腦出血病人的護(hù)理查房

1、腦出血腦出血病人的護(hù)理查房病人的護(hù)理查房 2014.8.122014.8.12 地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室地點(diǎn)：神經(jīng)外科醫(yī)師辦公室主持人：李阿平主持人：李阿平主查人：田旭寧主查人：田旭寧 參加人員：神經(jīng)外科全體護(hù)理人員參加人員：神經(jīng)外科全體護(hù)理人員腦出血病人的護(hù)理查房Page 2查房目標(biāo)查房目標(biāo)掌握腦出血病人的護(hù)理問題掌握腦出血病人的護(hù)理問題掌握腦出血病人的護(hù)理措施掌握腦出血病人的護(hù)理措施了解腦出血的有關(guān)知識(shí)了解腦出血的有關(guān)知識(shí) 提高腦出血病人的護(hù)理質(zhì)量提高腦出血病人的護(hù)理質(zhì)量腦出血病人的護(hù)理查房 腦出血，俗稱腦溢血，屬于“腦中風(fēng)”的一種，是中老年高血壓患者一種常見的嚴(yán)重腦部并發(fā)癥。腦出血是指非

2、外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等常因用力、情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)，故大多在活動(dòng)中突然發(fā)病，臨床上腦出血發(fā)病十分快，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害。它起病急、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。疾病的了解疾病的了解腦出血病人的護(hù)理查房情緒改變不良生活習(xí)慣外界因素腦出血病人的護(hù)理查房1、外界因素、外界因素氣候變化，臨床上發(fā)現(xiàn)，腦血管病的發(fā)生在季節(jié)變化時(shí)尤為多見，如春夏、秋冬交界的季節(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，季節(jié)的變化以及外界溫度的變化可以影響人體神經(jīng)內(nèi)分泌的正常代謝，改變血液粘稠度，血漿纖維蛋白質(zhì)、腎上腺素均升高，毛細(xì)血管

3、痙攣性收縮和脆性增加。短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)血管不能適應(yīng)如此較為明顯的變化，即出現(xiàn)血壓的波動(dòng)，最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。 腦出血病人的護(hù)理查房2、情緒改變 情緒改變是腦出血的又一重要誘因，包括極度的悲傷、興奮、恐懼等，臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腦出血患者發(fā)病之前都有情緒激動(dòng)病史，甚至有人做過研究，證實(shí)臨床上近30%的病人是因生氣、情緒激動(dòng)導(dǎo)致腦出血。究其原因主要是由于短時(shí)間情緒變化時(shí)出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，心跳加快、血壓突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。 腦出血病人的護(hù)理查房3、不良生活習(xí)慣 長(zhǎng)期吸煙可以使得體內(nèi)血管脆性增加，對(duì)血壓波動(dòng)的承受能力下降容易發(fā)生腦血管破裂。而長(zhǎng)期飲酒可引起血管收縮舒張調(diào)節(jié)障礙，并出現(xiàn)血

4、管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)脂質(zhì)的沉積，使得血管條件變差，易發(fā)生腦出血。此外，經(jīng)常過度勞累，缺少體育鍛煉，也會(huì)使血粘度增加，破壞血管條件，導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。腦出血病人的護(hù)理查房臨床表現(xiàn)u 腦出血的癥狀與出血的部位、出血量腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識(shí)障礙。腦出血病人的護(hù)理腦出血病人的護(hù)理查房查房病例匯報(bào)：今天我們大家來針對(duì)今天我們大家來針對(duì)1

5、6床姜世海這位腦出血的病人進(jìn)行一次護(hù)理查房，首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士床姜世海這位腦出血的病人進(jìn)行一次護(hù)理查房，首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士鄭宏莉來匯報(bào)一下病例：鄭宏莉來匯報(bào)一下病例：鄭宏莉鄭宏莉：16床 姜世海 男 54歲 腦出血（左側(cè)基底節(jié)）于7.28 09：10因“腦出血術(shù)后”由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入我科，呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大，直徑0.2厘米，對(duì)光反應(yīng)均遲鈍，體溫36.5 脈搏 76次/分 呼吸 16次/分 血壓134/71mmhg ，既往有高血壓、乙型病毒性肝炎。帶頭部引流管兩根接無菌引流器均通暢，引出暗紅色血性液，頭部輔料干燥、包扎整齊。持續(xù)氣管插管通暢，深度24厘米，妥善固定。留置胃管一根，深度55厘米，妥善固

6、定。液體輸入通暢，無外滲。持續(xù)導(dǎo)尿通暢，尿色淡黃。翻身、患者受壓皮膚無異常。入科后醫(yī)師立即給予氣管切開，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，持續(xù)氣道濕化液濕化通暢，霧化吸入q8h,持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)，靜滴甘露醇、鹽酸溴己新、邦達(dá)等藥物，并給予做入科宣教一次，給予危險(xiǎn)因素評(píng)估得分為4分，屬于高危人群，交待注意事項(xiàng)，采取相關(guān)措施。7.29 19：00體溫38.9，遵醫(yī)囑給予物理降溫，8.7患者腹脹嚴(yán)重，給予使用開塞露并遵醫(yī)囑給予持續(xù)胃腸減壓，8.8給予中心靜脈置管并給予靜滴人血白蛋白等藥物，8.10腹脹減輕，給予持續(xù)鼻飼流質(zhì)飲食?，F(xiàn)在患者呈昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大，直徑0.2厘米，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，給予鼻飼流

