病毒感染：人乳頭狀瘤病毒感染： 人乳頭狀瘤病毒人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染，特別是高危型感染，特別是高危型HPV感染與子宮頸上皮內(nèi)瘤變感染與子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)及子宮及子宮頸癌頸癌(CC)的直接引發(fā)關系的確認以及近年的直接引發(fā)關系的確認以及近年關于關于HPV檢測，主要是檢測，主要是PCR和和HPV，DNA雜交捕獲技術雜交捕獲技術(hybrid capture，hc)，是繼，是繼細胞涂片和巴氏染色之后，對宮頸癌防治細胞涂片和巴氏染色之后，對宮頸癌防治的劃時代進步的劃時代進步。人乳頭狀瘤病毒感染：人乳頭狀瘤病毒感染： 一方面：一方面： 可以確認可以確認

3、HPV是引致宮頸病變的主要或基本原因，它引是引致宮頸病變的主要或基本原因，它引致致CIN的風險增加的風險增加250倍，目前已發(fā)現(xiàn)倍，目前已發(fā)現(xiàn)HPV亞型有亞型有100種以種以上，其中大約有上，其中大約有30種亞型與人類下生殖道感染有關。種亞型與人類下生殖道感染有關。另一方面：另一方面： 應該認識到應該認識到HPV感染并非少見，且可表現(xiàn)為較長期感染感染并非少見，且可表現(xiàn)為較長期感染狀態(tài)，在大多數(shù)婦女會在狀態(tài)，在大多數(shù)婦女會在8個月左右后通過自身免疫將病個月左右后通過自身免疫將病毒清除掉，只有持續(xù)毒清除掉，只有持續(xù)HPV感染才能遭致高級別的感染才能遭致高級別的CIN及宮及宮頸癌。頸癌。人乳頭狀瘤病

4、毒感染（人乳頭狀瘤病毒感染（HPV） 從從CIN 1CIN CINIII CC(Invasive Cervical Cancer)，要經(jīng)歷幾年，或，要經(jīng)歷幾年，或l0余年。這其中病變處于變動余年。這其中病變處于變動狀態(tài)，即消退狀態(tài)，即消退(逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn))、持續(xù)、持續(xù)(穩(wěn)定穩(wěn)定)和進展和進展(惡化惡化)。 影響子宮頸病變變化的重要因素是影響子宮頸病變變化的重要因素是HPV感染的狀態(tài)。只有感染的狀態(tài)。只有持續(xù)的持續(xù)的HPV感染感染(Persistence ofHPV infection)才能發(fā)生才能發(fā)生CIN或者或者CC,平均感染平均感染824個月，可發(fā)生個月，可發(fā)生CIN l、CINIl、CINII

5、l；再過平均；再過平均812年可發(fā)生浸潤癌年可發(fā)生浸潤癌. HPV與與CIN 60%的的3535歲婦女歲婦女HPVHPV感染數(shù)月至感染數(shù)月至2 2年后轉(zhuǎn)為陰性年后轉(zhuǎn)為陰性,85%,85%宮頸癌含有高危宮頸癌含有高危HPVHPV序列序列 80%CIN80%CIN、 50% 50%宮頸鱗癌宮頸鱗癌 可檢測出可檢測出HPV16 HPV16 30% 30%宮頸腺癌宮頸腺癌HPV6HPV6、11(31.33.35.51.52.58)11(31.33.35.51.52.58)尖銳濕疣、尖銳濕疣、CINCINHPV16HPV16、1818、4545、5656（31.33.35.51.52.5831.33.3

6、5.51.52.58）CINCIN、CINCIN、浸潤癌浸潤癌HPV18與宮頸腺癌關系密切與宮頸腺癌關系密切HPV致癌機理：致癌機理： 生殖道致癌性生殖道致癌性HPV往往感染宮頸的移往往感染宮頸的移行上皮（上皮貯備細胞可能對行上皮（上皮貯備細胞可能對HPV感染特感染特別敏感）通過病毒整和，改變了細胞生長別敏感）通過病毒整和，改變了細胞生長周期的調(diào)控機制，使細胞永生化，并且對周期的調(diào)控機制，使細胞永生化，并且對惡性變的防御進一步受到影響。惡性變的防御進一步受到影響。HPV檢測的意義、價值及應用：檢測的意義、價值及應用： 宮頸病變篩查宮頸病變篩查 23890（篩查人數(shù)）（篩查人數(shù)）細胞學細胞學21

