急性心肌梗死的臨床對策

1、急性心肌梗死的臨床對策【摘要】 急性心肌梗死治療的關(guān)鍵是早期再灌注治療，包括溶栓和介入治療（PCI）。溶栓簡單易行但有一定的禁忌證和時間限制，PCI是目前治療急性心肌梗死的最好方法。梗死相關(guān)動脈再通率高，再閉塞率低。分為直接PCI、溶栓后PCI和擇期PCI。PCI成功分為血管造影成功、操作成功和臨床成功。PCI有嚴(yán)重、輕微并發(fā)癥和特殊并發(fā)癥，尤其是無復(fù)流的出現(xiàn)預(yù)示著臨床預(yù)后不良，處理方法有遠(yuǎn)端保護(hù)裝置和血栓抽吸導(dǎo)管、血小板GPb/a受體拮抗劑、血管擴(kuò)張劑和他汀類藥物。 【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死再灌注PCI 臨床上所說的急性心肌梗死通常是指ST段抬高的心肌梗死STEMI1，其病理生理機(jī)制主要是由

2、于冠狀動脈（簡稱“冠脈”）斑塊破裂，繼之血栓形成的冠脈急性閉塞引起的心肌持續(xù)缺血和壞死。其治療的根本措施是再灌注治療，包括溶栓、急診冠脈介入治療（PCI），迅速使閉塞的冠脈再通，并恢復(fù)心肌有效灌注，以挽救缺血心肌，縮小梗死面積，保護(hù)左室功能，改善近遠(yuǎn)期預(yù)后。其主要目標(biāo)是盡快開通梗死相關(guān)血管，縮短發(fā)病至開通時間，恢復(fù)心肌有效灌注2。溶栓治療的療效已被大規(guī)模臨床試驗證實，且簡單易行，已被廣泛應(yīng)用。對于STEMI患者應(yīng)盡快再灌注治療，目標(biāo)是30min內(nèi)開始溶栓，90min內(nèi)完成PCI，不能行急診PCI，在最初3h內(nèi)應(yīng)當(dāng)溶栓3，發(fā)病6090min內(nèi)治療并獲得最大益處。溶栓治療有一定限制，有1/31/2

3、病人因禁忌證不能溶栓，用藥后90min再通達(dá)到TIMI 級血流者僅50%70%，冠脈再通后殘余狹窄有15%30%缺血復(fù)發(fā)，有嚴(yán)重出血并發(fā)癥包括嚴(yán)重上消化道出血1%2%，腦出血約1%。多年的臨床實踐和臨床試驗表明直接PCI是目前治療STEMI的最好方法，并已得到歐美心臟病學(xué)會指南的一致肯定。直接PCI與溶栓相比，梗死相關(guān)動脈再通率高，達(dá)到心肌梗死溶栓試驗（TIMI）3級血流多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血（尤其是腦出血）的危險性低4。 1直接PCI策略（1）伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者，能在發(fā)病12h內(nèi)施行PCI（能在到達(dá)醫(yī)院后90min內(nèi)開始球囊擴(kuò)張），在合格醫(yī)療

4、中心（年手術(shù)量>200例，STEMI直接PCI>36例，能行心外科手術(shù)），由有經(jīng)驗的人員（PCI年手術(shù)量>75例）行PCI（證據(jù)等級I類A級）。（2）伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死患者，發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡<75歲，可以在休克發(fā)生18h內(nèi)由有經(jīng)驗的介入醫(yī)生選擇性的直接行PCI（證據(jù)等級I類A級）。（3）癥狀發(fā)生在3h以內(nèi)，預(yù)計就診至球囊時間<1h，通常選PCI。（4）癥狀發(fā)作1224h且伴有下述一項或以上可以考慮行直接PCI。嚴(yán)重地充血性心衰（證據(jù)等級IIa類C級）；血液動力學(xué)或電學(xué)不穩(wěn)定（

5、證據(jù)等級IIa類C級）；心肌缺血癥狀持續(xù)存在（證據(jù)等級IIa類C級）。2溶栓后PCI 對溶栓失敗者仍然有持續(xù)性胸疼或反復(fù)心肌缺血，立即行PCI，稱為補(bǔ)救性PCI。DANAMI臨床試驗表明，對溶栓治療后仍有心絞痛及運動試驗陽性的患者行選擇性PCI（平均在發(fā)病18天）可減少臨床終點事件，減少抗心肌缺血藥物的應(yīng)用，減少不穩(wěn)定心絞痛及再梗死的發(fā)生。 3擇期PCI 研究表明擇期血管重建有助于挽救瀕死心肌，改善心室重構(gòu)及保護(hù)心功能。但擇期PCI切忌過早，在發(fā)病早期罪犯血管的病變不穩(wěn)定，血栓未機(jī)化，梗死區(qū)瘢痕尚未形成，組織脆弱，術(shù)中易導(dǎo)致血栓形成，產(chǎn)生血栓栓塞和無復(fù)流致急性冠脈再閉塞及心力衰竭、心源性休克甚

6、至心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。對溶栓成功的患者不立即行PCI，建議在710天進(jìn)行擇期冠脈造影，行擇期PCI5。 4PCI成功的定義6 4.1血管造影成功成功的PCI使靶部位的血管腔明顯擴(kuò)大，一致公認(rèn)的成功定義是殘余狹窄<50%且獲得TIMI 3級血流，隨著冠狀動脈支架在內(nèi)的輔助技術(shù)的應(yīng)用,殘余狹窄<20%成為理想的血管造影臨床基準(zhǔn)。 4.2操作成功PCI達(dá)到血管造影成功的標(biāo)準(zhǔn)，同時住院期間無主要臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗死、急診CABG）視為操作成功。CABG和死亡易于確定，與操作相關(guān)的心肌梗死尚存在爭議。常用的定義是新的Q波出現(xiàn)和CK-MB升高。不伴Q波的心肌酶升高的意

