合理調(diào)控輸注速度在臨床中的重要性

1、合理調(diào)控輸注速度在臨床中的重要性【摘要】 目的考察輸注速度在輸液療法中的重要性。方法根據(jù)病人的生理病理?xiàng)l件及藥物的性質(zhì)考察輸液速度對(duì)藥物不良反應(yīng)及輸液反應(yīng)的影響。結(jié)果藥物的輸注速度對(duì)其發(fā)揮療效有很大影響。很多藥物在輸注時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格控制滴速。如：腸外營(yíng)養(yǎng)藥物、治療指數(shù)窄的藥物，易刺激血管的藥物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的藥物及部分中藥注射劑等均應(yīng)注意輸注速度的控制。結(jié)論臨床工作中應(yīng)根據(jù)病人的生理，病理?xiàng)l件和不同的藥物選擇適宜的輸液速度 ，以減少藥物不良反應(yīng)及輸液反應(yīng)。 【關(guān)鍵詞】 輸液療法； 輸注速度； 藥物不良反應(yīng)； 輸液反應(yīng)輸液是臨床治療疾病的主要措施。在靜脈輸液過(guò)程中，護(hù)理人員的輸液操作對(duì)輸

2、液質(zhì)量影響很大。如，靜脈輸注速度不當(dāng)不但可導(dǎo)致輸液反應(yīng)，且嚴(yán)重影響藥物的治療效果。因此，護(hù)理人員在臨床工作中應(yīng)根據(jù)病人的生理、病理?xiàng)l件及藥物不同特性選擇適宜的輸液速度，以減少藥物不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生，提高患者用藥安全性及治療效果。 1 輸注速度控制的必要性 輸液反應(yīng)是輸液療法中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，其中輸注速度不當(dāng)是一個(gè)重要的因素。輸注速度過(guò)快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫，特別是小兒、老年、胸部外傷、心力衰竭的患者更易發(fā)生，可成為致命的嚴(yán)重反應(yīng)。輸注速度過(guò)快，還可導(dǎo)致藥物的血藥濃度升高過(guò)快超過(guò)安全范圍產(chǎn)生毒性作用，特別是一些治療指數(shù)窄，毒性作用大的藥物及中藥注射劑。輸注

3、速度過(guò)慢，血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度，達(dá)不到搶救和治療效果。對(duì)很多藥物而言，血藥濃度是藥物起效與否，是否產(chǎn)生不良反應(yīng)或毒性反應(yīng)的決定因素。 2 針對(duì)不同病人的具體情況合理調(diào)節(jié)輸液速度 臨床醫(yī)護(hù)人員在靜脈輸液時(shí)應(yīng)針對(duì)不同患者，調(diào)整輸注速度，如，感染性休克患者，為了迅速擴(kuò)容，糾正酸中毒，改善循環(huán)障礙，必須快速補(bǔ)液，其滴速宜快，進(jìn)入繼續(xù)補(bǔ)液階段后，一般應(yīng)減慢到成人40滴/min，小兒15滴/min左右為宜。心、肺、腎功能不全患者，開(kāi)始緩慢滴注，觀察2030 min后，根據(jù)病人耐受情況來(lái)調(diào)整滴速。老年患者，輸液量和輸液速度的耐受范圍較小，輸液速度較青壯年患者慢30%50%；新生兒，輸液速度稍快，便易引

4、起心衰等輸液并發(fā)癥，對(duì)于脫水性酸中毒的新生兒來(lái)說(shuō)，適當(dāng)?shù)妮斠核俣仁窃? h內(nèi)78滴/min。夏天對(duì)患急性胃腸炎伴嘔吐及腹瀉的病人，由于大量的水分及電解質(zhì)丟失，加上出汗等原因，靜脈補(bǔ)液滴注的速度應(yīng)適當(dāng)加快，以快速補(bǔ)充體內(nèi)水分及電解質(zhì)，改善癥狀，防止脫水。 3 臨床輸液治療時(shí)應(yīng)注意滴速的藥物 3.1 輸注氨基酸、脂肪乳等腸外營(yíng)養(yǎng)藥物氨基酸類藥物靜脈滴注過(guò)快可引起面紅、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心悸、胸悶、頭痛等。大量快速輸液可引起胃酸增加，加重胃潰瘍病，甚至引起酸中毒1。氨基酸類藥物因其滲透壓常大大超過(guò)人體正常滲透壓，如：11氨基酸注射液滲透壓約770 mEq，14氨基酸注射液滲透壓約800 mEq，若滴

