廣東家庭醫(yī)生式簽約服務團隊

1、廣東省家庭醫(yī)生式簽約服務團隊職責分工指引及運作流程 家庭醫(yī)生式簽約服務是全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護理人員整合起來，通過簽約與居民建立固定關系，并以團隊的方式為居民實施醫(yī)療照顧和健康管理的一種服務模式。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式簽約服務的簽約主體，在城市是以社區(qū)衛(wèi)生服務機構的全科醫(yī)生為主體，全科團隊以及?？茍F隊為支撐；在農(nóng)村是以規(guī)劃設置的村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊以及專科團隊為支撐。通過組建家庭醫(yī)生式服務團隊進行職責分工并實施網(wǎng)格化管理。 一、團隊組成及職責家庭醫(yī)生式簽約服務團隊由由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成，有條件的地區(qū)可吸收中醫(yī)師、藥師、

2、健康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復治療師、社（義）工等加入團隊。簽約對象為城鄉(xiāng)社區(qū)居委（行政村）的常住居民，重點人群為老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、嚴重精神障礙患者、慢性病患者、殘疾人、慢性病高危人群等。家庭醫(yī)生式服務團隊為簽約對象提供門診為主的服務，包括提供基本醫(yī)療、健康咨詢、心理疏導、疾病預防、免疫接種、用藥指導、不良生活方式的干預等，并根據(jù)具體情況開展家庭病床服務，對依病情需要者進行分診。所有的服務在團隊里進行合理分工，團隊成員相互協(xié)作，從而達到使簽約居民少生病、早診早治、減輕醫(yī)療費用負擔的目的。二、團隊結構及團隊人員職責分工（一）團隊架構：由社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、取得醫(yī)療機構

3、執(zhí)業(yè)許可證的非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構任命的家庭醫(yī)生式服務監(jiān)督管理者任工作總指揮，下設一個或若干個團隊（T1，T2，T3），團隊數(shù)、團隊中的成員構成視當?shù)胤杖丝?、工作量及機構人力資源等具體情況而定。每個團隊選出一位團隊長，家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個家庭醫(yī)生助理組成簽約服務單元，專科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為簽約服務單元提供協(xié)作。（附圖1、附圖2）?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生 大責任 團隊家庭醫(yī)生+助理團隊長家庭醫(yī)生 +助理家庭醫(yī)生 +助理?？漆t(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)家庭醫(yī)生團隊附圖1 附圖2社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長家庭醫(yī)生團隊T1家庭醫(yī)生團隊T2家庭醫(yī)生式簽約服務監(jiān)督管理者家庭醫(yī)生團

4、隊T3 （二）團隊人員職責分工： 1.團隊長： 由團隊中組織協(xié)調能力較強，且有一定臨床經(jīng)驗的人員擔任團隊長，原則上由全科醫(yī)生擔任，也可根據(jù)實際情況選擇其他人員擔任，團隊長負責整個團隊的工作安排及團隊成員的績效考核等工作。團隊長在本團隊家庭醫(yī)生式簽約服務的工作中發(fā)揮“軸心”的作用。具體工作職責包括： （1）參與團隊工作。完成自身工作崗位所負責的醫(yī)療任務，如由全科醫(yī)生擔任團隊長，則團隊長同樣擔任全科醫(yī)生日常工作。 （2）在機構領導的帶領下，全面負責管理本團隊的各項工作，根據(jù)團隊崗位要求，對本團隊成員實行雙向選擇。細化團隊人員職責和分工，明確團隊工作流程。 （3）與團隊成員共同討論協(xié)商制定本團隊的各

5、階段工作目標及工作方案，并組織實施，經(jīng)常督促、考核與檢查，按時總結匯報。 （4）及時對團隊開展的工作進行評價分析，并對存在問題研究整改，及時協(xié)調團隊內(nèi)部的工作程序，有序高效地開展家庭醫(yī)生團隊工作。 （5）注重提高服務質量，改善工作態(tài)度和方法，督促本團隊成員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生。 （6）全面掌握本團隊簽約居民健康情況，組織實施人群分類管理。 （7）進行工作質量控制和階段總結，做好團隊工作的記錄、統(tǒng)計、核實及匯總，并參與團隊人員的績效考核，按時上報各項報表。 （8）定期組織召開團隊會議，會議內(nèi)容包括對家庭醫(yī)生式簽約服務的各項政策、實施方案、考核制度更新的傳達與學習；

