支氣管哮喘診治進(jìn)展

1、支氣管哮喘的診治進(jìn)展福建省立醫(yī)院內(nèi)科 林明前言哮喘是當(dāng)今世界上最常見(jiàn)的確慢性病之一，全球每年有10萬(wàn)人死于哮喘。哮喘發(fā)病率平均4%左右。2002年我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查表明2年內(nèi)發(fā)病率為0、53%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)5%，全國(guó)至少有2千萬(wàn)左右患者，全球有1億5千萬(wàn)左右的患者。前言1994年：NHLBI和WHO，17個(gè)國(guó)家，30多位專家-GINA（Global Initiative for Astham)1997年：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸系統(tǒng)學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組-支氣管哮喘防治指南1998年：全國(guó)兒童哮喘協(xié)作組-兒童哮喘診斷治療指南2002年：重新修訂前言全球哮喘管理和預(yù)防的策略：有關(guān)哮喘的科學(xué)信息和建議哮管理和預(yù)防的指南

2、袖珍本：針對(duì)基層衛(wèi)生專業(yè)人員，是有關(guān)哮喘治療知識(shí)的概括兒童哮管理和預(yù)防的指南袖珍本：針對(duì)兒科醫(yī)護(hù)人員前言哮喘的管理和預(yù)防：是給公共衛(wèi)生官員和衛(wèi)生工作者的實(shí)用指南關(guān)于哮喘，你和你的家庭能做什么：是給病人及其家庭的有關(guān)哮喘知識(shí)的手冊(cè)網(wǎng)址：http./.哮喘控制成功的目標(biāo)最少或沒(méi)有癥狀，包括夜間癥狀最少的哮喘發(fā)作沒(méi)有因急診去看病或去醫(yī)院最低限度地需要緩解藥物體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)不受限肺功能接近正常最少或沒(méi)有藥物副作用支氣管哮喘的定義是由嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。支氣管哮喘的病因不清楚 遺傳因素 環(huán)境因素發(fā)病機(jī)制不完全清楚 變態(tài)反應(yīng) 氣道炎癥 氣道高反應(yīng) 神經(jīng)因素臨床表

3、現(xiàn)1、癥狀：發(fā)作性呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽2、體征：過(guò)度通氣、哮鳴音、呼氣延長(zhǎng)。HR增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺等可在嚴(yán)重哮喘中出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查4、動(dòng)脈血?dú)鈾z查5、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)診斷1、癥狀2、體征3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4、癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性BHR陽(yáng)性BD陽(yáng)性PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率大于等于20%5、除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽鑒別診斷1、心源性哮喘2、喘息性慢性支氣管炎3、支氣管肺癌4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)分期、分級(jí)非急性發(fā)作期哮喘病情的評(píng)估級(jí)間歇發(fā)作間歇出現(xiàn)癥狀，每周1次短期發(fā)作(

4、數(shù)小時(shí)數(shù)天)，夜間哮喘癥狀每月2次，發(fā)作期間無(wú)癥狀，肺功能正常，PEF或FEV180預(yù)計(jì)值，PEF變異率20級(jí)輕 度癥狀每周1次，但每月2次，PEF或FEV180預(yù)計(jì)值，PEF變異率2030級(jí)中 度每日有癥狀，發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀每周1次，PEF或FEV160，30級(jí)嚴(yán) 重癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體力活動(dòng)受限， FEV130哮喘急性發(fā)作的分度輕度步行、上樓時(shí)氣短；可平臥；講話連續(xù)成句；可有焦慮；無(wú)出汗；呼吸頻率輕度增加；常無(wú)輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征；吸氣末散在哮鳴音；P 70%；吸空氣時(shí)PaO2正常，PaCO295%哮喘急性發(fā)作的分度中度稍事活動(dòng)即氣短；喜坐位；

5、講話常有中斷；時(shí)有焦慮或煩躁；有出汗；呼吸頻率增加；可有輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征；雙肺彌漫響亮的哮鳴音；P100-120次/分；可有奇脈；使用2受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值50-70%；吸空氣時(shí)PaO260-80mmHg，PaCO245mmHg，SaO290-95%哮喘急性發(fā)作的分度重度休息時(shí)即有氣短；端坐呼吸；說(shuō)話呈單句；常有焦慮或煩躁；大汗淋漓；呼吸頻率30次/分；常有輔助呼吸肌活動(dòng)或三凹征；P120次/分；常有奇脈；使用2受體激動(dòng)劑后PEF占正常預(yù)計(jì)值或本人平素最高值50%或100mL/min或作用時(shí)間2小時(shí)；吸空氣時(shí)PaO245mmHg，SaO290%，PH降低哮喘急性