7、義存在爭議。大多數(shù)人認(rèn)為不伴Q波的CK-MB比正常上限升高35倍提示了與PCI有關(guān)的并發(fā)癥。PCI后常常出現(xiàn)肌鈣蛋白T或I升高，輕度升高可能沒有預(yù)后價值，而明顯升高5倍則與1年不良預(yù)后相關(guān)7。 4.3臨床成功指患者達(dá)到血管造影和操作成功，心肌缺血癥狀和（或）體征緩解。遠(yuǎn)期臨床成功是指患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個月以上，再狹窄是近期臨床成功而遠(yuǎn)期臨床不成功的主要原因。 5并發(fā)癥及防治 根據(jù)嚴(yán)重程度分為嚴(yán)重并發(fā)癥（死亡、心肌梗死和卒中）和輕微并發(fā)癥（一過性缺血發(fā)作、血管徑路并發(fā)癥、腎功能不全或造影劑不良反應(yīng)）。其他的特殊并發(fā)癥有冠脈穿孔、冠脈內(nèi)血栓、心包填塞、慢血流或無復(fù)流和心律失常等。 5

8、.1無復(fù)流無復(fù)流是指閉塞冠脈再通后心肌組織水平卻無灌流的現(xiàn)象8，其發(fā)生率1%5%9。急性STEMI再灌注治療特別是急診PCI后約90%患者可恢復(fù)正常血流（TIMI 3級），約10%患者出現(xiàn)TIMI血流2級稱為冠脈無復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，即使達(dá)到TIMI 3級血流仍有后5%20%的患者未達(dá)到心肌組織水平的再灌注。Kloner等描述為無復(fù)流現(xiàn)象，其結(jié)果心肌徹底壞死，梗死范圍擴(kuò)大，心室擴(kuò)張和重構(gòu)，心功能低下和心力衰竭以及惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增高，住院死亡率增加510倍，嚴(yán)重影響AMI患者的預(yù)后。其發(fā)病機(jī)制不完全清楚，Pasceri10指出無復(fù)流現(xiàn)象是由于阻力血管功能受損，斑塊破裂后的碎片或微

9、小血栓發(fā)生遠(yuǎn)端閉塞，引起嚴(yán)重的微小血管的功能障礙。Mukherjee等指出11PCI操作實際上是醫(yī)源性造成的一次程度不等的急性冠脈綜合征。成功PCI后，斑塊碎片形成的微血栓，劇烈的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，斑塊負(fù)荷過重或斑塊不穩(wěn)定等都可導(dǎo)致微小的心肌梗死，發(fā)生無復(fù)流12。 5.2無復(fù)流的評價冠脈造影顯示，TIMI血流、TIMI血流幀數(shù)計數(shù)和TIMI心肌灌注分級是評價冠脈血流和無復(fù)流的基本方法。臨床上依據(jù)心電圖上抬高的ST段在一定時間（2h）內(nèi)迅速回落與否，間接推斷心肌灌注的好壞。PTCA后冠脈血流達(dá)到TIMI 3級且經(jīng)聲學(xué)造影證實心肌灌注良好的患者，抬高段迅速回落，而心肌“無再流”患者的段持續(xù)不降，甚至在

10、原基礎(chǔ)上持續(xù)抬高。再灌注治療后無復(fù)流發(fā)生可出現(xiàn)多種生化標(biāo)記物的改變，包括CK-MB升高、肌鈣蛋白和C反應(yīng)蛋白升高，乳酸脫氫酶及二型磷脂酸升高等，其中CK-MB意義最大。Cavallini報道CK-MB的峰值是死亡風(fēng)險的獨立預(yù)測因子13。 5.3無復(fù)流的處理 5.3.1微血栓的防治遠(yuǎn)端保護(hù)裝置和血栓抽吸導(dǎo)管，前者采用堵塞和濾過裝置，防止微血栓進(jìn)入冠脈循環(huán)避免造成微血管梗塞。 5.3.2血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑研究表明血小板GPbII/IIIa受體拮抗劑不僅顯著恢復(fù)AMI再灌注冠脈血流，改善微血管灌注，減少不良事件的發(fā)生，也與血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑對內(nèi)皮的保護(hù)作用有關(guān)14

11、。 5.3.3血管擴(kuò)張劑大量研究表明，血管擴(kuò)張劑可用于無復(fù)流的治療，安全有效，明顯改善預(yù)后。主要包括如維拉帕米、腺苷、尼可地爾等15。 5.3.4他汀類藥物他汀類藥物是目前臨床應(yīng)用的一線調(diào)脂藥物，除了降低低密度脂蛋白和甘油三酯、升高高密度脂蛋白外，還有抗炎、穩(wěn)定斑塊、減少氧自由基的產(chǎn)生。有學(xué)者報告發(fā)現(xiàn)他汀類藥物明顯減少心肌缺血再灌注后無復(fù)流結(jié)果發(fā)生。 總之，AMI后應(yīng)盡快開通梗死相關(guān)血管，恢復(fù)心肌有效灌注，改善AMI患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1王朵豐.急性心肌梗死直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)治療.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（15）：128-129.2楊躍進(jìn)，趙京林.冠心病的血管重建及

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