6、傳達上級領導（包括監(jiān)督管理者）對團隊工作的意見，近期團隊工作中發(fā)現(xiàn)的問題，接收團隊成員在工作中出現(xiàn)的問題、建議及意見并共同討論商定整改方式。 （9）做好團隊外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調工作，合理利用轄區(qū)及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊品牌。 2.家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生，包含鄉(xiāng)村醫(yī)生）：家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式簽約服務的簽約主體，家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個助理組成家庭醫(yī)生簽約服務單元。農(nóng)村地區(qū)，村衛(wèi)生站視為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐的全科診室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與網(wǎng)絡化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成全科醫(yī)生團隊，并接受團隊的指導和雙向轉診。具體工作職責包括（鄉(xiāng)村醫(yī)生職責視其承擔的任務定）： （1）在機構領導及團隊長的帶領下，負責簽

7、約居民的健康管理工作，詳細掌握簽約居民的健康情況 （2）運用中西醫(yī)適宜技術，對一般常見病、多發(fā)病進行診療，開展門診工作，堅持首診負責制。 （3）對診斷不明的病人向團隊長反映，邀請機構內(nèi)相關專家會診協(xié)助診斷，必要時請綜合醫(yī)院的?？漆t(yī)生會診，為有需求的簽約服務對象優(yōu)先提供綜合醫(yī)院的轉診服務,協(xié)助做好雙向轉診工作，并做好跟蹤管理。 （4）認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)，嚴防發(fā)生醫(yī)療差錯事故。 （5）規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉診記錄，死亡登記，家庭病床記錄，會診記錄等。 （6）及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉診、隔離。對傳染病患者的家人進行傳染病知識的宣教并要求團隊內(nèi)的公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助。

8、（7）與團隊其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進行健康評價，制定具體的管理措施，并提供健康管理后續(xù)服務。 （8）為有需要的符合上門服務條件的簽約居民提供上門醫(yī)療、康復指導、家庭病床等服務。 （9）負責簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生式簽約服務，根據(jù)居民需要，提供契約式健康管理工作。為診斷明確的高血壓、糖尿病等慢性病進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導等。 （10）協(xié)助開展精神衛(wèi)生防治工作，協(xié)助做好嚴重精神障礙患者的用藥指導、家庭監(jiān)護指導、家庭康復治療等。 （11）配合做好健康教育和健康促進工作，推廣健康處方。 （12）在上級醫(yī)師指導下，積極開展新技術、新業(yè)務及科研工作

9、，不斷提高科研能力。 3.家庭醫(yī)生助理： 家庭醫(yī)生助理與家庭醫(yī)生組合建立家庭醫(yī)生簽約服務單元，為固定的家庭醫(yī)生提供協(xié)助，雙方協(xié)作為簽約居民提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。家庭醫(yī)生助理主要由全科護士擔任，團隊長可根據(jù)其團隊成員的組成情況，也可由團隊中的中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生或低年資全科醫(yī)生，助理醫(yī)師等擔任。具體工作職責包括：（1）協(xié)助完成診療接待、家庭醫(yī)生式簽約服務的介紹及現(xiàn)場簽約，建立健康檔案。（2）接聽預約電話、預約登記、來診登記、安排及導診。（3）協(xié)助醫(yī)生接診，進行血壓、血糖、身高體重等數(shù)據(jù)的采集；根據(jù)簽約居民的具體情況，推薦參加本機構開展的各項健康促進活動，如健

10、康教育講座、義診咨詢、各類慢病自我管理小組等；對有健康問題的患者進行初步的解答、聆聽患者的傾訴。（4）根據(jù)家庭醫(yī)生對隨訪的要求，對簽約居民進行電話或上門回訪，對到診患者的健康信息及時更新；解答簽約居民的健康問題，并給與健康建議和幫助其養(yǎng)成良好的生活行為習慣；了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反饋給家庭醫(yī)生。（5）正確執(zhí)行醫(yī)囑，開展社區(qū)護理服務。（6）協(xié)助家庭醫(yī)生進行上門訪視及家庭病床訪視，上門護理。 （7）協(xié)助家庭醫(yī)生通過健康教育、義診、小組活動等方式，推廣家庭醫(yī)生式簽約服務，并協(xié)助家庭醫(yī)生進行簽約，處理簽約居民健康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作。（8）協(xié)助家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生進行社區(qū)老年護理、社區(qū)康復、社

