支氣管哮喘優(yōu)秀課件

1、定義定義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查診斷診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性重癥哮喘急性重癥哮喘臨床非典型表現(xiàn)的哮喘臨床非典型表現(xiàn)的哮喘鑒別診斷鑒別診斷并發(fā)癥并發(fā)癥治療治療 支氣管哮喘(簡稱哮喘)是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢(shì)。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對(duì)提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。 哮喘防治的全球戰(zhàn)略GINA 對(duì)哮喘的定義是：由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞(如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分(ceular elem

2、ents)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。 發(fā)病情況發(fā)病情況：全球約有：全球約有1.6億病人。億病人。 發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家。發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家。 我國患病率：我國患病率：1%4%。 兒童發(fā)病率高于成人（兒童發(fā)病率高于成人（3%5%） 城市高于農(nóng)村。城市高于農(nóng)村。 約約40%有家族史。有家族史。 本病的病因較復(fù)雜，大多在遺傳基礎(chǔ)上受到體內(nèi)外某些因素的激發(fā)。 一、遺傳因素：一、遺傳因素：多基因遺傳 二、環(huán)境因素：二、環(huán)境

3、因素：激發(fā)因素 哮喘的發(fā)病及反復(fù)發(fā)作有許多復(fù)雜的綜合因素 1、吸入物 特異性及非特異性吸入物 2、呼吸道感染 由病毒或細(xì)菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。 3、哮喘與藥物 所謂的阿司匹林三聯(lián)征大都是反復(fù)發(fā)作的內(nèi)源性哮喘，伴有鼻息肉和對(duì)阿司匹林耐受低下的成年患者。 可能機(jī)理是影響環(huán)氧化酶而干擾了花生四烯酸的代謝，使白三烯增加而引起支氣管的強(qiáng)烈收縮；前列腺素E2 I2/前列腺素F2失衡。4、哮喘與氣候5、哮喘與飲食物（魚蝦蟹、蛋、牛奶）6、精神因素7、內(nèi)分泌與哮喘（妊娠）8、運(yùn)動(dòng)性哮喘一、免疫學(xué)機(jī)制一、免疫學(xué)機(jī)制 1、IgE介導(dǎo)、T淋巴細(xì)胞調(diào)控機(jī)制 2、非IgE介導(dǎo)、T淋巴細(xì)胞調(diào)控的機(jī)制二、氣道的神

4、經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制二、氣道的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制三、哮喘發(fā)病時(shí)氣道高反應(yīng)性的機(jī)制三、哮喘發(fā)病時(shí)氣道高反應(yīng)性的機(jī)制致敏TH2、再次一肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞上上M受體受體GTPcGMP（+）ATPcAMP/cGMPADP（+）支氣管平滑肌收縮支氣管平滑肌收縮 受體受體cAMP介質(zhì)釋放介質(zhì)釋放氣管收縮氣管收縮（NANC） 神經(jīng)肽類神經(jīng)肽類神經(jīng)激肽神經(jīng)激肽A、BP物質(zhì)物質(zhì)氣道炎癥氣道平滑肌收縮基底膜纖維增殖末梢神經(jīng)裸露受刺激內(nèi)皮素（氣道基底細(xì)胞）哮喘臨床癥狀哮喘臨床癥狀 的最主要病理的最主要病理基礎(chǔ)基礎(chǔ)平滑肌收縮粘膜水腫粘液栓形成氣道重建 （塑）肺實(shí)質(zhì)彈性支持消失可逆不完全可逆不完全可逆不可逆不可逆早期（輕度）中度晚期（重