7、409 HPV 細胞學細胞學 488 HPV HPV 370 細胞學細胞學 HPV 523 細胞學細胞學 533陰道鏡檢查陰道鏡檢查 無病例無病例 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 只發(fā)現(xiàn)只發(fā)現(xiàn) 3個病例個病例 只發(fā)現(xiàn)只發(fā)現(xiàn) 59個病例個病例 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)114 個病例個病例HPV感染的途徑和危險因素：感染的途徑和危險因素：感染途徑：通過性接觸傳播感染途徑：通過性接觸傳播危險因素：危險因素：1、年齡因素、年齡因素 2、性行為的影響、性行為的影響 3、男性是否性包皮環(huán)切術、男性是否性包皮環(huán)切術 4、避孕方法、避孕方法 5、免疫抑制狀態(tài)、免疫抑制狀態(tài)宮頸病變中的宮頸病變中的HPV檢出率及型別分布檢出率及型別分布 宮頸病中以宮

8、頸病中以HPV16和和18型為主要型型為主要型，92.9的宮頸的宮頸Ca中中HPVDNA陽性，且半數(shù)以上陽性，且半數(shù)以上HPV16感染，其次為感染，其次為HPV18及及39、45、59和和68型、廣型、廣州、州、湖南、湖南、HPV58和和58是并列第三常見類型。是并列第三常見類型。HPV感染的檢測方法：感染的檢測方法：1、醋酸試驗和陰道鏡檢查有助于鑒別可疑的病灶，特別是、醋酸試驗和陰道鏡檢查有助于鑒別可疑的病灶，特別是亞臨床病灶。亞臨床病灶。2、應用顯微技術對、應用顯微技術對HPV感染引起的細胞學和組織學變化進感染引起的細胞學和組織學變化進行診斷。行診斷。3、分子技術檢測、分子技術檢測HPV病

9、毒基因組，包括原位雜交、斑點雜病毒基因組，包括原位雜交、斑點雜交、核酸印跡、雜交捕獲法交、核酸印跡、雜交捕獲法（HC2）和）和PCR，其中，其中PCR的方法敏感性最高。的方法敏感性最高。 HC2原理：利用化學發(fā)光對抗體捕獲的信號加以放大。原理：利用化學發(fā)光對抗體捕獲的信號加以放大。 意義：檢測意義：檢測13種常見的高危型種常見的高危型HPV的全長的全長DNA。HPV感染的處理原則：感染的處理原則： “治病不治毒治病不治毒”即僅治療即僅治療HPV感染引感染引起的病變，而不是治療起的病變，而不是治療HPV感染本身。對感染本身。對生殖道生殖道HPV病毒，主要的治療方法包括物病毒，主要的治療方法包括物

10、理消融（如激光、冷凍）、細胞毒藥物理消融（如激光、冷凍）、細胞毒藥物（如鬼臼樹脂）、光動力學治療及免疫制（如鬼臼樹脂）、光動力學治療及免疫制劑（如干擾素）等。然而，這些方法都不劑（如干擾素）等。然而，這些方法都不能徹底消除病毒，未來的能徹底消除病毒，未來的 發(fā)展方向是疫苗發(fā)展方向是疫苗和抗病毒藥物的開發(fā)。和抗病毒藥物的開發(fā)。HPV感染的處理感染的處理： 首先：首先： 如果只有如果只有HPV（），而細胞學（），而細胞學(Cyt)，表明尚未引起病表明尚未引起病 變，可以不予處理，但要變，可以不予處理，但要進行追隨觀察。按進行追隨觀察。按(上圖上圖)所示，所示，HPV（）、（）、Cyt()，35年常

11、規(guī)普查年常規(guī)普查1次；次；HPV(+)、Cyt(一一)，1年后復查年后復查HPV，如屬高危對象可，如屬高危對象可考慮作陰道鏡檢；考慮作陰道鏡檢；HPV()、Cyt(+)及及HPV(+)、Cyt(+)均應行陰道鏡檢查及活體均應行陰道鏡檢查及活體組織檢查。組織檢查。HPV感染的處理感染的處理： 其次其次： 對于對于HPV陽性者，目前的藥物都不是直接作用或陽性者，目前的藥物都不是直接作用或能消滅能消滅HPV的。有些藥物可以改變陰道環(huán)境、改的。有些藥物可以改變陰道環(huán)境、改善宮善宮 頸上皮修復或治療宮頸炎癥，是否有益于頸上皮修復或治療宮頸炎癥，是否有益于HPV的的清清 除尚難定論，至少效果是有限的。除尚