5、速過(guò)快，高滲作用可造成人體細(xì)胞脫水，使細(xì)胞間液減少，增加細(xì)胞外液容量，從而血容量急劇增加，破壞紅細(xì)胞，增加循環(huán)細(xì)胞負(fù)擔(dān)，造成頭暈、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩現(xiàn)象。對(duì)老年心肺功能差的患者尤其應(yīng)注意，特別是一些腎病患者更應(yīng)控制滴速，故氨基酸靜脈滴注速度應(yīng)控制15滴/min。六合氨基酸注射液不加稀釋或輸注過(guò)快可引起胸悶、惡心、嘔吐、甚至呼吸循環(huán)衰竭、皮疹、少尿等1（蛋白質(zhì)水解不完全所致）。有資料顯示，脂肪乳的不良反應(yīng)與滴注過(guò)快有關(guān)。急性反應(yīng)癥狀有畏冷、發(fā)熱、心悸、呼吸困難、惡心等，長(zhǎng)時(shí)間大量輸注可引起循環(huán)超負(fù)荷綜合征。脂肪乳的滴注速率及劑量應(yīng)根據(jù)患者廓清脂肪的能力來(lái)調(diào)整，以免輸注速度太快，引起脂肪代謝紊

6、亂，特別是肝、腎功能不全，嚴(yán)重的高血脂患者，成人開(kāi)始前10 min應(yīng)控制為20滴/min，然后逐漸增加，30 min后可穩(wěn)定在需要的水平上。 3.2 血藥濃度超過(guò)安全范圍引起毒性反應(yīng)的藥物此類藥物有氨茶堿、林可霉素、氨基苷類抗生素、苯妥英鈉、苯巴比妥、利多卡因、普魯卡因胺等。這些藥物治療安全范圍窄，藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異很大，引起的毒性反應(yīng)對(duì)人體有很大傷害，甚至引起死亡，是臨床治療藥物監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象。滴速過(guò)快會(huì)使穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過(guò)治療范圍，造成病人藥物毒性反應(yīng)，滴速過(guò)慢則達(dá)不到有效血藥濃度，起不到治療效果。因此，要格外注意滴注速度。如：林可霉素靜脈滴注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，尤其是心內(nèi)膜炎患者，滴速過(guò)快可致

7、心跳停止。據(jù)遲丹怡報(bào)道：上海市某醫(yī)院一名高年資護(hù)士給自己輸液林可霉素導(dǎo)致死亡。其原因是林可霉素滴注速度過(guò)快用量較大所致2。氨基苷類抗生素，持續(xù)高濃度引起的耳毒反應(yīng)可致永久性耳聾。嬰幼兒可致終身聾啞，后果嚴(yán)重。又如靜脈滴注硝酸甘油速度過(guò)快，可致患者聽(tīng)力障礙，排尿困難。苯妥英鈉靜滴注射速度不得超過(guò)25 mg/min，若大于此速度則會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、定性節(jié)律、心率外顫、心搏停止。 3.3 易刺激血管引起靜脈炎等不良反應(yīng)的藥物此類藥物有紅霉素、磷霉素鈉、氟哌酸、萬(wàn)古霉素、兩性霉素等。據(jù)報(bào)道，有1例患者自行放快速度0.9 g紅霉素加入500 ml液體在1 h內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)個(gè)別手

8、指活動(dòng)受限及橈側(cè)肌肉萎縮3。氟哌酸注射液是臨床上應(yīng)用較多的一種廣譜抗菌藥物，但在靜脈滴注時(shí)可引起局部刺激，脈管炎等。因此，滴注速度不宜過(guò)快，濃度不宜過(guò)高，嚴(yán)禁靜脈注射。 3.4 對(duì)腎功能有損害的藥物如靜脈滴注膦甲酸鈉注射液其滴注速度與不良反應(yīng)的出現(xiàn)有密切關(guān)系4。我院肝腸科應(yīng)用膦甲酸鈉注射液治療乙型肝炎的病例中有4例患者出現(xiàn)不同程度的腰痛癥狀，經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，該藥滴速過(guò)快是患者用藥后發(fā)生腎功能損害，是導(dǎo)致腰痛不良反應(yīng)的主要原因。由于滴注速度過(guò)快，使患者在單位時(shí)間內(nèi)藥物濃度急劇升高，超過(guò)閾值濃度而出現(xiàn)毒副反應(yīng)。因此臨床上在靜脈滴注膦甲酸鈉注射液時(shí)，滴注速度不宜過(guò)快，不得大于1 mg·kg

9、-1·min-1，應(yīng)緩慢滴注，按40滴/min控制滴速為宜。 3.5 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的藥物如氯化鉀靜脈滴注易引起刺激性疼痛，靜脈過(guò)量或速度過(guò)快可引起高血鉀血癥，表現(xiàn)為四肢無(wú)力，手腳口唇發(fā)麻，呼吸乏力及呼吸困難，心率減慢，心律紊亂，傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏。有多例致死亡的資料報(bào)道。因此靜滴時(shí)速度宜慢，溶液不可太濃（一般不超過(guò)0.2%，治療心律失常時(shí)可加至0.6%0.7%），否則不僅引起局部劇痛，且可導(dǎo)致心臟停搏。臨床上滴注鈉鹽也不能過(guò)快，以免中樞神經(jīng)系統(tǒng)中濃度高，引起各種神經(jīng)毒性反應(yīng)。如嗜睡、神經(jīng)錯(cuò)亂和幻覺(jué)、驚厥、蛛網(wǎng)膜炎、昏迷以致死于腦病等，高鎂、高鈣等其它血清電解質(zhì)的濃度超