5、度） 基本病理改變?yōu)闅獾姥装Y和重構(gòu)一 慢性剝脫性嗜酸性細(xì)支氣管炎二 氣道重構(gòu) 細(xì)胞外基質(zhì) 最重要的組織學(xué)改變，特別是基底膜增厚和透明樣變。 平滑肌 在大氣道表現(xiàn)為增生，在小氣道表現(xiàn)為肥厚 血管容量 上皮下及外膜血管增生，血管容量增加。 氣道炎癥和重構(gòu)與AHR密切相關(guān) 1 氣道壁的厚度與氣道開始收縮的閾值呈反比關(guān)系。 2 平滑肌的增生使支氣管對(duì)刺激的收縮反應(yīng)更強(qiáng)烈。 3 血管容量增加可使氣道阻力增高。病理病理1.典型的哮喘，發(fā)作前多有先兆癥狀，如胸悶、呼吸不暢、干咳、胸部緊迫感或連聲噴嚏等，若不及時(shí)處理，可出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜間和/或凌晨發(fā)生。

6、嚴(yán)重者有大汗淋漓及頻死感。3.一般可自行緩解或用平喘藥物緩解，但遲緩處理或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致哮喘的持續(xù)狀態(tài)。 4.用支氣管舒張藥或自行緩解。用支氣管舒張藥或自行緩解。 無明顯誘因咳嗽兩個(gè)月以上，常于夜間及凌晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反應(yīng)性測(cè)定存在高反應(yīng)性，抗生素或鎮(zhèn)咳祛痰藥物無效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效，排除其他引起咳嗽的疾病。1.哮喘緩解期或非典型的哮喘，可無明顯體征。2.典型哮喘發(fā)作時(shí)，患者胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸幅度?。缓魵馄陔p肺散在性或滿布哮鳴音。3.合并感染時(shí)，可聞及濕性啰音。4.重度哮喘可有紫紺、脫水、血壓下降、心率增快、奇脈等表現(xiàn)5.長期反復(fù)發(fā)作者可合并肺氣腫，肺

7、部叩診為過清音 發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞可增高，一般為0.5-0.8109/L。如并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高。 可見較多嗜酸細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染時(shí)，痰涂片鏡檢、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。 絕大部分外源性哮喘和部分內(nèi)源性哮喘者均可增高。 目前常用方法是用可疑的過敏原作皮內(nèi)試驗(yàn)，可幫助確定過敏原。 早期的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）無改變。 中、重度患者可有低氧血癥，PaCO2正?；蚱?嚴(yán)重氣道阻塞或?yàn)l臨呼吸衰竭時(shí)，PaCO2升高。 哮喘緩解期（試驗(yàn)前FEV1占預(yù)計(jì)值70%）患者，可以組織胺或乙酰甲膽堿從小劑量遞增吸入，測(cè)得PC20（FEV1下降20%所

8、需激發(fā)濃度），當(dāng)PC208mg/ml，則表示氣道反應(yīng)性增高。 若患者的基礎(chǔ)FEV160%正常預(yù)計(jì)值，可吸入200-400ug2受體激動(dòng)劑（舒喘靈或叔丁喘靈）后10-20分鐘測(cè)定FEV1，若FEV1增加15%，且FEV1 增加絕對(duì)值 200ml，則為陽性。 采用微型峰流速儀監(jiān)測(cè) 計(jì)算方法為： PEF最高PEF最低 24小時(shí)PEF變異率 = 100% （PEF最高+PEF最低） 若變異率 20% 則為陽性 在哮喘發(fā)作時(shí) - 用力肺活量（FVC） - 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1） - FEV1/FVC%、 - 最大呼氣中期流量（MMFR) - PEF 各指標(biāo)在緩解期可有所恢復(fù)降低緩解期胸部X線檢查

9、一般無異常；發(fā)作期表現(xiàn)為肺充氣過度；有慢性感染者肺紋理增多。 1 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸 變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。 2 發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣 相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和 咳嗽。5、對(duì)癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征） 應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性： (1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性。 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，F(xiàn)EVl增加12，且FEVl增加絕對(duì)值200 ml；。 呼氣流量峰值(PEF)日內(nèi)(或2周)變異率 20。符合14條或4