7、質(zhì)飲食，持續(xù)氣管切開套管通暢，持續(xù)吸氧通暢，持續(xù)氣道濕化，持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)，持續(xù)深靜脈置管通暢，持續(xù)導(dǎo)尿通暢，尿色淡黃，受壓皮膚無異常，體溫維持在37-38之間腦出血病人的護(hù)理查房腦出血病人的護(hù)理查房輔助檢查血液：7.30號(hào)查肝腎功：膽紅素25（5.1-18.0） 8.3號(hào)查血常規(guī)：白細(xì)胞36.14（3.5-9.5） 8.5號(hào)查血常規(guī)：白細(xì)胞40.95 8.7號(hào)查肝腎功：膽紅素34.8 白蛋白20.4（40-55） 查血常規(guī)：白細(xì)胞28.56CT: 8.3號(hào)右肺炎癥B超：肝硬化、腹水腦出血病人的護(hù)理查房護(hù)理診斷及護(hù)理措施 體溫高：與肺部感染有關(guān)體溫高：與肺部感染有關(guān)措施（措施（1）密切監(jiān)測(cè)體溫的

8、變化，并繪制于體溫單上，及時(shí)通知醫(yī)師。）密切監(jiān)測(cè)體溫的變化，并繪制于體溫單上，及時(shí)通知醫(yī)師。 （2）降溫，高熱患者體溫一般在）降溫，高熱患者體溫一般在39以上，應(yīng)予物理降溫或藥物降溫。以上，應(yīng)予物理降溫或藥物降溫。 物理降溫主要有溫水擦浴、冰袋、冰帽、物理降溫主要有溫水擦浴、冰袋、冰帽、 冰毯等，冰毯等， 應(yīng)根據(jù)應(yīng)根據(jù) 病情病情 加以選擇。藥物降溫主要指應(yīng)用退熱藥，以抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減加以選擇。藥物降溫主要指應(yīng)用退熱藥，以抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，減 少產(chǎn)熱，加速散熱。少產(chǎn)熱，加速散熱。30min后必須再次測(cè)量體溫，將結(jié)果記錄于體后必須再次測(cè)量體溫，將結(jié)果記錄于體 溫單上。溫單上。 （3）保持清潔和

9、舒適，）保持清潔和舒適， 高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)及時(shí)高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)及時(shí) 擦干汗液，更換衣被，加強(qiáng)擦干汗液，更換衣被，加強(qiáng)口腔口腔護(hù)理。護(hù)理。 （4）遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎藥物。）遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎藥物。 （5 ）氣管切開處護(hù)理注意無菌。）氣管切開處護(hù)理注意無菌。 （6 ） 防止與其他病人之間交叉感染。防止與其他病人之間交叉感染。腦出血病人的護(hù)理查房乙型肝炎的傳播途徑 主要有三種： （1）母嬰圍產(chǎn)期傳播：主要系分娩時(shí)接觸母血及產(chǎn)后密 切接觸引起 （2）醫(yī)源性傳播：通過輸血、血漿、血制品或使用傳染 病毒的注射器針頭、針灸用針、采血用具而傳播。 （3）密切接觸傳播：通過性接觸

10、傳播或通過破損的皮膚 粘膜造成密切接觸性傳播。 氣體交換受損：與肺部痰液較多有關(guān)氣體交換受損：與肺部痰液較多有關(guān)措施：（措施：（1）及時(shí)清除患者氣管與口鼻腔的分泌物）及時(shí)清除患者氣管與口鼻腔的分泌物 （2）遵醫(yī)囑給患者選擇合適的吸氧方式和流量）遵醫(yī)囑給患者選擇合適的吸氧方式和流量 （3）遵醫(yī)囑給予氣道濕化、氣道霧化，以稀釋痰液，）遵醫(yī)囑給予氣道濕化、氣道霧化，以稀釋痰液， 并減并減 少痰少痰 液的分泌液的分泌 （4）及時(shí)翻身、叩背，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用排痰機(jī)）及時(shí)翻身、叩背，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用排痰機(jī) （5）密切觀察患者的血氧飽和度變化）密切觀察患者的血氧飽和度變化 （6）保持室內(nèi)環(huán)境清潔，溫濕度適宜

