降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

1、護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告本項(xiàng)目名稱 降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率部 門 普外科負(fù) 責(zé) 人 楊芳起止時(shí)間 2019.1.5至2019.6.5一、事情經(jīng)過(guò)： 2018年共發(fā)生2例用藥錯(cuò)誤不良事件。為正確給藥，降低護(hù)理不良事件，確保病人用藥與治療安全，我科制定了針對(duì)給藥錯(cuò)誤的整改計(jì)劃。二、制定計(jì)劃 1.整理2018年給藥錯(cuò)誤不良事件資料，查找原因，進(jìn)行分析討論。 完成時(shí)間：2019年01月 2.組織護(hù)理人員經(jīng)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、患者身份識(shí)別制度的培訓(xùn)，并在實(shí)際工作加以落實(shí)。 完成時(shí)間：2019年06月3.匯總統(tǒng)計(jì)2019年第一季度給藥錯(cuò)誤不良事件數(shù)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。 完成時(shí)間：2019年09月三、實(shí)施計(jì)劃1.收集

2、資料，對(duì)實(shí)際工作流程進(jìn)行調(diào)研，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析。2.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安全意識(shí)教育：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。3.組織護(hù)理人員培訓(xùn)相關(guān)流程、制度，并落實(shí)到實(shí)際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查工作質(zhì)量。4.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，必須使用腕帶識(shí)別身份。5.輸液?jiǎn)?、口服藥單盡量電腦打印，給藥前必須雙人核對(duì)。6.加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教落實(shí)到位。四、檢查階段1.護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)下病房，檢查護(hù)士醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、患者身份識(shí)別制度落實(shí)情況。2.統(tǒng)計(jì)2019年上半年給藥錯(cuò)誤共0例。五、處理階段1.護(hù)士給藥正確率提高。2.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥流程和規(guī)范。3.繼續(xù)做好給藥錯(cuò)誤不良事件的上報(bào)，

3、匯總與分析。六、效果評(píng)價(jià)1.降低因給藥錯(cuò)誤造成的護(hù)理不良事件，進(jìn)一步確保了患者安全。2.切實(shí)落實(shí)了醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、患者身份識(shí)別制度，規(guī)范了護(hù)理行為。護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)記錄表2019年度 普外科 主持人甘玲主任參加成員楊芳、賈紅玲、任志琴、楊蓉 方 法運(yùn)用pdca質(zhì)量管理工具進(jìn)行調(diào)查與改進(jìn)項(xiàng)目名稱降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率1、 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率2、 預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率0%3、 監(jiān)測(cè)結(jié)果：（1）2018.07.01-12.30護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率0% （2）2019.01.01-06.30護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率0%問(wèn)題描述2018年共發(fā)生給藥相關(guān)不良事件2例。主要以（1）延發(fā)口服

4、藥（2）漏用藥物（4）未交接班（5）錯(cuò)發(fā)口服藥。原因分析通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察調(diào)研，召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議從制度、人員、方法、環(huán)境等多角度進(jìn)行分析：1.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。2.身份識(shí)別制度、腕帶制度落實(shí)不到位。3.操作不帶執(zhí)行單，違反規(guī)范的操作流程。4.輸液?jiǎn)?、治療單手寫，字跡潦草，未進(jìn)行雙人核對(duì)，轉(zhuǎn)抄時(shí)出錯(cuò)5.電子醫(yī)囑核對(duì)流程、班次不嚴(yán)謹(jǐn)，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程，用慣性思維審核醫(yī)囑。6.交接班不嚴(yán)謹(jǐn)，特殊情況未做交接。7.年輕護(hù)士慎獨(dú)意識(shí)不夠。8.用藥宣教不到位。計(jì)劃（plan）一、計(jì)劃內(nèi)容：護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率0%1.整理2018年給藥錯(cuò)誤不良事件資料，查找原因，進(jìn)行分析討論。2.對(duì)護(hù)理人員

5、進(jìn)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、患者身份識(shí)別制度及用藥流程的培訓(xùn)，并在實(shí)際工作加以落實(shí)。3.護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率降低。4.匯總統(tǒng)計(jì)第三季度給藥錯(cuò)誤不良事件數(shù)，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。二、計(jì)劃實(shí)施時(shí)間：2019年01月-06月實(shí) 施 （do）1.收集資料，對(duì)實(shí)際工作流程進(jìn)行調(diào)研，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析。2.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安全意識(shí)教育：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。3.組織護(hù)理人員培訓(xùn)相關(guān)流程、制度，并落實(shí)到實(shí)際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查工作質(zhì)量。4.規(guī)范護(hù)理書寫、劑量書寫5.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，必須使用腕帶識(shí)別身份。6.輸液?jiǎn)坞娔X打印，加藥前必須雙人核對(duì)。7.加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教落實(shí)到位。檢

6、查（check）1.科室學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核2.護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)下病房，檢查護(hù)士醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、患者身份識(shí)別制度落實(shí)情況。3.聽取護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員的反饋，必要時(shí)對(duì)流程進(jìn)行修訂4.統(tǒng)計(jì)2018年給藥錯(cuò)誤共2例。處理（action）1.住院病人給藥正確率提高。2.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，實(shí)施用藥流程和規(guī)范。3.繼續(xù)做好給藥錯(cuò)誤不良事件的上報(bào)，匯總與分析。4.2019.01.01-06.30護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率為0%.pdca案例：降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率 主題選定降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率一、改進(jìn)前調(diào)查結(jié)果4-6月住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如下時(shí)間輸液錯(cuò)誤延發(fā)口服藥漏用藥物藥物保存方式不當(dāng)給藥

7、錯(cuò)誤發(fā)生率4月-6月21613.03%二、給藥錯(cuò)誤原因分析（特性要因圖）人環(huán)安全意識(shí)淡薄操作不帶執(zhí)行單為什么發(fā)生給 藥 錯(cuò) 誤 缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)用藥宣教不足護(hù)士慎獨(dú)精神不夠輸液?jiǎn)?、治療單均手寫身份識(shí)別制度不夠完善交接班制度未落實(shí)醫(yī)囑核對(duì)與處理流程未落實(shí)查對(duì)制度未落實(shí)法身份識(shí)別制度不夠完善給藥風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)不足制度三、改進(jìn)方案1.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。2.加強(qiáng)各項(xiàng)相關(guān)制度、流程如：醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、患者身份識(shí)別制度及用藥流程等的培訓(xùn)。四、改進(jìn)措施1.收集資料，對(duì)實(shí)際工作流程進(jìn)行調(diào)研，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析。2.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員安全意識(shí)教育：對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)。3.組織護(hù)理人員培訓(xùn)相關(guān)流程、制度，并落實(shí)到實(shí)際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查工作質(zhì)量。4.規(guī)范護(hù)理書寫、劑量書寫5.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，必須使用腕帶識(shí)別身份。6.輸液?jiǎn)坞娔X打印，加藥前必須雙人核對(duì)。7.加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教落實(shí)到位。五、改進(jìn)后效果7-9月住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)如下：時(shí)間錯(cuò)發(fā)口服藥延發(fā)口服藥加藥錯(cuò)誤加用藥物給藥錯(cuò)誤發(fā)生率7月-9