10、、5條者，可以診斷為哮喘。 急性發(fā)作期慢性持續(xù)期 每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。臨床緩解期 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。 指哮喘持續(xù)發(fā)作，出現(xiàn)急性呼吸困難，用一般支氣管舒張劑無效，引起嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致血壓下降，意識(shí)障礙甚至昏迷、死亡。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上者稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。美國胸科協(xié)會(huì)、倫敦皇家內(nèi)科學(xué)院等將成人急性重癥哮喘的嚴(yán)重程度分為重癥哮喘和致命性哮喘。 1、重癥哮喘重癥哮喘標(biāo)志： 因呼吸困難致語言中斷； 呼吸 25次/分；（30次/分） 心率 100次/分；（120次/分） PEF低于預(yù)計(jì)

11、值或患者最佳狀態(tài)的50%。2、致命性哮喘致死性哮喘標(biāo)志： 呼吸微弱，面部青紫； 哮鳴音明顯減弱或消失； 心動(dòng)過緩或血壓下降； 意識(shí)混亂或昏迷； PEF低于最佳值的33%； 當(dāng)PaCO2正?；蛏?，PaO260mmHg， 且吸氧無明顯改善，PH下降。 1、咳嗽變異型哮喘（CVA）此類病人常被誤診為支氣管炎支氣管炎 診斷要點(diǎn)： 無明顯誘因咳嗽二個(gè)月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、冷空氣等誘發(fā)加重； 體查無陽性體征，肺功能正常，胸片正常，五官科檢查未見異常。 存在有氣道高反應(yīng)性，即組織胺或乙酰甲膽堿 激發(fā)試驗(yàn)陽性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加15%）；抗生素或止咳藥物無效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)

12、激素有效。2、老年人哮喘；3、與支氣管擴(kuò)張并存的哮喘。哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)危及生命，故應(yīng)對(duì)病情做出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)輕輕中中重重危重危重氣短氣短步行、上樓時(shí)步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)稍事活動(dòng)休息時(shí)休息時(shí)體位體位可平臥可平臥喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸談話方式談話方式連續(xù)成句連續(xù)成句單詞單詞單字單字不能講話不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦

13、慮可有焦慮/尚安靜尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁時(shí)有焦慮或煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識(shí)模糊嗜睡、意識(shí)模糊出汗出汗無無有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加常常30次次/分分輔助呼吸肌活動(dòng)及輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征三凹征常無常無可有可有常有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音哮鳴音散在，常見于呼吸散在，常見于呼吸末期末期響亮，彌漫響亮，彌漫響亮，彌漫響亮，彌漫減弱或無減弱或無脈率脈率100次次/分分100120次次/分分120次次/分分變慢或不規(guī)則變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）奇脈（收縮壓下降） 無（無（10mmHg）可有（可有（1025）常有常有25 無無PaO2（吸空氣）（

14、吸空氣）正常正常60mmHg60mmHg60mmHgPaCO2SaO2 （吸空氣）（吸空氣）45mmHg 95%45mmHg9095% 45mmHg 90% 45mmHg 90% 左心衰竭致喘息樣呼吸困難左心衰竭致喘息樣呼吸困難 支氣管哮喘支氣管哮喘病史病史 高血壓、冠心病、風(fēng)心病等病史高血壓、冠心病、風(fēng)心病等病史 過敏史、家族史過敏史、家族史年齡年齡 中老年人中老年人 嬰幼兒嬰幼兒季節(jié)季節(jié) 不明顯不明顯 多有季節(jié)性多有季節(jié)性誘因誘因 感染、勞累、感染、勞累、輸液過多過快輸液過多過快 接觸過敏源、上接觸過敏源、上 感、劇烈運(yùn)動(dòng)等感、劇烈運(yùn)動(dòng)等癥狀癥狀 混合性呼吸困難、白色或混合性呼吸困難、白色