6、發(fā)作的分度危重不能說(shuō)話；嗜睡意識(shí)模糊；胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；哮鳴音減弱或無(wú)；P120次/分或脈率變慢或不規(guī)則哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的確定間歇發(fā)作輕度按需吸入2激動(dòng)劑，或口服2激動(dòng)劑，口服小劑量控釋茶堿，可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(600g/d)并發(fā)癥氣胸縱隔氣腫肺不張肺氣腫支擴(kuò)間質(zhì)性肺炎肺纖維化肺心病緩解期治療1、找出誘發(fā)因素，并避免誘因2、監(jiān)測(cè)病情變化，PEF、哮喘日記3、吸入維持量激素4、脫敏治療非緩解期治療（一）緩解發(fā)作（1）輕度 通過(guò)MDI或干粉劑吸入2受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布他林。效果不佳時(shí)加用口服2受體激動(dòng)劑控釋片或小劑量茶堿控釋片，夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體

7、激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥。非緩解期治療（一）緩解發(fā)作（2）中度 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。加用氨茶堿緩慢靜脈滴注，加用抗膽堿藥物吸入或口服激素。非緩解期治療（一）緩解發(fā)作（3）重度至危重度 霧化吸入2受體激動(dòng)劑，靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。霧化吸入抗膽堿藥。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，氧療，機(jī)械通氣。非緩解期治療（二）預(yù)防發(fā)作見(jiàn)前（長(zhǎng)期治療方案）難治性哮喘臨床上有大約5-10%的哮喘者，對(duì)常規(guī)治療（包括最大推薦劑量的吸入型皮質(zhì)激素）后癥狀仍難以控制。這些病例稱之為難治性哮喘（Difficult-to-control-asthma)。難治性哮喘（一）急性重癥

8、哮喘，又稱哮喘持續(xù)狀態(tài)（二）脆性哮喘（三）慢性難治性哮喘（四）致死性哮喘急性重癥哮喘 1急性重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)），其特征： (1) 常見(jiàn)誘因：未及時(shí)給抗炎藥物，對(duì)阿匹斯林過(guò)敏，職業(yè)性因素，心理社會(huì)因素； (2) 常伴高碳酸血癥或需機(jī)械通氣； (3) 即使接受充分治療，仍可再次嚴(yán)重發(fā)作； (4) 需多療程全身激素治療。脆性哮喘分I型和II型，其特征： (1) 可無(wú)明顯觸發(fā)因素，在數(shù)分鐘（I型），至數(shù)小時(shí)（II型）內(nèi)發(fā)作； (2) 長(zhǎng)期口服或吸入激素治療不能防止其急性發(fā)作； (3) 間歇期肺功能可能正常； (4) PEF變異率大（夜間、凌晨）； (5) 危險(xiǎn)因素：包括特應(yīng)性、突發(fā)的食物不耐受，

9、心理社會(huì)因素等。 慢性難治性哮喘 存在持續(xù)性，“固定性”氣道阻塞，特征： (1) 肺功能進(jìn)行性下降； (2) 口服糖皮質(zhì)深素?zé)o效：部分抵抗或依賴；致死性哮喘 (1) 發(fā)作過(guò)需氣管插管的呼衰； (2) 伴有呼酸； (3) 在長(zhǎng)期口服激素下仍有2次因哮喘發(fā)作而住院； (4) 有過(guò)2次哮喘并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。 (5) 危險(xiǎn)因素：血EOS，PEF波動(dòng)率，大量吸煙、高頻，低FEV1。難治性哮喘的原因和處理 （一）、排除非支氣管哮喘引起的“難治性哮喘”癥狀 1心源性哮喘； 2COPD合并張力性氣胸； 3氣道或縱隔腫瘤； 4變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌??； 5肉芽腫性肺部疾病。 (1) 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；(2) 過(guò)