11、，每日開窗通風(fēng)）保持室內(nèi)環(huán)境清潔，溫濕度適宜，每日開窗通風(fēng)2次，并次，并 每日空氣消毒機(jī)消毒，減少家屬探視每日空氣消毒機(jī)消毒，減少家屬探視腦出血病人的護(hù)理查房LOGO營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低蛋白血癥）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低蛋白血癥）:與機(jī)體嚴(yán)重感染與機(jī)體嚴(yán)重感染蛋白丟失，攝入不足，肝功能異常有關(guān)蛋白丟失，攝入不足，肝功能異常有關(guān)n 措施措施：n 1.通過鼻飼攝入高蛋白食物，并向家屬講解營(yíng)養(yǎng)全面的重要性通過鼻飼攝入高蛋白食物，并向家屬講解營(yíng)養(yǎng)全面的重要性n 2.遵醫(yī)囑通過靜脈輸入人血白蛋白等藥物遵醫(yī)囑通過靜脈輸入人血白蛋白等藥物n 3.及時(shí)查看化驗(yàn)結(jié)果監(jiān)測(cè)病人的肝腎功、電解質(zhì)等情況及時(shí)查看化驗(yàn)結(jié)果監(jiān)測(cè)病人的肝腎功、電

12、解質(zhì)等情況 4.遵醫(yī)囑應(yīng)用治療肝臟的藥物遵醫(yī)囑應(yīng)用治療肝臟的藥物腦出血病人的護(hù)理查房LOGOn 人血白蛋白的使用注意事項(xiàng)：n 滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過2ml為宜，但在開始15分鐘內(nèi)，應(yīng)特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度。n 用量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮，一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘?，可直接注射本?10g，隔46小時(shí)重復(fù)注射1次。腦出血病人的護(hù)理查房LOGOPage 16腹脹：與肝硬化、腹水，便秘，消化吸化腹脹：與肝硬化、腹水，便秘，消化吸化功能障礙有關(guān)功能障礙有關(guān)措施：1、給予腹部按摩、遵醫(yī)囑用厚樸促進(jìn)腸蠕動(dòng)、緩瀉劑幫助排便 2、腹脹嚴(yán)重遵醫(yī)囑給予胃腸減壓 3、床頭抬高，減輕腹脹的痛苦

13、4、注意給病人少食多餐，多食用蔬菜、高纖維食品，限制食用易 產(chǎn)氣食品如豆類等。 5、腹水嚴(yán)重的病人應(yīng)食用高蛋白、高熱量、高維生素、低鈉飲食。 一般腹水病人不需限制飲水量，而當(dāng)血鈉在130mmol/L時(shí)，應(yīng) 限制飲水量1500ml/d. 腦出血病人的護(hù)理查房LOGOn 知識(shí)缺乏：n 措施：1、安慰、鼓勵(lì)家屬，消除其恐懼心理。n 2、針對(duì)患者的病情，向家屬做有關(guān)知識(shí)的宣教。腦出血病人的護(hù)理查房潛在的護(hù)理診斷及護(hù)理措施潛在的護(hù)理診斷及護(hù)理措施泌尿系感染：與長(zhǎng)期留置尿管，攝入水不足有關(guān)泌尿系感染：與長(zhǎng)期留置尿管，攝入水不足有關(guān)措施：措施：1.保持引流管通暢，并防止逆流保持引流管通暢，并防止逆流 2.及

14、時(shí)更換尿管和引流袋及時(shí)更換尿管和引流袋 3.每日做會(huì)陰護(hù)理兩次，保持病人的會(huì)陰部清潔每日做會(huì)陰護(hù)理兩次，保持病人的會(huì)陰部清潔 4.給病人多飲水，保證病人足夠的尿量給病人多飲水，保證病人足夠的尿量 5.及時(shí)做尿液監(jiān)測(cè)，并觀察病人的尿量和尿色及時(shí)做尿液監(jiān)測(cè)，并觀察病人的尿量和尿色腦出血病人的護(hù)理查房壓瘡：與長(zhǎng)期臥床不能自行翻身，長(zhǎng)期攝入不足引起消壓瘡：與長(zhǎng)期臥床不能自行翻身，長(zhǎng)期攝入不足引起消瘦，低蛋白血癥引起水腫有關(guān)瘦，低蛋白血癥引起水腫有關(guān)。 措施：措施：1.給病人使用氣墊床，給病人使用氣墊床，1-2小時(shí)翻身、叩背一次，小時(shí)翻身、叩背一次， 必要時(shí)必要時(shí) 1小時(shí)翻身一小時(shí)翻身一 次。次。 2.保持床單清潔、干燥。保持床單清潔、干燥。 3.保證病人足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，及時(shí)糾正低蛋白血癥保證病人足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入，及時(shí)糾正低蛋白血癥 等。等。腦出血病人的護(hù)理查房LOGO下肢深靜脈血栓： 與長(zhǎng)期臥床肢體處 于被動(dòng)體位有關(guān)。n 措施：措施：1.加強(qiáng)肢體的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)加強(qiáng)肢體的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)n 2.遵醫(yī)囑應(yīng)用疏通血管的藥物或使用空氣壓力波遵醫(yī)囑應(yīng)用疏通血管的藥物或使用空氣壓力波n 3.多飲水，加強(qiáng)宣教。多飲水，加強(qiáng)宣教。n 4.加強(qiáng)觀察。加強(qiáng)觀察。腦出血病人的護(hù)理查房LOGO效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：n通過我們的精心護(hù)理，針對(duì)這位病人我們提出的現(xiàn)存的護(hù)通過我們的精心護(hù)理，針對(duì)這位病人我們提