醫(yī)院2011年臨床醫(yī)技科室考核辦法

1、醫(yī)院2011年臨床醫(yī)技科室綜合目標(biāo)管理考核辦法為了進(jìn)一步完善醫(yī)院績效考核體系，調(diào)動(dòng)各科室、各級各類人員積極性，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作有序開展和各項(xiàng)工作目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)，促進(jìn)規(guī)章制度落實(shí)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、制度化和規(guī)范化，特制定本辦法。一、考核范圍各臨床醫(yī)技科室及所屬工作人員。二、考核原則1、實(shí)行缺陷管理。將工作目標(biāo)和各項(xiàng)任務(wù)予以量化，以百分制形式體現(xiàn)?？己瞬扇∪毕菘鄯?，對重點(diǎn)項(xiàng)目和環(huán)節(jié)，在分值分配及扣分上加大權(quán)重。2、實(shí)行對口考核。醫(yī)院職能部門依據(jù)承擔(dān)的職能任務(wù)對臨床醫(yī)技科室進(jìn)行業(yè)務(wù)對口考評。3、實(shí)行績效獎(jiǎng)懲掛鉤?？荚u結(jié)果與績效分配和各項(xiàng)獎(jiǎng)懲掛鉤。4、實(shí)行單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)：對于年終病歷評分

2、、參加醫(yī)院或上級組織的技術(shù)比武的優(yōu)勝科室和個(gè)人、上級專項(xiàng)檢查或?qū)ｍ?xiàng)活動(dòng)為醫(yī)院爭得的榮譽(yù)等，予以單項(xiàng)金額獎(jiǎng)勵(lì)。三、考核內(nèi)容和方法按照服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、執(zhí)行制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全、經(jīng)濟(jì)效益等內(nèi)容進(jìn)行考核。由考核部門（對口行政職能部門）每月按照考核細(xì)則（見附件）采取百分制計(jì)分方式對各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行考核。其中病人滿意度調(diào)查和臨床科室對醫(yī)技科室滿意度調(diào)查采取問卷調(diào)查的方式進(jìn)行（見附件）。每月10日前將各考核部門的考核結(jié)果匯總于醫(yī)務(wù)科，按照考核情況、計(jì)分結(jié)果、整改措施及整改落實(shí)情況抽查等內(nèi)容編印醫(yī)療質(zhì)量通訊，發(fā)至醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各科室，并報(bào)財(cái)務(wù)科作為計(jì)發(fā)科室季度績效工資的依據(jù)。四、考核結(jié)果的應(yīng)用1、考核結(jié)

3、果作為每季醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)會的主要內(nèi)容。2、考核結(jié)果作為科室整改落實(shí)情況的依據(jù)。對上月存在問題的整改和處理情況要在科室質(zhì)量管理記錄本上記錄，醫(yī)務(wù)科會同有關(guān)職能部門在本月考核時(shí)，對科室整改落實(shí)情況一并抽查。3、考評結(jié)果與每月科室績效分配掛鉤。每月考核計(jì)分與當(dāng)月的科室績效分配掛鉤。4、考核結(jié)果與每月科室負(fù)責(zé)人績效分配掛鉤?？己说梅?0分的，科室負(fù)責(zé)人（科室班子成員）拿全額的醫(yī)院績效工資分配方案規(guī)定的科室平均獎(jiǎng)的超額部分（以下稱超額部分）；80分90分的，拿超額部分的80%；70分80分的，拿超額部分的50%；70分的，扣發(fā)全部超額部分。5、考核結(jié)果作為評先評優(yōu)、年度業(yè)績考核、崗位設(shè)置和職稱聘任、干部提

4、拔、處理不合格人員等的依據(jù)。五、考核要求考核部門（對口行政職能部門）必須按照考核時(shí)間和內(nèi)容要求認(rèn)真完成每月的考核工作。未按要求完成考核工作的，將根據(jù)醫(yī)院行政后勤人員問責(zé)制進(jìn)行問責(zé)。附件一：2011年臨床科室綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)方法考核部門得分1、依法執(zhí)業(yè)5超范圍收治病人、沒有執(zhí)業(yè)資格的人員單獨(dú)值班、單獨(dú)進(jìn)行診療護(hù)理活動(dòng)（包括發(fā)診斷報(bào)告），每項(xiàng)每次扣1分。醫(yī)護(hù)務(wù)理科部2、業(yè)務(wù)培訓(xùn)5業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次/月，每缺1次扣0.25分，醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)和考試考核參加率100%，每下降5%扣1分；合格率90%，每下降5%扣1分；補(bǔ)考不合格扣1分/人次?？漆t(yī)護(hù)教務(wù)理科科部3、科室質(zhì)量管理

