分娩巨大兒的產(chǎn)前診斷及臨床結(jié)局

1、分娩巨大兒的產(chǎn)前診斷及臨床結(jié)局 【摘要】目的:分析經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦分娩巨大兒相關因素及妊娠結(jié)局的差異，探討分娩巨大兒的產(chǎn)前診斷和合理的產(chǎn)科處理方式。方法:對2009年1月至5月分娩單胎頭位、非妊娠期糖尿病、無嚴重內(nèi)外科合并癥的經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦巨大兒資料進行回顧性分析及比較。結(jié)果:巨大兒的產(chǎn)前診斷符合率為63%;巨大兒的剖宮產(chǎn)率、陰道手術(shù)助產(chǎn)率明顯增高，順產(chǎn)率明顯降低;巨大兒的產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)、新生兒重度窒息、軟產(chǎn)道損傷、新生兒損傷發(fā)生率較高。經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒在孕次、年齡、陰道分娩率、急診手術(shù)率方面均高于初產(chǎn)婦分娩巨大兒組，差異有統(tǒng)計學意義(P<005)。而身高、孕檢次數(shù)、擇期手術(shù)率均

2、低于初產(chǎn)婦巨大兒組，差異有統(tǒng)計學意義(P<O05)。結(jié)論:應加強孕期保健以減少巨大兒的發(fā)生，努力提高對巨大兒的產(chǎn)前診斷水平;要根據(jù)巨大兒危險因素適當放寬巨大兒的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，減少母嬰損傷，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。 【關鍵詞】巨大兒；產(chǎn)前診斷；經(jīng)產(chǎn)婦；初產(chǎn)婦；妊娠結(jié)局 新生兒出生體重4000g稱為巨大兒。巨大兒易發(fā)生于過期妊娠、妊娠期糖尿病及孕婦體重過重者。巨大兒的發(fā)生增加了剖宮產(chǎn)率，使母嬰并發(fā)癥及死亡率明顯提高，而且有可能對將來兒童期的身體和智力發(fā)育產(chǎn)生消極影響12。近年來各地報道巨大兒的發(fā)生率有逐年上升趨勢3。隨著巨大兒分娩數(shù)量的逐年增加，巨大兒所致的產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥越來越引起產(chǎn)

3、科工作者的重視。但是相比初產(chǎn)婦而言，對經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒所致不良結(jié)局重視不夠。本文通過對經(jīng)產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦巨大兒分娩的比較，以喚起婦產(chǎn)科醫(yī)務人員對經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒的高度重視，及探討對巨大兒的產(chǎn)前診斷和合理的產(chǎn)科處理方式，確保母嬰安全。 1材料與方法 11臨床資料：2009年1月至5月，本院共分娩1544例，其中巨大兒127例，發(fā)生率823，與國內(nèi)報道發(fā)生率7相近4。單胎頭位、非妊娠期糖尿病、無嚴重內(nèi)外科合并癥的孕婦分娩巨大兒共96例，發(fā)生率622，其中經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒35例(研究組)，初產(chǎn)婦分娩巨大兒61例(對照組)。 12方法：對研究組（經(jīng)產(chǎn)婦）和對照組（初產(chǎn)婦）孕婦的孕次、年齡、身高、孕檢次數(shù)、

4、平均孕齡、孕末期體重、體重指數(shù)、宮高、腹圍、雙頂頸、股骨長度、分娩方式、分娩并發(fā)癥進行回顧性對比分析。 13產(chǎn)前診斷標準：有以下情況者應考慮巨大兒的可能5：(1)足月妊娠宮高>35cm或腹圍加宮高值140cm，排除羊水過多者;(2)足月妊娠時B超探測胎兒雙頂徑(BPD)>10cm、股骨長(FL)8cm，胎兒腹圍>33cm者。 14統(tǒng)計方法：全部數(shù)據(jù)通過SPSSl30軟件包進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法包括卡方檢驗及t檢驗。 2結(jié)果 21研究組和對照組臨床指標比較研究組的孕次和年齡高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(P<005)。研究組的身高和產(chǎn)檢次數(shù)

