濕疹診療指南解讀

1、濕疹診療指南解讀濕疹診療指南解讀基本概念濕疹的英文名“ECZEMA”，源于希臘文“EKZEIN”，是“水沸出”的意思 我國(guó)的中譯名“濕疹”則完全忠實(shí)了原文。濕疹診療指南解讀祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)濕疹的認(rèn)識(shí)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)濕疹的認(rèn)識(shí)2000多年前，我國(guó)的中醫(yī)典籍內(nèi)經(jīng)中已經(jīng)有了關(guān)于濕疹類疾病的最早論述，稱為“浸淫瘡”，以后的典籍則將濕疹分別歸類于“風(fēng)”，“瘡”或“癬”中。中醫(yī)并無(wú)“濕疹”這一診斷名稱。濕疹診療指南解讀濕疹由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥反應(yīng)具有明顯滲出傾向，瘙癢劇烈容易復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量濕疹診療指南解讀濕疹是臨床診斷臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑、肥厚等特點(diǎn)，有滲出及融合傾向的皮

2、疹，均可診為濕疹。濕疹診療指南解讀對(duì)皮炎濕疹的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一濕癢過(guò)敏IV型變態(tài)反應(yīng)發(fā)物濕毒濕疹診療指南解讀ICD-10濕疹與皮炎1. 特應(yīng)性皮炎。2. 脂溢性皮炎。3. 尿布皮炎。4. 變應(yīng)性接觸性皮炎。5. 刺激性皮炎。6. 非特異性接觸性皮炎。7. 剝脫性皮炎。8. 食入物質(zhì)造成的皮炎（包括藥疹）。濕疹診療指南解讀9. 慢性單純性苔蘚和癢疹。10. 瘙癢癥。11. 其他：包括盤狀濕疹、汗皰疹、自身敏感性皮炎、感染性皮炎、間擦紅斑、白色糠疹、其他特異性皮炎和未分類濕疹。 ICD-10 濕疹診療指南解讀流行病學(xué)本病是皮膚科常見病中國(guó): 患病率約為7.5%美國(guó):10.7%濕疹診療指南解讀對(duì)患者生活質(zhì)

3、量的影響缺乏自信或沮喪：83.7對(duì)日常生活有影響：76.7影響衣著：87.2影響社交活動(dòng)：82.6影響工作學(xué)習(xí)：84.9濕疹診療指南解讀預(yù)后差85%復(fù)發(fā)Li LF, Liu G, Wang J. Prognosis of unclassified eczema: a follow-up study. Arch Dermatol. 2008 Feb;144(2):160-4.濕疹診療指南解讀皮炎濕疹的病因復(fù)雜內(nèi)部因素:l免疫機(jī)能異常(如免疫失衡、免疫缺陷等)l系統(tǒng)性疾病(如內(nèi)分泌疾病、慢性感染、腫瘤等)l遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙外部因素:l過(guò)敏原、刺激原、微生物l環(huán)境溫度或濕度變化、日曬l

4、社會(huì)心理因素濕疹診療指南解讀發(fā)病機(jī)制微生物可以通過(guò)直接侵襲、超抗原作用或誘導(dǎo)免疫反應(yīng)引發(fā)或加重濕疹。機(jī)體內(nèi)部缺陷-免疫功能異常-皮膚屏障功能障礙多種內(nèi)外因素免疫機(jī)制-皮膚刺激變態(tài)反應(yīng)皮炎濕疹濕疹診療指南解讀發(fā)病機(jī)制及應(yīng)對(duì)措施Joseph Bi kowski , Cut i s, Vol . 68 No. 6s; Dec, 2001屏障功能損傷易受感染因素/ 過(guò)敏原等刺激經(jīng)表皮水分丟失皮膚干裂局部炎癥/ 變態(tài)反應(yīng)皮炎臨床表現(xiàn)瘙癢、抓痕，紅腫等()抗感染治療抗炎抗過(guò)敏保濕潤(rùn)膚()如使用各種抗菌制劑(如外用)中效糖皮質(zhì)激素濕疹診療指南解讀實(shí)驗(yàn)室檢查用于鑒別診斷和篩查可能病因l真菌檢查鑒別淺部真菌病l

5、疥蟲檢查協(xié)助排除疥瘡l斑貼試驗(yàn)診斷接觸性皮炎l變應(yīng)原檢查診斷變態(tài)反應(yīng)引起的濕疹l皮損細(xì)菌培養(yǎng)幫助診斷繼發(fā)細(xì)菌感染等濕疹診療指南解讀診斷臨床表現(xiàn)，必要時(shí)實(shí)驗(yàn)檢查特殊類型的濕疹l根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷: 如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹非特異者l根據(jù)臨床部位進(jìn)行診斷: 如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時(shí)發(fā)生的濕疹濕疹診療指南解讀診斷流程排除類似濕疹的其它疾病l如疥瘡、淺部真菌病、淋巴瘤等；排除具有濕疹皮損的先天性疾病l如Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等；排除其他各類病因或臨床表現(xiàn)特異的

