器質(zhì)性室性心動(dòng)過速射頻消融丁燕生PPT課件

1、器質(zhì)性室速 器質(zhì)性室速占所有室速的80%90%左右。 常見發(fā)生器質(zhì)性室速的疾病包括： 冠心病陳舊性心肌梗死 致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不良 擴(kuò)張性心肌病 先心病手術(shù)新室修補(bǔ)術(shù)后 器質(zhì)性室速發(fā)生的主要電生理機(jī)制是圍繞心肌疤痕組織的折返，約占90%左右，束支折返或局灶性機(jī)制約占10%左右。第1頁(yè)/共34頁(yè)室性心律失常+心衰 猝死第2頁(yè)/共34頁(yè)心功能分級(jí)與猝死1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007. 12%24%64%CHF其他其他猝死猝死(N = 103)NYHA II26%15%59%CHF其他其他猝死猝死(N = 103)NYH

2、A III56%11%33%CHF其他其他猝死猝死(N = 27)NYHA IVMERIT-HF研究死亡模式分析發(fā)現(xiàn)研究死亡模式分析發(fā)現(xiàn):NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰惡化的患者猝死比例高于心衰惡化第3頁(yè)/共34頁(yè)器質(zhì)性心臟病室速機(jī)制特點(diǎn) 疤痕依賴性J起源于異常低電位區(qū)J在疤痕區(qū)起搏標(biāo)測(cè)長(zhǎng)S-QRSJ可以誘發(fā)和拖帶 束支折返性J典型LBBB或RBBB形態(tài)JH-H領(lǐng)先于V-V 局灶起源J不能拖帶J局部消融時(shí)可發(fā)作VT或VT頻率加速第4頁(yè)/共34頁(yè)器質(zhì)性心臟病VT電生理特點(diǎn) 誘發(fā)出的VT血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 誘發(fā)出的VT不持續(xù) 多形性VT 臨床VT與電生理誘發(fā)VT 不能誘發(fā)臨床VT 高死

3、亡率第5頁(yè)/共34頁(yè)傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法 激動(dòng)順序標(biāo)測(cè) 精確簡(jiǎn)便成功率高，不適用于VT時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及誘發(fā)VT困難者 起搏標(biāo)測(cè) 精確度稍差，適于不宜采用激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)方法者 竇性心律下浦肯野電位標(biāo)測(cè) 較起搏標(biāo)測(cè)簡(jiǎn)便、直觀，與激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)法結(jié)合使用 拖帶標(biāo)測(cè) 適用于折返性室速，判斷折返環(huán)的出口 第6頁(yè)/共34頁(yè)室速基本標(biāo)測(cè)方法局灶起源VT 激動(dòng)順序標(biāo)測(cè) 起搏標(biāo)測(cè)折返性VT 激動(dòng)順序標(biāo)測(cè) 拖帶標(biāo)測(cè)第7頁(yè)/共34頁(yè)致心律失常性右室心肌病Epsilon電位低電壓晚電位第8頁(yè)/共34頁(yè)瘢痕相關(guān)VT發(fā)生機(jī)制和必要因素機(jī)制主要由折返活動(dòng)引起形成折返活動(dòng)的必要因素1.存在阻滯區(qū)：可以是功能性的，也可以是解剖性的，以

4、功能性阻滯區(qū)多見；功能性阻滯區(qū)多數(shù)在早搏刺激和心動(dòng)過速時(shí)發(fā)生；功能性阻滯區(qū)的部位常發(fā)生變化2.阻滯區(qū)的緩慢傳導(dǎo)3.阻滯區(qū)的單向阻滯第9頁(yè)/共34頁(yè)經(jīng)導(dǎo)管消融治療器質(zhì)性室速經(jīng)導(dǎo)管標(biāo)測(cè)和消融器質(zhì)性室速的傳統(tǒng)方法包括：激動(dòng)標(biāo)測(cè)、起搏標(biāo)測(cè)、拖帶標(biāo)測(cè)并測(cè)量起搏后間期、標(biāo)測(cè)孤立的舒張期電位等，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速消融有較高的成功率。 第10頁(yè)/共34頁(yè)三維指導(dǎo)下室速的導(dǎo)管消融方法 Carto指導(dǎo)下：1：竇性心律下尋找孤立晚電位和疤痕區(qū)起搏標(biāo)測(cè)指導(dǎo)消融 2：竇性心律下基質(zhì)標(biāo)測(cè)后尋找緩慢傳導(dǎo)通道進(jìn)行消融 EnSite NavX指導(dǎo)下 致心律失常通道的標(biāo)測(cè)及消融 EnSite Array指導(dǎo)下 非接觸標(biāo)測(cè)識(shí)別心