5、低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(P<005)。見表1。 表1經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦臨床指標對比(X±S) 22研究組和對照組在孕齡、孕末期體重、體重指數(shù)、宮高、腹圍比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>005)，見表2。 表2經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦臨床指標對比(X±S) 23研究組和對照組分娩前后臨床診斷巨大兒符合率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>005)，見表3。 表3經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦分娩前后臨床診斷符合率比較（)24研究組和對照組產(chǎn)前1周內(nèi)B超(雙頂徑+股骨長)165em、產(chǎn)前手測(宮高+腹圍)140era作為診斷標準的診斷符合率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P&

6、amp;gt;0.05)，見表4。 表4經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦分娩前后以B超和宮高、腹圍為標準診斷符合率比較() 25研究組和對照組分娩方式、不良結(jié)局的比較，研究組陰道分娩率高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(P<O05)。研究組擇期手術(shù)率低于對照組，而急診手術(shù)率高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(P<005)。研究組產(chǎn)后出血、新生兒窒息率稍高于對照組，但其差異無統(tǒng)計學意義(P>005)。見表5。 表5經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦比較() 3討論 31經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒與初產(chǎn)婦分娩巨大兒發(fā)生的相關因素的差異：巨大兒產(chǎn)生多與父母的身高、孕婦體重指數(shù)、年齡、孕次等呈正相關6，而經(jīng)產(chǎn)婦與初

7、產(chǎn)婦在孕次、年齡、身高、產(chǎn)檢次數(shù)方面有差異性。本研究顯示：分娩巨大兒的經(jīng)產(chǎn)婦的平均孕次、年齡大于初產(chǎn)婦，而身高、產(chǎn)檢次數(shù)卻小于初產(chǎn)婦，其差異有非常顯著性。經(jīng)產(chǎn)婦隨著年齡的增加，內(nèi)分泌改變，過于注重保胎，運動相對減少，且隨著孕次及分娩次數(shù)的增加，腹壁逐漸松弛，官腔內(nèi)體積變大，胎兒的空間變大，都是經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒的易發(fā)因素7。本研究35例經(jīng)產(chǎn)婦中有3l例為外來流動人口，受居住環(huán)境，經(jīng)濟因素等影響，對妊娠重視不夠，正規(guī)產(chǎn)前檢查次數(shù)少，且第一次產(chǎn)檢多在孕30周以后。甚至無任何產(chǎn)前檢查即急診來院，這使醫(yī)務人員不能及時發(fā)現(xiàn)高危人群，并對其進行正規(guī)的產(chǎn)前檢查及孕期營養(yǎng)指導，導致營養(yǎng)不均衡、過期妊娠等情況的增加，

8、亦是經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒的易發(fā)因素8。 32經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦巨大兒分娩方式的比較:初產(chǎn)婦多有正規(guī)產(chǎn)檢，巨大兒產(chǎn)前檢出率較高，本研究達3443，一旦產(chǎn)前預測為巨大兒時初產(chǎn)婦多要求剖宮產(chǎn)，而醫(yī)師考慮巨大兒對孕產(chǎn)婦及新生兒所致的不良后果，也多主張行擇期手術(shù)。這樣使得初產(chǎn)婦巨大兒擇期剖宮產(chǎn)高于經(jīng)產(chǎn)婦，達5246。經(jīng)產(chǎn)婦無產(chǎn)前檢查或產(chǎn)檢次數(shù)少，并有分娩經(jīng)驗，此次妊娠即使產(chǎn)前診斷為巨大兒，也多選擇陰道分娩。在試產(chǎn)過程中因巨大兒致持續(xù)性枕橫-后位、先露下降停滯、宮頸擴張異常、相對頭盆不稱等而改行剖宮產(chǎn)術(shù)9，使得急診剖宮產(chǎn)手術(shù)高于初產(chǎn)婦，達3429(初產(chǎn)婦急診剖宮產(chǎn)手術(shù)為1639)。而術(shù)中切口延裂、出血、新生兒窒息發(fā)生