12、難定論，至少效果是有限的。 HPV感染的處理：感染的處理： 再者：再者： 現(xiàn)行處理現(xiàn)行處理HPV感染的政策是感染的政策是“治病治病”(CIN)即即“治治毒毒”(HPV)，治療，治療HPV感染造成的病變，并使感染造成的病變，并使HPV在一定在一定時間內(nèi)時間內(nèi)(12個月左右個月左右)得以清除。其具體的處理方案可按得以清除。其具體的處理方案可按“三個規(guī)范建議三個規(guī)范建議”(宮頸病變的診斷進程、宮頸病變的處宮頸病變的診斷進程、宮頸病變的處理流程、理流程、HPV檢測和細胞學檢查處理流程檢測和細胞學檢查處理流程)施行。對施行。對CIN l進行物理治療進行物理治療(冷凍、激光、電凝等）冷凍、激光、電凝等）C

13、IN物理物理治療或治療或LEEP；(CINIII行行LEEP、CKC或全子宮切除等。實踐證或全子宮切除等。實踐證明，對各種級別的明，對各種級別的CIN，施行各種治療，均有助于清除，施行各種治療，均有助于清除HPV，自治療后，自治療后3個月始到個月始到12個月，絕大多數(shù)可以達到陰個月，絕大多數(shù)可以達到陰性效果。甚至可以觀察到病毒負荷逐漸下降的明顯趨勢。性效果。甚至可以觀察到病毒負荷逐漸下降的明顯趨勢。如果術后如果術后1年，年，HPV仍持續(xù)陽性，應當高度警惕病變的殘仍持續(xù)陽性，應當高度警惕病變的殘留或復發(fā)。留或復發(fā)。最后強調(diào)（一）最后強調(diào)（一） 1、強調(diào)強調(diào)HPV檢測陽性只說明這是一種感染，而不是

14、一種檢測陽性只說明這是一種感染，而不是一種疾病。感染是常見的，發(fā)展成癌是少見的。疾病。感染是常見的，發(fā)展成癌是少見的。 2、如果僅僅是、如果僅僅是HPV(+)而無宮頸病變則毋需治療；如合并而無宮頸病變則毋需治療；如合并有宮頸病變則應予處理。有宮頸病變則應予處理。 3、多數(shù)婦女、多數(shù)婦女(90左右左右)將會自身清除將會自身清除HPV感染。感染。 4、HPV感染主要通過性傳播，也不排除其他途徑。性伴感染主要通過性傳播，也不排除其他途徑。性伴侶的治療意義未定，且缺乏良方。注意性衛(wèi)生，潔身自好侶的治療意義未定，且缺乏良方。注意性衛(wèi)生，潔身自好是基本的。是基本的。 5、HPV也不是性行為或性伴間也不是性

15、行為或性伴間“忠誠忠誠”的絕對標志。的絕對標志。最后強調(diào)（二）最后強調(diào)（二） 6重視重視HPV感染問題，預防、避免、處理感染問題，預防、避免、處理HPV感染。美感染。美國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會國陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(ASCCP)建議正常細胞并建議正常細胞并HPV()，可不予治療，可不予治療，3年后常規(guī)隨診；正常細胞并年后常規(guī)隨診；正常細胞并HPV(+)，于，于12個月復查，重復個月復查，重復HPV檢測。檢測。ESIDOG(歐洲歐洲婦產(chǎn)科免疫及感染疾病協(xié)會婦產(chǎn)科免疫及感染疾病協(xié)會)建議建議30歲婦女應將歲婦女應將HPV檢測檢測和細胞學一并作為篩查內(nèi)容；不明確意義的細胞學結果應和細胞學一并作為篩查內(nèi)

16、容；不明確意義的細胞學結果應作作HPV檢測；用檢測；用HPV檢測作檢測作CIN l、CINIl的消退、持續(xù)和的消退、持續(xù)和進展的預測評估；進展的預測評估；CIN和宮頸癌的治療后追隨。以上可作和宮頸癌的治療后追隨。以上可作為婦科醫(yī)生參照及對受檢者或病人之忠告。為婦科醫(yī)生參照及對受檢者或病人之忠告。 7總而言之，我們可以對總而言之，我們可以對HPV感染和宮頸癌的關系作如感染和宮頸癌的關系作如是說：宮頸癌應該認為是非常普通的病毒引起的非常少見是說：宮頸癌應該認為是非常普通的病毒引起的非常少見的并發(fā)疾病。的并發(fā)疾病。二、宮頸癌的篩查和早診早治二、宮頸癌的篩查和早診早治 美國腫瘤臨床指導提出：美國腫瘤臨