6、皮炎l如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等濕疹診療指南解讀臨床表現(xiàn)懷疑濕疹，根據(jù)皮損部位和范圍甄別泛 發(fā)局 限出生后不久出現(xiàn)病史、體檢、血常規(guī)、免疫球蛋白檢查，以除外特應(yīng)性皮炎、Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等病史、體檢、斑貼試驗(yàn)、光斑貼試驗(yàn)、真菌鏡檢、必要時(shí)組織活檢，以除外接觸性皮炎、外源性光感性皮炎、神經(jīng)性皮炎、手足癬、淤積性皮炎、乳房及乳房外Paget病等濕疹樣皮損疾病出生后多年出現(xiàn)診斷濕疹診斷濕疹按照濕疹治療原則進(jìn)行相應(yīng)處理有無(wú)多形日光疹、慢性光化性皮炎、糙皮病、外源性光敏性皮炎等光線相關(guān)性皮膚病診斷線索進(jìn)行光敏感試驗(yàn)、光斑貼試驗(yàn)及相

7、關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，除外光線相關(guān)皮膚病有無(wú)可疑外源性致敏原斑貼試驗(yàn)，除外系統(tǒng)性接觸性皮炎有無(wú)皮膚網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤診斷提示線索組織病理檢查及相關(guān)檢查， 除外皮膚網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤診斷濕疹診斷濕疹，按照濕疹治療原則進(jìn)行相應(yīng)處理進(jìn)行疥蟲或真菌檢查，除外疥瘡或體癬有無(wú)疥瘡或淺部真菌病的診斷線索 濕疹診療流程圖濕疹診療流程圖 有有有有無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)濕疹診療指南解讀治療目的控制癥狀減少?gòu)?fù)發(fā)提高患者生活質(zhì)量-治療必須從整體考慮，重視長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)療安全濕疹診療指南解讀治療基礎(chǔ)治療局部治療系統(tǒng)治療其他濕疹診療指南解讀一、基礎(chǔ)治療患者教育：l說(shuō)明疾病的可能轉(zhuǎn)歸、疾病對(duì)身體健康的影響、有無(wú)傳染性、各種治療方法的臨床療效等l指導(dǎo)患者避免

8、環(huán)境中常見的變應(yīng)原及刺激原，避免搔抓及過(guò)度清洗l對(duì)環(huán)境、飲食、皮膚清潔方法等提出相應(yīng)建議濕疹診療指南解讀避免誘發(fā)或加重因素：l通過(guò)詳細(xì)采集病史、細(xì)致體檢、合理使用診斷試驗(yàn)，仔細(xì)查找各種可疑病因及誘發(fā)或加重因素，以達(dá)到去除病因、徹底治療的目的l感染性濕疹應(yīng)治療原發(fā)感染等。一、基礎(chǔ)治療濕疹診療指南解讀保護(hù)皮膚屏障功能：l濕疹患者皮膚屏障功能破壞，易繼發(fā)感染及過(guò)敏而加重皮損l應(yīng)選用對(duì)患者皮膚無(wú)刺激的治療l預(yù)防并適時(shí)處理繼發(fā)感染l對(duì)皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑一、基礎(chǔ)治療濕疹診療指南解讀二、局部治療小于體表面積小于體表面積30%30%的局限性皮損的局限性皮損，外用治療為主外用治療為主根據(jù)皮損分

9、期選擇合適的藥物根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物：急性期急性期皮損皮損l無(wú)水皰、糜爛、滲出無(wú)水皰、糜爛、滲出：建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠l有有大量滲出時(shí)大量滲出時(shí)：選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液、0.1%鹽酸小檗堿溶液、0.1%利凡諾溶液等l有糜爛但滲出不多時(shí)有糜爛但滲出不多時(shí)：可用氧化鋅油劑濕疹診療指南解讀亞急性期皮損亞急性期皮損l建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏慢性期皮損慢性期皮損l建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等l可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20%-40%尿素軟膏、5%-10%水楊酸軟膏等二、局部治療濕疹診療指南解讀局部治療：外用糖皮質(zhì)激素制劑是治療中重度濕疹的主要藥物l

10、初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素l輕度皮炎建議選弱效激素如氫化可的松、地塞米松l重度肥厚性皮損建議選擇強(qiáng)效激素如哈西奈德、鹵米松l其他中度皮炎建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等濕疹診療指南解讀不同皮損l急性皮損急性皮損： 中效的外用糖皮質(zhì)激素l亞急性期的皮損亞急性期的皮損： 多選用中效的外用糖皮質(zhì)激素l慢性、角化過(guò)度、苔蘚化或硬化的皮損慢性、角化過(guò)度、苔蘚化或硬化的皮損： 首選強(qiáng)-超強(qiáng)效的外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇濕疹診療指南解讀外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇不同年齡、部位及范圍l兒童，老人 中-弱效激素 l頭面，陰肛部等皮膚菲薄處弱效或中效糖皮質(zhì)激素l軀干，四