9、率均高于初產(chǎn)婦。與王晶等10經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒組剖宮產(chǎn)率、擇期手術(shù)率低于初產(chǎn)婦巨大兒組，而新生兒窒息及產(chǎn)后出血率高于初產(chǎn)婦組的研究結(jié)果一致。另外，經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛，多數(shù)腹圍較大而宮高較低，產(chǎn)前多把巨大兒錯誤地估計為正常體重兒，而選擇陰道分娩，也使得經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒陰道分娩率大于初產(chǎn)婦。本研究中經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒陰道分娩率為5143，顯著高于初產(chǎn)婦陰道分娩率3115。但產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷稍高于對照組，但無統(tǒng)計學意義，可能與樣本例數(shù)過少有關，有待今后進一步關注。 33巨大兒產(chǎn)前預測:胎兒體重預測方法有多種，臨床常用的方法有：B超測量雙頂徑+股骨長、手測宮高+腹圍。受孕婦身高、體重、腹壁脂肪厚度、腹壁松

10、弛度、羊水量、先露高低等情況的影響，評估有一定難度，診斷符合率不高。本研究中根據(jù)B超預測巨大兒的符合率，經(jīng)產(chǎn)婦為8000，初產(chǎn)婦為868911。手測宮高+腹圍預測巨大兒的符合率，經(jīng)產(chǎn)婦為6857，初產(chǎn)婦為672112。經(jīng)產(chǎn)婦及初產(chǎn)婦分娩前后臨床診斷符合率分別為2857和3443?？梢?，醫(yī)師產(chǎn)前評估過于相信經(jīng)驗，過多考慮孕婦身高、腹壁脂肪薄厚等，綜合考慮欠佳，使得經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒診斷符合率過低。在臨床評估胎兒大小時，應當充分考慮B超的參考價值，綜合孕婦身高、腹壁脂肪薄厚等因素進行判斷，這點應引起產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。筆者認為應將立體三維超聲顯像列為常規(guī)的胎兒體重預測評價方法，采用宮高、腹圍孕婦體重增長

11、指數(shù)以及立體三維超聲顯像的胎兒雙頂徑、股骨長度、雙肩徑、頭圍及軟組織厚度等進行綜合性分析判斷胎兒體重。在以下三項指標中具備其中兩項者，應考慮有巨大兒可能13：臨產(chǎn)前或產(chǎn)時子宮的高度35cm或子宮的高度與腹圍之和140cm;彩超探測胎兒雙頂徑9.5cm;探測胎兒股骨長徑7.5cm。當胎兒胸徑>雙頂徑1.5cm，胸圍大于頭圍1.6cm或肩圍>頭圍4.8cm時，應考慮為巨大兒并有肩難產(chǎn)可能。 對經(jīng)產(chǎn)婦無產(chǎn)前檢查或胎先露過低，持續(xù)性枕橫-后位，巨大兒分娩史等情況，在試產(chǎn)過程中產(chǎn)科醫(yī)師要多加關注，一旦先露下降停滯要考慮胎兒巨大。應重新對胎兒體重進行評估，選擇正確的分娩方式。本

12、研究中經(jīng)產(chǎn)婦有1例肩難產(chǎn)，孕婦身高152cm，第一胎新生兒體重3700g，活躍期宮頸口擴張延緩，持續(xù)性枕橫位，經(jīng)處理后很快陰道分娩，新生兒體重4300g，肩難產(chǎn)致新生兒臂叢神經(jīng)損傷。因此，對經(jīng)產(chǎn)婦分娩巨大兒不能以有分娩史而掉以輕心，一定要引起高度重視，以減少新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生。 參考文獻 1魏梅，袁麗娟.018月嬰幼兒19901998年肥胖檢出率的變化趨勢分析J.中國兒童保健雜志，2003，11（1）：27 2陳艷艷，王鳳敏.巨大兒微量血糖的監(jiān)測與分析J.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2003，11（3）：84 3劉式景，姚麗華，陳永芹，等.煙臺市30年巨大胎兒發(fā)生率及其相關因素的變化J.中華婦產(chǎn)科雜志，

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