10、敏性肉芽腫； (3) 變應(yīng)性由芽腫性血管炎；(4) 支氣管向心性肉芽腫病。 6復(fù)發(fā)性多軟骨炎；難治性哮喘的原因和處理（二）、胃食道反引起的哮喘 病因：刺激走神經(jīng)亢奮； 處理：制酸劑，胃動(dòng)力劑；難治性哮喘的原因和處理（三）、過(guò)敏原或其他致喘因子持續(xù)存在：過(guò)敏源 IgE介導(dǎo)速發(fā)型哮喘反應(yīng)（塵螨、霉菌、花粉等） 炎癥細(xì)胞遲發(fā)型哮喘反應(yīng)難治性哮喘的原因和處理（四）、副鼻竇炎引起的哮喘： 機(jī)制：(1) 神經(jīng)放大作用；(2) 分泌物下流炎癥阻塞 (3)纖毛清除功能損害，上皮細(xì)胞下的M膽堿能神經(jīng)受體暴露。 處理：(1) 及時(shí)診斷；(2) 治療：穿刺、手術(shù)、滴鼻劑難治性哮喘的原因和處理（五）、潛在的肺部感染：

11、 病因：衣原體、支原體 治療：大環(huán)內(nèi)酯類難治性哮喘的原因和處理 （六）、對(duì)平喘藥的“耐藥” 機(jī)制：2腎上腺素受體內(nèi)陷，數(shù)量減少，向下調(diào)節(jié)增加劑量閉鎖肺 處理：1、正確、合理應(yīng)用平喘藥； 2、避免長(zhǎng)期原一大劑量用藥； 3、若規(guī)則用藥情況下出現(xiàn)病情惡化，不可立即停藥。難治性哮喘的原因和處理（七）、抗2受體自身抗體的存在： 病因、機(jī)制：自身免疫性受體病 處理：1、檢測(cè)2AR自身抗體 2、大劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑； 3、TDD（胸導(dǎo)管引流術(shù)）難治性哮喘的原因和處理 （八）、依從性差的哮喘 處理：教育 （九）、特應(yīng)性哮喘 （十）、尚未接受正規(guī)哮喘治療的患者難治性哮喘診斷的流程圖 1首先明確是否確實(shí)有

12、支氣管哮喘； 2該患者的嚴(yán)重程度是否能解釋其所有臨床表現(xiàn)； 3是否正確應(yīng)用平喘藥； 4依從性如何； 5是否存在GER（胃食道返流）； 6是否正規(guī)應(yīng)用過(guò)氣道抗炎劑；難治性哮喘診斷的流程圖 7是否患有副鼻竇炎； 8是否對(duì)某些藥物或食物過(guò)敏； 9是否濫用平喘氣霧劑； 10癥狀惡化是否與環(huán)境有關(guān)； 11是否有ABPA（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病）。 12是否有必要予細(xì)胞毒藥物。哮喘的危險(xiǎn)因素易罹患因素致病因素觸發(fā)因素GINA方案1、一個(gè)理論-氣道炎癥學(xué)說(shuō) 肥大細(xì)胞-起始動(dòng)作用 淋巴細(xì)胞-起調(diào)節(jié)作用 嗜酸細(xì)胞-起關(guān)鍵作用GINA方案2、兩類治療哮喘的藥物： 緩解藥物-解痙平喘 控制藥物-抗炎治喘GINA方案3、三支“槍”： 2-受體激動(dòng)劑氣霧劑 吸入型皮質(zhì)激素氣霧劑 抗膽堿藥氣霧劑GINA方案4、四級(jí)分法： 間歇發(fā)作 輕度持續(xù) 中度持續(xù) 重度持續(xù)GINA方案5、五種主要藥物： 2-受體激動(dòng)劑 糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 茶堿類藥物 白三烯受體拮抗劑和阻滯劑 抗組胺藥物 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 炎癥介質(zhì)拮抗劑和細(xì)胞因子拮抗劑 GINA方案6、六部分綜合防治措施： 教育 通過(guò)測(cè)定肺功能等客觀指標(biāo)判斷病情 控制環(huán)境，避免接觸致病源 為哮喘者制定一份慢性哮喘的治療方案 為哮喘者制定一份急性發(fā)作時(shí)的治療方案 隨防GIAN方案7、其他治療： 骨髓嗜酸細(xì)胞祖細(xì)胞抑制劑 抗原特異性免疫治