5、5建立質(zhì)控小組及相應(yīng)制度， 質(zhì)控小組成員分工明確，責(zé)任到人，每月定期進(jìn)行質(zhì)檢活動(dòng)并有檢查記錄，有獎(jiǎng)懲辦法，有改進(jìn)措施。以上每缺一項(xiàng)扣1分。 醫(yī)護(hù)務(wù)理科部4、執(zhí)行醫(yī)療制度10醫(yī)療核心制度未執(zhí)行，每次扣1分，執(zhí)行不規(guī)范，每次扣0.5分；其他醫(yī)院管理制度未執(zhí)行者，每次扣0.5分，執(zhí)行不規(guī)范，每次扣0.25分醫(yī)職務(wù)能科部等門5、合理用藥、合理檢查5按醫(yī)院有關(guān)管理制度執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)不合理用藥扣0.5分/次，發(fā)現(xiàn)非適應(yīng)癥檢查扣0.5分/次藥醫(yī)院劑務(wù)感科科科6、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)5病人投訴查實(shí)扣0.5分/次；門診、住院病人滿意率90%，每下降1%扣0.5分監(jiān)察室7、病歷質(zhì)量：（1）歸檔病歷；（2）運(yùn)行病歷；（3）門診病歷

6、；（4）門診處方10（1）歸檔病歷甲案率90%，每下降1%扣1分；出現(xiàn)丙案扣1000元/份，出現(xiàn)乙案扣500元/份；（2）運(yùn)行病歷檢查出現(xiàn)不合格病歷扣1分/份；（3）缺門診病歷或書寫不合格扣0.25分/份；（4）門診處方檢查按醫(yī)院處方點(diǎn)評管理辦法執(zhí)行醫(yī)門藥務(wù)診劑科部科8、輸血管理5不符合輸血指征/無輸血記錄/未簽署輸血同意書/未履行審批手續(xù)/輸血前檢查不完善分別扣0.5分/次；成分輸血未達(dá)標(biāo)扣1分 醫(yī)輸務(wù)血科科9、診斷質(zhì)量5入出院診斷符合率95%,手術(shù)前后診斷符合率95%,臨床與病理診斷符合率60%,大型檢查項(xiàng)目陽性率：大型x光機(jī)70%，ct70%，mri70%，未達(dá)標(biāo)各扣0.5分信息科10、

7、治療質(zhì)量5危重病人搶救成功率80%，治愈好轉(zhuǎn)率90%，清潔手術(shù)切口甲級愈合率97%，清潔手術(shù)切口感染率1.5%，未達(dá)標(biāo)各扣0.5分信息科11、護(hù)理管理10健康教育合格率90%，基礎(chǔ)（危重）病人護(hù)理合格率90%，急救物品完好率100%，護(hù)理安全管理合格率90%，病房管理合格率90%，消毒及無菌物品合格率100%，護(hù)理文書書寫合格率90%，綜合科室（手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、輸液室、注射/采血室、產(chǎn)房、門診部、icu）護(hù)理工作質(zhì)量合格率92%。每下降1%各扣0.1分。護(hù)理部12、院感管理10參照贛州市人民醫(yī)院醫(yī)院感染及傳染病管理考核標(biāo)準(zhǔn)2010年版及各有關(guān)辦法予以考核。消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生微生物學(xué)