5、室激動(dòng)電壓圖及室速激動(dòng)出口指導(dǎo)第11頁(yè)/共34頁(yè)致心律失常性通道的標(biāo)測(cè)關(guān)鍵邊界區(qū)的標(biāo)測(cè)第12頁(yè)/共34頁(yè)Carto 指導(dǎo)下電壓標(biāo)測(cè)圖指導(dǎo)下電壓標(biāo)測(cè)圖J Am Coll Cardiol 2006;47:20139第13頁(yè)/共34頁(yè)致心律失常性通道的解剖學(xué)基礎(chǔ)第14頁(yè)/共34頁(yè)器質(zhì)性心臟病VT機(jī)制與標(biāo)測(cè)第15頁(yè)/共34頁(yè)器質(zhì)性心臟病室速消融策略第16頁(yè)/共34頁(yè)疤痕依賴性VT竇性心律下識(shí)別疤痕區(qū)雙極電位1.5mV竇性心律下識(shí)別折返環(huán)出口起搏標(biāo)測(cè)誘發(fā)VT穩(wěn)定的VT VT不穩(wěn)定 拖帶標(biāo)測(cè)識(shí)別峽部 起搏標(biāo)測(cè)第17頁(yè)/共34頁(yè)竇性心律下電壓標(biāo)測(cè)第18頁(yè)/共34頁(yè)拖帶標(biāo)測(cè)第19頁(yè)/共34頁(yè)隱匿拖帶PPI=V

6、TCLABLDP第20頁(yè)/共34頁(yè)心梗后室早：基質(zhì)標(biāo)測(cè)+激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)第21頁(yè)/共34頁(yè)舒張期延遲碎裂電位第22頁(yè)/共34頁(yè)器質(zhì)性室性心動(dòng)過速病例 男性，69歲 缺血性心臟病，EF30% 因藥物難治性VT植入ICD，ATP治療110次，電擊治療5次 CARTO標(biāo)測(cè)下行VT消融，未能消除VT，但使VT形態(tài)發(fā)生改變 術(shù)后第11-15周因VT發(fā)作ICD給予ATP治療10次，患者第7個(gè)月死于急性胰腺炎第23頁(yè)/共34頁(yè)消融過程中出現(xiàn)的7種形態(tài)VT，括號(hào)內(nèi)標(biāo)注為VT的周長(zhǎng)第24頁(yè)/共34頁(yè)心臟實(shí)體解剖和電解剖示意圖心臟實(shí)體解剖和電解剖示意圖A：沿室間隔將左室剖開，黃線包繞的區(qū)域?yàn)轳：蹍^(qū)，桔黃色箭頭所指區(qū)域

7、為消融區(qū)B：對(duì)瘢痕區(qū)和消融區(qū)進(jìn)行測(cè)量C：CARTO指導(dǎo)下的電壓標(biāo)測(cè)和消融第25頁(yè)/共34頁(yè)實(shí)體解剖實(shí)體解剖測(cè)量值測(cè)量值電解剖標(biāo)電解剖標(biāo)測(cè)測(cè)量值測(cè)測(cè)量值瘢痕區(qū)面積瘢痕區(qū)面積 （cm2） 58.4 63.3 消融區(qū)長(zhǎng)徑消融區(qū)長(zhǎng)徑（cm）11.012.5消融區(qū)橫徑消融區(qū)橫徑（cm）2.12.8第26頁(yè)/共34頁(yè)病例介紹 代XX，男，53歲，河北人，農(nóng)民 陣發(fā)心悸4年 每年發(fā)作1-2次，每次持續(xù)2-4小時(shí)，伴胸悶大汗意識(shí)模糊，有暈厥史 發(fā)作時(shí)心電記錄：VT，HR272bpm 家族史：一弟30歲猝死第27頁(yè)/共34頁(yè)Epsilon電位與心室內(nèi)電位第28頁(yè)/共34頁(yè)病例-室速P電位第29頁(yè)/共34頁(yè)射頻消融術(shù)中室速第30頁(yè)/共34頁(yè)持續(xù)室速消融