17、床指導提出：1、婦女于性生活開始后、婦女于性生活開始后3年左右，不晚于年左右，不晚于21歲開始接受篩查。歲開始接受篩查。2、大于、大于70歲，在歲，在10年內(nèi)已有年內(nèi)已有3次以上滿意的細胞學檢查正次以上滿意的細胞學檢查正常者，可停止篩查。常者，可停止篩查。3、篩查間隔是傳統(tǒng)細胞涂片檢查每年一次；、篩查間隔是傳統(tǒng)細胞涂片檢查每年一次；TCT檢查每檢查每2年年一次；一次；30歲以后，連續(xù)歲以后，連續(xù)3次正常者，每次正常者，每23年年1次。高危次。高危人群間隔和終止年齡都有變化，并結合人群間隔和終止年齡都有變化，并結合HPV檢測等檢測等。宮頸癌變呈年輕化的趨勢宮頸癌變呈年輕化的趨勢 CIN的平均年齡

18、為的平均年齡為24歲歲 原位癌患者的平均年齡比浸潤性原位癌患者的平均年齡比浸潤性鱗狀鱗狀細胞癌患者年輕細胞癌患者年輕15.615.6歲，醫(yī)生和病人歲，醫(yī)生和病人都有大約都有大約1010年的時間完全有能力發(fā)現(xiàn)、年的時間完全有能力發(fā)現(xiàn)、治療治療CINCIN，以阻止其發(fā)展為，以阻止其發(fā)展為潤性潤性癌，這癌，這正是子宮頸病變防治的重要意義所在。正是子宮頸病變防治的重要意義所在。子宮頸陰道細胞檢測：子宮頸陰道細胞檢測：（最廣泛的篩查子宮頸病的主要方法）（最廣泛的篩查子宮頸病的主要方法） 1、巴氏檢測技術、巴氏檢測技術 2、計算機輔助閱片技術（、計算機輔助閱片技術（CCT） 3、膜式液基落層細胞制片技術（

19、、膜式液基落層細胞制片技術（TCT） 4、離心沉淀式液基薄層細胞學技術（、離心沉淀式液基薄層細胞學技術（ACP）宮頸宮頸/陰道細胞學診斷報告：陰道細胞學診斷報告： 分級診斷方法分級診斷方法（常見于巴氏分級法）常見于巴氏分級法） 描述診斷方法描述診斷方法（常見于（常見于TCT） 子宮頸子宮頸/陰道脫落細胞學的診斷標準：陰道脫落細胞學的診斷標準： 巴氏五級分類診斷法的具體內(nèi)容巴氏五級分類診斷法的具體內(nèi)容 級級 未見異常細胞未見異常細胞基本正常。基本正常。 級級 見有異常細胞，但均為良性：見有異常細胞，但均為良性： 輕度輕度(炎癥炎癥)核異質(zhì)細胞，變形細胞等；核異質(zhì)細胞，變形細胞等； 重度重度(癌前

20、癌前)核異質(zhì)細胞，屬良性但需定期復查。核異質(zhì)細胞，屬良性但需定期復查。 級級 可疑惡性細胞：性質(zhì)不明的細胞。細胞形態(tài)明顯可疑惡性細胞：性質(zhì)不明的細胞。細胞形態(tài)明顯 異常，難于肯定良性或惡性，需要復查核實。未分異常，難于肯定良性或惡性，需要復查核實。未分 化的或退化的可疑惡性細胞與惡性裸核。化的或退化的可疑惡性細胞與惡性裸核。 級級 有高度可疑的惡性細胞：細胞有惡性特征，但不有高度可疑的惡性細胞：細胞有惡性特征，但不 夠典型或數(shù)目少，需要核實。夠典型或數(shù)目少，需要核實。 V 級級 有癌細胞。有癌細胞。宮頸宮頸/陰道細胞病理學診斷標準（陰道細胞病理學診斷標準（TBS系統(tǒng)）系統(tǒng)） 1、標本評估、標本

21、評估 滿意標本條件滿意標本條件：（1）直接涂片）直接涂片:標本有標簽或標志，申請單填項完整；標本有標簽或標志，申請單填項完整；有保存完好的鱗狀上皮細胞有保存完好的鱗狀上皮細胞800012000個及覆蓋面應超過個及覆蓋面應超過10，有，有一定數(shù)量的頸管柱狀上皮細胞成分或移行區(qū)細胞成分。一定數(shù)量的頸管柱狀上皮細胞成分或移行區(qū)細胞成分。 （2）液基制片：除上述外，保存完好的鱗狀上皮達）液基制片：除上述外，保存完好的鱗狀上皮達5000個即可。個即可。 不滿意標本條件：標本沒有識別標志或申請單填寫不完整；載玻片破不滿意標本條件：標本沒有識別標志或申請單填寫不完整；載玻片破碎而不能修復；缺乏足夠數(shù)量、保存

