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受試者編號(hào)： 藥物隨機(jī)號(hào)： 膠囊臨床試驗(yàn)（ 肝腎陰虛證 ） 的隨機(jī)、雙盲、多中心臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表（ Case Report Form ）受試者姓名縮寫： 試 驗(yàn) 結(jié) 束： 完成 退出試驗(yàn)完成情況總結(jié)下列兩項(xiàng)中，僅選一項(xiàng) 受試者完成本項(xiàng)研究 （完成日期： 201年月日） 受試者從本研究中退出（退出日期： 201年月日）如果受試者退出試驗(yàn)，請(qǐng)?jiān)谌缦峦顺鲈蛑羞x擇一項(xiàng)主要原因：退出試驗(yàn)的原因（選擇一個(gè)） ：不良事件（請(qǐng)記錄于不良事件頁(yè)）不符合入選 / 排除標(biāo)準(zhǔn)請(qǐng)注明： 臨床試驗(yàn)批件號(hào)受試者姓名縮寫受試者編號(hào)試驗(yàn)完成情況總結(jié)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室異常（請(qǐng)記錄于不良事件頁(yè)）違背方案請(qǐng)注明： 撤回知情同意其它請(qǐng)注明：研究醫(yī)師（簽名）：復(fù) 核 人（簽名）：日期: 201年 月日日期: 201年 月日臨床試驗(yàn)批件號(hào)受試者姓名縮寫受試者編號(hào)病例報(bào)告表審核聲明病例報(bào)告表（ CRF）審核聲明主要研究者審核 CRF聲明 我證實(shí)由我簽名的這位受試者的病例報(bào)告表的各頁(yè)已由我檢查， 并確認(rèn)所 有信息是真實(shí)、準(zhǔn)確的并符合研究方案的要求。試驗(yàn)中心主要研究者簽名 :日期: 201 年 月 日臨床試驗(yàn)監(jiān)查員審核 CRF聲明經(jīng)本臨床試驗(yàn)中心監(jiān)查員審核， 本病例報(bào)告表的各頁(yè)已由我檢查， 并確認(rèn) 所有信息是真實(shí)、準(zhǔn)確的并符合研究方案

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