8、監(jiān)測一份不合格扣0.2分；醫(yī)院感染及傳染病病例漏報(bào)每例扣0.2分；醫(yī)院感染及傳染病病例遲報(bào)或錯(cuò)報(bào)每例扣0.1分；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，依據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度不同，每起醫(yī)院感染暴發(fā)至少扣1分；其它醫(yī)院感染及傳染病各項(xiàng)制度的落實(shí)（如手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、消毒隔離、無菌操作及醫(yī)療用品的管理、細(xì)菌耐藥監(jiān)測、醫(yī)院感染及傳染病知識培訓(xùn)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染防控措施的實(shí)施、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用等），一處不符合要求至少扣0.1分。院感科13、醫(yī)療安全15切實(shí)抓好病人安全目標(biāo)10項(xiàng)管理工作，一項(xiàng)不合格扣1分；醫(yī)療護(hù)理缺陷（醫(yī)療安全不良事件）有報(bào)告，有登記，有討論，有整改措

9、施，缺1項(xiàng)扣1分；發(fā)生醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定扣罰。醫(yī)護(hù)務(wù)理科部14、收費(fèi)管理5私自收費(fèi)、私自減免、私自退費(fèi)每項(xiàng)每次扣0.5分；漏收費(fèi)、三單不符等，每項(xiàng)每次扣0.5分。收費(fèi)科注：1、門診人次、出院人次、手術(shù)人次、平均住院日、病床使用率、藥占比等在醫(yī)院績效工資方案中考核，本考核細(xì)則未列入；2、單月扣罰超過6分者、全年累計(jì)扣罰超過40分或全年累計(jì)扣罰排在后五位的科室，取消評先評優(yōu)資格；附件二：2011年醫(yī)技科室綜合目標(biāo)管理考核細(xì)則考 核項(xiàng) 目標(biāo)準(zhǔn)分考核內(nèi)容及評價(jià)辦法考核部門得分依法執(zhí)業(yè)10沒有執(zhí)業(yè)資格的人員單獨(dú)值班、單獨(dú)進(jìn)行診療活動(dòng)（包括發(fā)診斷報(bào)告），每項(xiàng)每次扣1分。醫(yī)務(wù)科業(yè)務(wù)培訓(xùn)10業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2

10、次/月，每缺1次扣0.25分，醫(yī)務(wù)人員三基考試考核參加率>95%，每低5%扣0.25分；合格率100%，補(bǔ)考不合格扣1分/人醫(yī)務(wù)科科教科服 務(wù)效 率10血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間4天。超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘。術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘。以上達(dá)不到要求者，各扣2分/次。醫(yī)務(wù)科服 務(wù)質(zhì) 量20執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度；臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控品數(shù)量和室內(nèi)質(zhì)控圖符合要求，室間質(zhì)評各項(xiàng)專業(yè)成績合格，細(xì)菌

11、培養(yǎng)陽性率30%；開展輸血常規(guī)項(xiàng)目的室間質(zhì)控和室間質(zhì)評，有血液出入庫的核對記錄，成分輸血比例85%；常規(guī)病理切片質(zhì)量優(yōu)良率90%，冰凍與常規(guī)病理診斷符合率95%；cr、dr、ct、mri甲片率95%，檢查報(bào)告單書寫規(guī)范、準(zhǔn)確，符合專業(yè)格式；處方調(diào)配差錯(cuò)率1/10000，發(fā)藥復(fù)核率100%，庫存藥品合格率100%。以上未達(dá)到要求，各扣2分/項(xiàng)。院感管理質(zhì)量參照臨床科室考核細(xì)則執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科院感科科室管理15有科室質(zhì)控制度、質(zhì)控自查記錄和改進(jìn)措施，每缺1項(xiàng)扣0.5分；各種檢查結(jié)果報(bào)告登記詳細(xì)清楚，缺登記或不規(guī)范，每次扣0.5分；有設(shè)備操作規(guī)程并正確執(zhí)行，設(shè)備資料保管完善，未做到扣1-2分；能按醫(yī)務(wù)科安排召開臨床醫(yī)技聯(lián)席會議，有記錄，有措施，有結(jié)果，每缺一項(xiàng)扣1分；出現(xiàn)標(biāo)本或報(bào)告單丟失的，每項(xiàng)每次扣1分。醫(yī)務(wù)科醫(yī) 療安 全15發(fā)生醫(yī)療事故爭議的按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；發(fā)生其他安全生產(chǎn)事故的，視嚴(yán)重程度扣2.5-5分/例，可以倒扣。醫(yī)務(wù)科醫(yī) 德醫(yī) 風(fēng)15有病人及家屬、臨床科室投訴