22、完好和結構清晰的鱗狀上皮細胞；碎而不能修復；缺乏足夠數(shù)量、保存完好和結構清晰的鱗狀上皮細胞；覆蓋面積少于覆蓋面積少于10細胞過度重疊或固定欠佳。細胞過度重疊或固定欠佳。 宮頸宮頸/陰道細胞病理學診斷標準（陰道細胞病理學診斷標準（TBS系統(tǒng)）系統(tǒng)）2、微生物、微生物 滴滴 蟲蟲 白色念珠菌白色念珠菌 放線菌放線菌 病毒感染病毒感染宮頸宮頸/陰道細胞病理學診斷標準（陰道細胞病理學診斷標準（TBS系統(tǒng)）系統(tǒng)）3、反應性細胞改變反應性細胞改變 （1）炎癥反應性細胞改變）炎癥反應性細胞改變 （2）萎縮反應性細胞改變）萎縮反應性細胞改變 （3）宮內(nèi)節(jié)育器的反應性細胞改變）宮內(nèi)節(jié)育器的反應性細胞改變 （4）

23、放療反應性細胞改變）放療反應性細胞改變 宮頸宮頸/陰道細胞病理學診斷標準（陰道細胞病理學診斷標準（TBS系統(tǒng)）系統(tǒng)）4、鱗狀上皮細胞異常、鱗狀上皮細胞異常 （1）非典型鱗狀上皮細胞（）非典型鱗狀上皮細胞（ASC） 細胞核增大比正常中層細胞大細胞核增大比正常中層細胞大23倍；核漿比例輕度增加；細胞和細倍；核漿比例輕度增加；細胞和細胞核形狀輕度不一致；核輕度深染但染色質(zhì)均勻，可見雙核細胞；核胞核形狀輕度不一致；核輕度深染但染色質(zhì)均勻，可見雙核細胞；核的輪廓光滑。意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞（的輪廓光滑。意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞（ASCUS） （2）意義不明確的）意義不明確的非典型鱗狀上皮細

24、胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變非典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASCH） 重度非典型化生細胞；儲備細胞重度非典型增生；少數(shù)非典型小細胞，重度非典型化生細胞；儲備細胞重度非典型增生；少數(shù)非典型小細胞，診斷診斷HSIL證據(jù)不足；非典型修復細胞與癌難以鑒別時；不規(guī)則形狀證據(jù)不足；非典型修復細胞與癌難以鑒別時；不規(guī)則形狀的組織碎片，細胞排列緊密，極向紊亂，難以確定的組織碎片，細胞排列緊密，極向紊亂，難以確定HSIL時。時。宮頸宮頸/陰道細胞病理學診斷標準（陰道細胞病理學診斷標準（TBS系統(tǒng)）系統(tǒng)） （3）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）細胞單個或片狀排列；常見雙）細胞單個或

25、片狀排列；常見雙核或多核，核漿比例增加；比正常中層細胞核增加至少核或多核，核漿比例增加；比正常中層細胞核增加至少3倍；合并倍；合并HPV感染時，核表現(xiàn)退變模樣狀；細胞邊界清楚可見。感染時，核表現(xiàn)退變模樣狀；細胞邊界清楚可見。低度鱗狀上皮內(nèi)病變（低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）與）與CIN1術語也與輕度非典型增生含義術語也與輕度非典型增生含義相一致；人乳頭狀瘤病毒（相一致；人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染包括在）感染包括在LSIL中。中。 （4）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）細胞單個或成片或合胞體樣排）細胞單個或成片或合胞體樣排列；核漿（列；核漿（N/C）比明顯增大；胞漿多不成熟

26、呈花邊狀或致密化生型；）比明顯增大；胞漿多不成熟呈花邊狀或致密化生型；核深染明顯，染色質(zhì)細顆粒狀或塊狀，但分布均勻；核輪廓可能不規(guī)核深染明顯，染色質(zhì)細顆粒狀或塊狀，但分布均勻；核輪廓可能不規(guī)則。則。H-SIL與與CIN或或CINCIN的含義一致；也與中度和重度非典型增生的含義一致；也與中度和重度非典型增生及原位癌一致；報告及原位癌一致；報告H-SILH-SIL時若能鑒別時若能鑒別CIN或或CINCIN應盡量指明；應盡量指明；H-H-SILSIL，不能除外早期浸潤癌時，應在報告中指明。，不能除外早期浸潤癌時，應在報告中指明。宮頸宮頸/陰道細胞病理學診斷標準（陰道細胞病理學診斷標準（TBS系統(tǒng)）系