15、或 呼氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 間歇發(fā)作間歇發(fā)作體征體征 水泡音、哮鳴音水泡音、哮鳴音 哮鳴音、過度充氣哮鳴音、過度充氣 心臟增大、奔馬律心臟增大、奔馬律 征，無心臟異常體征征，無心臟異常體征影像學(xué)影像學(xué) 以肺門為中心的蝶狀或片以肺門為中心的蝶狀或片 清晰，透亮度增加清晰，透亮度增加 狀模糊陰影狀模糊陰影治療治療 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 支氣擴(kuò)張劑支氣擴(kuò)張劑忌用忌用 腎上腺素腎上腺素 嗎啡嗎啡2、COPD3、上氣道阻塞4、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤1、肺炎、肺不張或支氣管擴(kuò)張癥2、自發(fā)性氣胸3、肺氣腫、肺源性心臟病4、呼吸衰竭5、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡治療哮喘

16、的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。(1)控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。 這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸人糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)、全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效2受體激動(dòng)劑(LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用)、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；(2)緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通 過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入2受體激動(dòng)劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服2 一受體激動(dòng)劑等。激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入為首選途徑。1 吸入給藥：吸入激

17、素的局部抗炎作用強(qiáng)；通過吸氣過程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過消化和呼吸道進(jìn)入血液后藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少吸入激素可以有效地減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度，降低病死率。多數(shù)成人哮喘患者吸人小劑量激素即可較好的控制哮喘。過多增加吸人激素劑量對(duì)控制哮喘的獲益較小而不良反應(yīng)增加。由于吸煙可以降低吸人激素的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素吸入激素在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后應(yīng)及時(shí)用清水含漱口咽部。長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良

18、反應(yīng)括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。沒有證據(jù)表明吸入激素可以增加肺部感染(包括肺結(jié)核)的發(fā)生率，因此伴有活動(dòng)性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時(shí)給予吸人激素治療。2口服給藥：適用于輕中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素(如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等)。對(duì)于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式。 潑尼松的維持劑量最好每天10 mg長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦垂體一腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀斑、肌無力。對(duì)于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染

19、、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時(shí)應(yīng)慎重并須密切隨訪。長期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。3 靜脈給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松(4001000 mg/d)或甲潑尼龍(80一160 mgd)。無激素依賴傾向者可在短期(35 d)內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。 作用機(jī)制1舒張氣道平滑肌 2減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放 3 降低微血管的通透性 4 增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)可分為短效(維持46 h)和長效

20、(維持12 h) 兩種。后者又可分為速效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(30 min起效)2種藥物如沙丁胺醇和特布他林吸人給藥：松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘。如每次吸人100200ug沙丁胺醇或250500ug特布他林，必要時(shí)每20 min重復(fù)1次。1 h后療效不滿意者應(yīng)向醫(yī)生咨詢或去急診。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)?？诜o藥：如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特羅片 通常在服藥后1530 min起效，療效維持46 h。如沙丁胺醇24 mg

21、，特布他林12525 mg，每天3次；丙卡特羅2550ug，每天2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸人給藥時(shí)明顯。長期、單一應(yīng)用2 -受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜2一受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。注射給藥：雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，國內(nèi)較少使用。貼劑給藥：為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品有妥洛特羅(tulobuter01)，分為05 mg、1 mg、2 mg 3種劑量。由于采用結(jié)晶儲(chǔ)存系統(tǒng)來控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應(yīng)，每天只需貼敷1次可維持24 h。舒張支氣管平滑肌的作用可維持12 h以上。 沙美特羅：經(jīng)氣霧劑或碟劑

22、裝置給藥，給藥后30 min起效，平喘作用維持12 h以上。推薦劑量50ug，每天2次吸入。 福莫特羅經(jīng)吸人裝置給藥，給藥后35 min起效，平喘作用維持812 h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量4590ug，每天2次吸人。 吸入LABA適用于哮喘(尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘)的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效較快，可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。 聯(lián)合吸人激素和LABA治療哮喘。具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療效，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。 不推薦長期單獨(dú)使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用。 除吸人激素外，是惟一