11、區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)慢性病預防與管理、社區(qū)營養(yǎng)運動指導等工作。 4.?？漆t(yī)生： 包括中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生、精神科醫(yī)生等具有?？铺厣尼t(yī)生等。具體工作職責包括： （1）了解團隊內(nèi)簽約居民的健康狀況，掌握其中患有相關?？坡圆〉木用窠】登闆r，并針對其專科情況與家庭醫(yī)生進行病情交流。 （2）了解一般常見病、多發(fā)病的診療知識。 （3）對家庭醫(yī)生要求會診的患有相關?？萍膊〉幕颊哌M行診療。 （4）參與團隊內(nèi)疑難疾病的病情討論并給予?？埔庖姾图夹g支持。 （5）協(xié)助家庭醫(yī)生對慢性病、精神障礙等進行預防、篩查、診斷評估、隨訪、用藥指導、控制及監(jiān)測等工作。 （6）協(xié)助開展孕產(chǎn)婦保

12、健、免疫接種、新生兒訪視、計劃生育指導與管理工作。 （7）參加咨詢義診、健康教育講座等各項健康促進活動。 （8）對06歲兒童及老年人提供中醫(yī)健康管理服務。 5.公共衛(wèi)生醫(yī)師：具體工作職責包括： （1）了解團隊內(nèi)簽約居民的健康狀況，對適宜簽約對象給予預防接種的建議。 （2）在團隊長領導下，為簽約對象提供疾病預防知識，協(xié)助進行預防接種，參與健康促進服務。 （3）與家庭醫(yī)生合作組織實施慢性病監(jiān)測等預防控制工作。（4）開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務。 （5）參加團隊內(nèi)涉及簽約服務對象的傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預防控制、初步處理、家庭訪視等公共衛(wèi)生工作。（6）參與社區(qū)診斷，并負責對社區(qū)居民的疾病譜等數(shù)據(jù)進行分析

13、整合，與團隊成員分析多發(fā)病的易患因素，協(xié)商制定干預措施。三、家庭醫(yī)生式簽約服務流程（見附圖3）- 15 - / 16文檔可自由編輯打印附圖3 居 民社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 家庭醫(yī)生助理解釋家庭醫(yī)生式簽約服務，并協(xié)助簽約居民接受家庭醫(yī)生對其健康的管理并獲得由家庭醫(yī)生式簽約服務所帶來的以下好處：1. 享受預約就診服務，減少候診時間。2. 家庭醫(yī)生及助理與簽約居民建立良好的服務關系，像朋友一樣有彼此的電話，可以電話咨詢健康及生活方面的問題。3. 簽約服務團隊為簽約居民及家庭成員提供個性化的健康管理服務。簽約居民出現(xiàn)以下情況時，給與相應協(xié)助1. 對行動不便、長期臥床，希望家庭醫(yī)生上門提供服務的患

14、者；2. 對病情需要，經(jīng)治療后控制效果欠佳，家庭醫(yī)生希望主動上門了解其家居生活情況 發(fā)生或合并?？魄闆r1. 患傳染病或發(fā)生公共衛(wèi)生事件等2. 需要接受免疫接種3. 患精神病或有相關精神問題的康復治療由家庭醫(yī)生或助理協(xié)助尋求團隊內(nèi)或團隊間的?？漆t(yī)生會診提供上門診療護理服務由家庭醫(yī)生或助理協(xié)助尋求團隊內(nèi)精神衛(wèi)生醫(yī)生會診并給與協(xié)助、指導對符合家庭病床建床適應癥的患者予以申請建家庭病床并管理雙向轉診 病情疑難、加重 病情好轉、穩(wěn)定綜合/?？漆t(yī)院 四、對家庭醫(yī)生式簽約服務團隊工作的督導考核由社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長直接管轄領導或由機構專項負責家庭醫(yī)生式簽約服務的工作指導組擔任管轄監(jiān)督考核的工

15、作。內(nèi)容包括： （1）對本機構的家庭醫(yī)生式簽約服務的工作進行整體策劃安排。 （2）定期在機構開展家庭醫(yī)生式簽約服務的培訓工作。 （3）定期對各團隊的家庭醫(yī)生式簽約服務工作進行督導測評，及時發(fā)現(xiàn)本機構家庭醫(yī)生式簽約服務工作的現(xiàn)存問題，并制定整改方案。 （4）根據(jù)各團隊的工作狀況，進行績效工資的考核分配（以團隊為單位進行分配） （5）定期召開團隊長工作會議，傳達本單位近遠期的任務、發(fā)展總目標，各團隊上階段的工作任務完成情況，下一階段工作安排，以及團隊工作既往存在的問題工作總結，工作整改等；聽取各團隊長就各自團隊近階段工作的情況進行總結和匯報，提出團隊工作中出現(xiàn)的問題，以及希望得到的幫助和支持；組織