27、統(tǒng)）5 5、鱗狀細胞癌、鱗狀細胞癌 包括非角化型鱗癌；角化型鱗癌；小細胞包括非角化型鱗癌；角化型鱗癌；小細胞型鱗癌。鑒別鱗癌組織亞型困難時，不必勉強分類，如果型鱗癌。鑒別鱗癌組織亞型困難時，不必勉強分類，如果與腺癌區(qū)分困難，可將其置入不能分類中，如果與腺癌區(qū)與腺癌區(qū)分困難，可將其置入不能分類中，如果與腺癌區(qū)分困難，可將其置入不能分類中，只報告癌即可。分困難，可將其置入不能分類中，只報告癌即可。（1 1）非典型腺上皮細胞（）非典型腺上皮細胞（Atypical Glandular Cell-AGC) Atypical Glandular Cell-AGC) 包括非典型子宮頸管細胞和非典型子宮內(nèi)膜細

28、胞。包括非典型子宮頸管細胞和非典型子宮內(nèi)膜細胞。19911991年年版稱為意義不確定的非典型腺細胞（版稱為意義不確定的非典型腺細胞（AGUSAGUS），劃分為傾向），劃分為傾向為反應性的和傾向為腺原位癌。為反應性的和傾向為腺原位癌。20012001年版改稱（年版改稱（AGCAGC）分）分為不必詳細說明（為不必詳細說明（NOSNOS）和傾向瘤變，腺原位癌不包括在）和傾向瘤變，腺原位癌不包括在內(nèi)。內(nèi)。宮頸宮頸/陰道細胞病理學診斷標準（陰道細胞病理學診斷標準（TBS系統(tǒng)）系統(tǒng)）非典型子宮頸內(nèi)膜細胞：細胞呈片狀排列，平鋪失去蜂窩狀非典型子宮頸內(nèi)膜細胞：細胞呈片狀排列，平鋪失去蜂窩狀排列，細胞核增大排列

29、，細胞核增大3-5倍；細胞核輕度深染，大小不一致；倍；細胞核輕度深染，大小不一致；常?？梢姾巳?。常常可見核仁。非典型子宮內(nèi)膜細胞：常見非典型子宮內(nèi)膜細胞：常見3-0個細胞成群排列；細胞核輕個細胞成群排列；細胞核輕度增大；細胞核輕度深染；可能看見小核仁；細胞邊界不度增大；細胞核輕度深染；可能看見小核仁；細胞邊界不清；細胞缺乏胞漿，偶見空泡形成。清；細胞缺乏胞漿，偶見空泡形成。宮頸宮頸/陰道細胞病理學診斷標準（陰道細胞病理學診斷標準（TBS系統(tǒng)）系統(tǒng)）（2）腺原位癌（）腺原位癌（AIS） 子宮頸腺癌和子宮內(nèi)膜腺子宮頸腺癌和子宮內(nèi)膜腺癌。兩者的鑒別診斷比較困難，除結合病史外，癌。兩者的鑒別診斷比較困

30、難，除結合病史外，子宮內(nèi)膜腺癌細胞較小，胞漿缺乏，癌細胞多擁子宮內(nèi)膜腺癌細胞較小，胞漿缺乏，癌細胞多擁擠重疊，核仁不太明顯；而子宮頸腺癌常排列成擠重疊，核仁不太明顯；而子宮頸腺癌常排列成片狀或羽毛狀，胞漿空泡明顯，核仁增大也比較片狀或羽毛狀，胞漿空泡明顯，核仁增大也比較明顯?？傊趯嶋H診斷中比較困難，是細胞病理明顯?？傊趯嶋H診斷中比較困難，是細胞病理學家爭論最多的問題。因此鑒別困難時，不必勉學家爭論最多的問題。因此鑒別困難時，不必勉強區(qū)分。強區(qū)分。 巴氏分類法與巴氏分類法與TBS診斷系統(tǒng)的比較診斷系統(tǒng)的比較 巴氏分類法巴氏分類法 TBS診斷系統(tǒng)診斷系統(tǒng) 級級 陰性陰性 在正常范圍在正常范圍

31、級級 核異質(zhì)細胞核異質(zhì)細胞 良性細胞改變，無明顯意義的非典良性細胞改變，無明顯意義的非典 型細胞，即型細胞，即ASCUS . AGUSASCUS . AGUS 級級 可疑惡型（癌）細胞可疑惡型（癌）細胞 低度鱗狀上皮內(nèi)病變（低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSILLSIL） 級級 高度可疑惡性（癌）細胞高度可疑惡性（癌）細胞 高度鱗狀上皮內(nèi)病變（高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSILHSIL） 級級 惡性（癌）細胞惡性（癌）細胞 癌細胞癌細胞 HPV檢測與細胞學檢查處理流程圖檢測與細胞學檢查處理流程圖 HPV檢測與細胞學檢查檢測與細胞學檢查 HPV細胞學細胞學 HPV 細胞學細胞學 HPV 細胞學細胞學HPV細胞學