10、過(guò)正常值也會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，氯化鈣注射液因刺激性大，一般應(yīng)用10%25%葡萄糖稀釋后緩慢注入。臨床上治療酸中毒的乳酸鈉應(yīng)根據(jù)病人的二氧化碳結(jié)合力計(jì)算用量，速度控制在50滴/min內(nèi)。 3.6 其它藥物多巴胺、間羥胺、異丙腎上腺素、芐胺唑啉等血管活性藥物輸注時(shí)，應(yīng)密切觀察病人的血壓、心率、脈搏、四肢溫度及尿量等，根據(jù)患者病情變化，調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平。-內(nèi)酰胺類抗生素中很多品種有安全性好、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，為了提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢(shì)，可采取高濃度快速輸入，同時(shí)還可以減少藥物的降解。甘露醇在用于降低顱內(nèi)壓時(shí)，需要快速滴入使血漿形成高滲狀態(tài)，輸入速度可達(dá)250300滴

11、/min。用阿托品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，為了迅速發(fā)揮治療作用，盡快達(dá)到阿托品化，提高搶救治療效果，需要提高滴速和濃度（伴有心腦血管患者例外）。因此，在臨床治療護(hù)理實(shí)際工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，決定調(diào)整靜脈滴注速度。 4 中藥注射劑應(yīng)注意滴速 中藥注射劑的問(wèn)世是當(dāng)代中藥劑型的突破性創(chuàng)新，具有重要學(xué)術(shù)意義和現(xiàn)實(shí)意義，被認(rèn)為是我國(guó)未來(lái)開(kāi)拓國(guó)際醫(yī)藥市場(chǎng)極具潛在優(yōu)勢(shì)的項(xiàng)目，但畢竟尚未進(jìn)入發(fā)展階段的成熟期，存在質(zhì)量不穩(wěn)定，不良反應(yīng)（ADR）嚴(yán)重等一系列問(wèn)題5。隨著中藥注射劑大量應(yīng)用，在取得顯著療效的同時(shí)也出現(xiàn)許多ADR。在臨床報(bào)告的ADR中一部分是藥物本身的ADR，有很大一部分是因?yàn)榕R床應(yīng)用過(guò)

12、程中使用不當(dāng)所致。如：用量過(guò)大，輸注速度過(guò)快等因素。藥品說(shuō)明書上明確提示應(yīng)控制輸注速度的中藥注射劑有痰熱清、熱毒寧、紅花注射液、艾迪及康艾注射液等。這類藥物應(yīng)緩慢滴注。如滴速過(guò)快就會(huì)出現(xiàn)ADR，甚至發(fā)生嚴(yán)重的ADR。由于中藥注射劑成分復(fù)雜，目前還不能做到提取有效成分的單體來(lái)配制，未除盡的動(dòng)植物蛋白、鞣質(zhì)等雜質(zhì)極易引起過(guò)敏反應(yīng)。藥物本身在生產(chǎn)和儲(chǔ)存中又可能產(chǎn)生新的雜質(zhì)6。臨床不合理配伍配制操作，輸注速度等都可誘發(fā)ADR發(fā)生。因此在輸注中藥注射液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書中規(guī)定的劑量、輸注速度采用規(guī)定的輸液的載體，不能與其他藥物同時(shí)注射。用藥前需對(duì)光檢查，發(fā)現(xiàn)藥液渾濁或變色時(shí)不能再用。輸液過(guò)程中，應(yīng)緩

13、慢滴注，注意觀察有無(wú)頭暈、心慌、發(fā)熱、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。 綜上所述，輸液治療中合理控制輸注速度對(duì)減少ADR及輸液反應(yīng)是重要的環(huán)節(jié)之一。因此重點(diǎn)是做好預(yù)防工作。醫(yī)護(hù)人員在充分了解藥物的基礎(chǔ)上給出正確的劑量和給藥方法，對(duì)易發(fā)生反應(yīng)的藥物要給出合適的滴注速度，記錄并嚴(yán)格執(zhí)行，必要時(shí)由臨床藥師根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行計(jì)算和調(diào)整，在輸注過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，對(duì)輸液藥物進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并告訴患者及家屬不可隨意調(diào)節(jié)輸液速度。出現(xiàn)藥物反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止輸液，并根據(jù)不同的藥物和臨床反應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 賈公孚，謝惠民.藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)M.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：101，468.2 遲丹怡，王大猷.藥物不良反應(yīng)事例的危害與預(yù)防J.中國(guó)