11、肢中-強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素l皮損廣泛中、弱效糖皮質(zhì)激素 濕疹診療指南解讀外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度分級(jí)0. 05丙酸氯倍他索(恩膚霜) ，0. 05雙醋二氟松(索康)等0. 05氟輕松，鹵米松(適確得，澳能)，哈西奈德(樂膚液)0. 05超強(qiáng)效強(qiáng)效中效弱效0. 1糠酸莫米松(艾洛松)，0. 1丁酸氫化可的松(尤卓爾)弱效1. 0醋酸氫化可的松0. 1醋酸曲安奈德(派瑞松)濕疹診療指南解讀外用糖皮質(zhì)激素的副作用痤瘡樣皮疹、毛囊炎、酒渣鼻口周皮炎及眼周皮炎毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚萎縮、松弛、萎縮紋紫癜、瘀斑、色素減退或沉著掩蓋或加重皮膚癬菌感染繼發(fā)感染或使已有感染惡化間歇療法濕疹診療指南解讀外用糖皮質(zhì)激素的副作用痤瘡

12、樣皮疹、毛囊炎毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚癬菌感染濕疹診療指南解讀局部治療外用糖皮質(zhì)激素制劑兒童患者，面部及皮膚皺褶部位皮損使用弱或中效激素多可奏效。強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用不宜超過(guò)2周，以減少急性耐受及不良反應(yīng)。懷疑與細(xì)菌有關(guān)者可合用外用抗生素類制劑或使用含抗菌作用的復(fù)方制劑。濕疹診療指南解讀皮炎濕疹與皮膚微生物的關(guān)系皮損部位微生物檢出率高l皮損部位金葡菌檢出率80%-100%微生物及其產(chǎn)物對(duì)皮損的致病作用l對(duì)微生物過(guò)敏 反應(yīng)、微生物外毒素超抗原反應(yīng)抗微生物治療有效濕疹診療指南解讀濕疹皮損部位70.533.0非皮損部位AD 皮損部位75.434.7非皮損部位100806040200細(xì)菌檢出率*皮損部位微生

13、物檢出率高畢志剛等. 中華皮膚科雜志 2004;37(10):595-597濕疹診療指南解讀抗生素治療有效W.JADASSOHN,etal. NY Dermatologica 122:116-119濕疹診療指南解讀皮炎濕疹的發(fā)展與微生物感染/定植的關(guān)系皮疹滲出明顯時(shí)往往易合并微生物感染/定植劇烈搔抓往往導(dǎo)致微生物感染/定植溫暖潮濕的環(huán)境也易發(fā)生微生物感染/定植不良的衛(wèi)生習(xí)慣也可導(dǎo)致微生物感染/定植濕疹診療指南解讀派瑞松含抗菌成份的中效激素派瑞松含抗菌成份的中效激素濕疹診療指南解讀十年臨床實(shí)踐表明：十年臨床實(shí)踐表明：派瑞松派瑞松乳膏廣泛用于治療皮炎濕疹乳膏廣泛用于治療皮炎濕疹臨床皮膚科雜志 Vo

14、l36(4); P268-269, 2007濕疹診療指南解讀鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等他克莫司軟膏、吡美莫司霜l有抗炎作用，沒有糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療其他外用藥l焦油、止癢劑、非甾體類外用藥等濕疹診療指南解讀三、系統(tǒng)治療抗組胺藥：l根據(jù)病人情況選擇適當(dāng)抗組胺藥止癢抗炎抗生素：l對(duì)于伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素7-10天維生素C、葡萄糖酸鈣l有一定抗過(guò)敏作用，可以用于急性發(fā)作或紅斑瘙癢明顯者濕疹診療指南解讀糖皮質(zhì)激素：l一般不主張常規(guī)使用。適用于病因清楚、短期可以祛除病因的患者；對(duì)于嚴(yán)重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳免疫抑制劑：l不主張常規(guī)使用，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。三、系統(tǒng)治療濕疹診療指南解讀四、物理治療紫外線療法l包括高劑量UVA1 （340-400 nm）照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310-315 nm)照射，對(duì)慢性頑固性濕疹具有較好療效濕疹診療指南解讀五、中醫(yī)療法及中藥提取物中藥可以內(nèi)治也可以外治，應(yīng)根據(jù)病情辨證施治中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多苷等也有肯定療效應(yīng)注意：中藥也可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)、肝、腎損害等濕疹診療指南解讀六、復(fù)診及隨防本病容易復(fù)發(fā)，建議定期隨訪。l急性患者最好在治療后1周l亞急性患者在治療后12周l慢