32、細胞學35年一次年一次常規(guī)普查常規(guī)普查 一年后一年后 復查復查HPV 陰道鏡陰道鏡 檢查檢查 24歲歲 妊娠妊娠3月月 CIN 37歲，惡性腫瘤（病檢證實為鱗癌早浸）歲，惡性腫瘤（病檢證實為鱗癌早浸） 42歲，鱗癌歲，鱗癌 有壞死有壞死 44歲，歲，CIN3 （病檢證實原位癌累腺）（病檢證實原位癌累腺） 重度炎癥重度炎癥 64歲歲 子宮內(nèi)膜腺癌子宮內(nèi)膜腺癌宮頸病變的三階梯的診斷步驟：宮頸病變的三階梯的診斷步驟： 細胞學陰道鏡檢組織學檢查細胞學陰道鏡檢組織學檢查三、宮頸病變組織檢查術與陰道鏡檢查的關系三、宮頸病變組織檢查術與陰道鏡檢查的關系 陰道鏡圖像分級和相應的組織學陰道鏡圖像分級和相應的組織

33、學 級級 別別 陰道鏡表現(xiàn)陰道鏡表現(xiàn) 組織學組織學 異常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)級級 扁平白色上皮，邊界欠清晰，通常半透明，伴有扁平白色上皮，邊界欠清晰，通常半透明，伴有 正常化生正?；o意義，不懷疑）（無意義，不懷疑） 或無細小規(guī)則的血管，毛細血管間距小，無異型或無細小規(guī)則的血管，毛細血管間距小，無異型 CIN CIN 血管。血管。 異常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)級級 扁平白色上皮，邊界清楚，不透明或渾濁，有或扁平白色上皮，邊界清楚，不透明或渾濁，有或 CIN CIN （有意義，懷疑）（有意義，懷疑） 無血管擴張，形態(tài)規(guī)則，毛細血管間距增加，無無血管擴張，形態(tài)規(guī)則，毛細血管間距增加，無 CIN CIN 異

34、常血管。異常血管。 異常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)級級 加醋酸后上皮很白或灰白，邊界清楚，血管擴張加醋酸后上皮很白或灰白，邊界清楚，血管擴張 CIN CIN （有意義，高度懷疑）不規(guī)則，常呈螺旋狀，毛細血管間距增加不等，（有意義，高度懷疑）不規(guī)則，常呈螺旋狀，毛細血管間距增加不等， 或或 有異性血管有異性血管 。 鏡下浸鏡下浸 異常血管伴有不規(guī)則表面輪廓，乳頭狀或微小外異常血管伴有不規(guī)則表面輪廓，乳頭狀或微小外 潤癌潤癌 生型最有意義。生型最有意義。 浸潤癌浸潤癌陰道鏡下指導活檢的方式：陰道鏡下指導活檢的方式： 活體組織檢查方法的選擇活體組織檢查方法的選擇陰道鏡陰道鏡 推斷的組織學推斷的組織學 所需活檢

35、方式所需活檢方式明顯癌明顯癌 浸潤癌浸潤癌 楔形切除活檢楔形切除活檢異常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)級級 原位癌及原位癌及浸潤癌浸潤癌 錐形切除活檢錐形切除活檢異常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)級級 CIN (CIN (包括原位癌包括原位癌) )、CIN CIN 多點活檢或多點活檢或錐切活檢或錐切活檢或 LEEP異常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)級級 CIN CIN 多點活檢多點活檢正常轉(zhuǎn)化區(qū)正常轉(zhuǎn)化區(qū) 化生化生 不需活檢不需活檢炎癥或萎縮炎癥或萎縮 原始鱗狀上皮原始鱗狀上皮 不需活檢不需活檢 宮頸活檢組織檢查術與細胞病理學的關系宮頸活檢組織檢查術與細胞病理學的關系TBS描述描述（宮頸宮頸/陰道細胞病理學診斷標準陰道細胞病理學診斷標

36、準） 臨床診斷方法臨床診斷方法 ASCUS（非典型鱗狀上皮細胞）伴HPV（） 陰道鏡下活檢(CoL+Bio）宮頸管刮術(ECC)ASCUS 伴HPV（） 抗炎后，半年復查TCT，反復異常者行CoL+BioASCH （非典型鱗狀上皮細胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi) HPVDNA檢測 CoL+BioECC 病變）AGCNOS HPVDNA檢測 CoL+BioECCAGCfn （非典型腺上皮細胞） HPVDNA檢測 CoL+BioECC 若ECC病理（），則行錐切診斷LSIL （與HBV感染有關的非浸潤性鱗狀上皮不正常） HPVDNA檢測 CoL+BioECCHSIL （鱗狀上皮內(nèi)高度病變） HPVDNA檢