23、可單獨(dú)應(yīng)用的長期控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。 本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入激素，也不能取代激素。 聯(lián)用本品與吸入激素的療效比聯(lián)用吸入LABA與吸人激素的療效稍差。尤其適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患者的治療 抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用 產(chǎn)生輕度支氣管舒張 減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和二氧化硫誘發(fā)的支氣管痙攣 具有一定程度的抗炎作用通常口服給藥扎魯司特20 mg，每天2次孟魯司特10 mg，每天1次具有舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。不推薦

24、已經(jīng)長期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進(jìn)行血清茶堿濃度監(jiān)測(cè)時(shí)。 影響茶堿代謝的因素較多(如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度)；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用西咪替丁或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用。在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整濃度和滴速?？诜o藥：包括氨茶堿和控(緩)釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天610 mg/kg。口服控(緩)釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持1224 h，尤其適用于夜間哮喘癥狀的控制。靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩

25、慢靜脈注射(速度不宜超過025 mg/kgmin。)或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24 h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為46 mgkg，維持劑量為0608 mg/kgh 。 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其舒張支氣管的作用比2 一受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥。本品與2一受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，但對(duì)妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用 抗IgE單克隆抗體(omalizumab)可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前主要用于經(jīng)過吸人激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)

26、重哮喘患者。 價(jià)格昂貴使其臨床應(yīng)用受到限制。 通過皮下給予常見吸人變應(yīng)原提取液(如塵螨、貓毛、豚草等)，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化也有待加強(qiáng)。哮喘患者應(yīng)用此療法需嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。1抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物(H，受體拮抗劑)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮革司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，在哮喘治療中作用較弱?？捎糜诎橛凶儜?yīng)性鼻炎的哮喘患者治療。這類藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重心血管不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2其他口服

27、抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特、瑞吡司特等可用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜睡。3可能減少口服激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)節(jié)劑(甲氨蝶呤、環(huán)胞素、金制劑等)、某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。4中醫(yī)中藥哮喘是一種對(duì)患者及家庭和社會(huì)都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘的臨床癥狀。如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)

28、。通常情況下患者在初診后24周回訪，以后每13個(gè)月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2至4周內(nèi)進(jìn)行回訪。1)單獨(dú)使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸人激素劑量減少502)單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥3)聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50，仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。4）當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸人激素治療。5）若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作可考慮停用藥物治療 對(duì)于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重程度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用：(1)吸人低劑量激素；

29、(2)口服緩釋茶堿；(3)吸人激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；(4)口服激素和緩釋茶堿。 治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時(shí)還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。 高?；颊甙?(1)曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣瀕于致死性哮喘的病史； (2)在過去1年中因?yàn)橄≡夯蚣痹\； (3)正在使用或最近剛剛停用口服激素； (4)目前未使用吸入激素； (5)過分依賴速效2受體激動(dòng)劑，特別是每月使用沙丁胺醇(或等效藥物)超過1支的患者； (6)有心理疾病或社會(huì)心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑； (7)有對(duì)哮喘治療計(jì)劃不依從的歷史。 輕度和部分中度急性發(fā)作的患者可以在家庭或社區(qū)中 治療措施主要為

30、重復(fù)吸入速效2受體激動(dòng)劑，在第l小時(shí)每20 min吸入24噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34 h時(shí)24噴，中度急性發(fā)作每12 h610噴治療。 如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)口服激素(潑尼松龍o51 mg/kg或等效劑量的其他激素) 部分中度和所有重度急性發(fā)作的患者均應(yīng)去急診室或醫(yī)院治療。 1 氧療 2 重復(fù)使用速效2受體激動(dòng)劑。在初始治療時(shí)間斷(每20 min)或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4 h 1次) 3 茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度。 4 中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用激素，特別是對(duì)速效2受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持。 推薦用法：口服潑尼松龍每日3050 mg或等效的其他激素。靜脈注射或滴注甲潑尼龍80160 mg，或氫化可的松4001000 mg分次給藥。 靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素23 d，繼之以口服激素35 d。 若病情繼續(xù)惡化并有下列指征：1、神志改變，意識(shí)模糊；2、心率 140次分；3、Pa02 8Kpa(60mmHg);