16、團隊長之間進行工作交流，互補長短，并針對特殊情況進行團隊間協(xié)作。 五、家庭醫(yī)生式簽約服務團隊與綜合?？漆t(yī)院的轉診流程 為促進基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與綜合專科醫(yī)院醫(yī)生形成分工協(xié)作關系，發(fā)揮各自的特色專長，建立有效的聯(lián)動機制，為簽約居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟、有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務。 （一）家庭醫(yī)生式簽約服務團隊與綜合專科醫(yī)院在聯(lián)動機制中的職責分工。 1.家庭醫(yī)生式簽約服務團隊。 家庭醫(yī)生及其團隊主要擔任健康守門人的角色。為簽約居民提供首診，對有上轉指征的患者或對綜合/專科醫(yī)院符合下轉條件的患者，協(xié)助其進行轉診，并與綜合/?？漆t(yī)院進行有效的信息交流與信息記錄。 （1）對簽約居民的健康信息，包括

17、就診記錄及檢查結果進行有效的記錄。 （2）對有上轉指征的患者，為其進行初步分診，并聯(lián)系綜合/?？漆t(yī)院的相應?？漆t(yī)生，進行病情溝通，提供患者的健康信息資料供參考。為患者進行指引，給予綜合/專科醫(yī)院的號源，建立上轉綠色通道。 （3）對于綜合/?？漆t(yī)院符合下轉條件的患者，與綜合/?？漆t(yī)院的醫(yī)生做好交接，將下轉的患者就診記錄及檢查結果等信息做好登記。以綜合/?？漆t(yī)院醫(yī)生的治療方案為參考，基層醫(yī)療機構根據(jù)患者情況進行適當調整。 2.綜合/專科醫(yī)院。 （1）綜合專科醫(yī)院的部分專家號源下放到社區(qū)，由家庭醫(yī)生把關，為符合上轉條件的患者提供號源，減輕患者看病難的苦惱。 （2）綜合專科醫(yī)院對上轉病人的疾病情況進行

18、有效反饋，讓家庭醫(yī)生及時更新患者健康檔案信息。 （3）綜合?？漆t(yī)院對下轉病人的疾病信息與家庭醫(yī)生進行有效反饋及交流，并提供下轉病人的檢查結果、診斷，對用藥情況以及下轉后的后續(xù)治療方案保持交流與指導。 （二）雙向轉診指征。 1.上轉指征：根據(jù)患者病情，家庭醫(yī)生式簽約服務團隊應將下列情形的病例及時轉至綜合/專科醫(yī)院。 （1）涉及醫(yī)療服務內(nèi)容超出醫(yī)療機構核準登記的診療科目范圍。 （2）依據(jù)醫(yī)療技術臨床應用管理辦法，家庭醫(yī)生式簽約服務團隊所在醫(yī)療機構不具備相關醫(yī)療技術臨床應用資質或手術資質。 （3）各種臨床急危重癥或慢性病病情控制不滿意，經(jīng)團隊內(nèi)機構內(nèi)會診調整治療方案后，效果仍欠佳，家庭醫(yī)生判斷符合轉診指征者。 （4）對診斷有疑問，需要綜合專科醫(yī)院的設備及技術支持協(xié)助。 （5）依據(jù)有關法律法規(guī)，需轉入專業(yè)防治機構治療。（6） 市、縣衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。2.下轉指征： 有下列情形的患者，在征得患者或家屬的同意后，綜合專科醫(yī)院可將其下轉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）繼續(xù)治療或管理，并以聯(lián)動的形式，為家庭醫(yī)生團隊提供技術設備以及專業(yè)知識的支持。 （1）常見病、多發(fā)病以及慢性病的穩(wěn)定階段。 （2）診斷明確的患者，經(jīng)處理后病情穩(wěn)定，需要家庭醫(yī)生團隊的長期管理。 （3）各類手術后病情穩(wěn)定，符合家庭病床或社區(qū)康復治療