37、測 CoL+BioECC或LEEP診斷鱗癌 HPVDNA檢測 CoL+Bio或錐切診斷腺癌 HPVDNA檢測 CoL+BioECC或錐切診斷 細胞學異常時宮頸管的檢查方法細胞學異常時宮頸管的檢查方法陰道鏡陰道鏡 病變范圍病變范圍 檢查方法檢查方法異常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)級級 伸入頸管伸入頸管 錐形切除活檢錐形切除活檢 局部病變局部病變 淺的錐切活檢淺的錐切活檢異常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)級符合原位癌或重度級符合原位癌或重度 伸入頸管伸入頸管 錐形切除活檢錐形切除活檢非典型增生非典型增生 異常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)級級 局部病變局部病變 麻醉下宮頸管刮術麻醉下宮頸管刮術異常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)級符合輕度非典型增生級符

38、合輕度非典型增生 伸入頸管伸入頸管 子宮頸管刮術子宮頸管刮術異常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)級級 局部病變局部病變 做或可不做宮頸管刮術做或可不做宮頸管刮術陰道鏡下無可見病變，涂片指示重度陰道鏡下無可見病變，涂片指示重度 不可見不可見 錐形切除活檢然后刮宮腔錐形切除活檢然后刮宮腔非典型增生非典型增生陰道鏡下無可見病變，涂片指示輕度陰道鏡下無可見病變，涂片指示輕度 不可見不可見 頸管刮術頸管刮術非典型增生非典型增生宮頸病變規(guī)范檢查流程圖：宮頸病變規(guī)范檢查流程圖： 子宮頸脫落細胞學檢查（子宮頸脫落細胞學檢查（TCT）HPV（HC2）檢測）檢測 細胞學（）細胞學（） 細胞學（細胞學（） 細胞學（）細胞學（） 細

39、胞學（）細胞學（） HC2 (-) HC2 (+) HC2(-) HC2 (+) 可可3 35 5年再復查年再復查 1 1年后追隨年后追隨HC2 HC2 行陰道鏡檢行陰道鏡檢 若細胞學檢查結果為未明確意義的不典型鱗狀細胞，又稱若細胞學檢查結果為未明確意義的不典型鱗狀細胞，又稱ASCUS時，不一定要立即行陰道鏡檢查，對其管理可分時，不一定要立即行陰道鏡檢查，對其管理可分為三步進行。為三步進行。 可于可于36個月個月后復查后復查TCT.若仍為若仍為ASCUS，做陰道鏡加活檢，做陰道鏡加活檢ASCUS 直接行直接行陰道鏡活檢陰道鏡活檢 HC2（）（）追隨追隨 可再行可再行HC2檢測檢測 HC2（）（

40、） 可行陰道鏡活檢可行陰道鏡活檢子宮頸異常診治中的幾種處理意見：子宮頸異常診治中的幾種處理意見：1、必須明確子宮頸脫落細胞學檢測僅為子宮病變的初篩手段；如果結、必須明確子宮頸脫落細胞學檢測僅為子宮病變的初篩手段；如果結果異常不要立即采取治療措施，應進一步行陰道鏡下活檢以明確診斷果異常不要立即采取治療措施，應進一步行陰道鏡下活檢以明確診斷再行相應治療，細胞學異常不是治療的依據(jù)。再行相應治療，細胞學異常不是治療的依據(jù)。2、子宮頸已確診為、子宮頸已確診為CIN并進行治療后，要注意細胞學隨診，隨診間隔要并進行治療后，要注意細胞學隨診，隨診間隔要根據(jù)根據(jù)CIN程度選擇。一般程度選擇。一般46月可復查細胞學（月可復查細胞學（TCT）。）。3、當陰道鏡下活檢的病理結果與細胞學結果不同時，特別是病理結果、當陰道鏡下活檢的病理結果與細胞學結果不同時，特別是病理結果低于細胞學結果時，不要放棄追隨。如低于細胞學結果時，不要放棄追隨。如TCT報告報告HisC而活檢結果為而活檢結果為CIN ，應進一步行，應進一步行HC2HC2檢測或者重復檢測或者重復TCTTCT，以便正確評估子宮頸可能，以便正確評估子宮頸可能的病變，避免漏診。的病變，避免漏診。4 4、陰道鏡檢時，鏡下未見子宮頸移行帶來時應屬于不滿意的陰道鏡檢，、