晚期青光眼患者術(shù)后視野改變的臨床分析

1、晚期青光眼患者術(shù)后視野改變的臨床分析【摘要】 目的 觀察管狀視野的晚期青光眼患者術(shù)后視野與術(shù)后眼壓的關(guān)系。方法 我們對(duì)收治的32 例(44 眼)患者根據(jù)不同的術(shù)后眼壓值分為3 組，A組：15 眼，眼壓高于18 mmHg;B組：15 眼，眼壓介于1812 mmHg之間;C組：14 眼，眼壓介于125 mmHg之內(nèi)。比較三組受試者的視力、MD值及術(shù)后滿意度。結(jié)果 A組患者手術(shù)前后視野平均缺損(MD)仍有下降，差異有顯著性意義，說(shuō)明術(shù)后眼壓在18 mmHg以上視野仍會(huì)繼續(xù)缺失。B組中患者手術(shù)前后視野平均缺損(MD)有所提升，但無(wú)顯著性意義，說(shuō)明降低眼壓對(duì)部分青光眼患者可以減緩視野的惡化和青光眼進(jìn)展。

2、C組中患者手術(shù)前后視野平均缺損(MD)有明顯回升，且差異有顯著性意義，說(shuō)明術(shù)后將眼壓控制在125 mmHg之內(nèi)對(duì)改善晚期青光眼患者術(shù)后視野有明顯作用。結(jié)論 晚期青光眼患者最好將眼壓控制在125 mmHg之內(nèi)，對(duì)晚期青光眼患者的視野變化有指導(dǎo)性作用。 【關(guān)鍵詞】 青光眼;管狀視野;MDAbstract：Objectives To observe the relation of postoperation visual field and postoperation IOP of advanced glaucoma with tubular visual field. Methods 32 pat

3、ients (44 eyes) were divided into three groups by postoperation IOP. Group A: 15 eyes, postoperation IOP>18 mmHg，group B: 15 eyes, postoperation IOP is between 18 mmHg and 12 mmHg,group C: 14 eyes, postoperation IOP is between 12 mmHg and 5 mmHg. The vision, MD and postoperative satisfaction

4、among three groups of subjects were compared. Results Group A: the MD of postoperation descend, and the discrepancy is statistically significant, which means visual field is still decreasing even if postoperation IOP >18 mmHg，group B: the MD of postoperation is lightly promoting, and the disc

5、repancy is not statistically significant, which means the depression of postoperation IOP is partly helpful to the aggravation of visual field and development of advanced glaucoma，group C: the MD of postoperation is obviously promoting, and the discrepancy is statistically significant, which means c

6、ontrolling the postoperation IOP within 125 mmHg can obviously promote the visual field of advanced glaucoma. Conclusions We should control the postoperation IOP of advanced glaucoma within 125 mmHg, and testing visual field regularly is instructive to monitoring the variation of visual field of adv

7、anced glaucoma.Key words: glaucoma; tubular visual field; MD青光眼是以特征性視神經(jīng)萎縮及視野損害為共同特征的不可逆性致盲眼病，2003年第四屆國(guó)際青光眼大會(huì)提出，全球大約有6 700 萬(wàn)青光眼患者，致盲率已居世界致盲眼病的第二位1,2。青光眼導(dǎo)致視功能損害的病理基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells, RGCs) 進(jìn)行性死亡和視神經(jīng)纖維喪失。RGCs 的死亡常導(dǎo)致視功能發(fā)生不可逆性損害。目前普遍認(rèn)為晚期青光眼患者術(shù)后眼壓降的越低越好，但對(duì)于具體應(yīng)該控制在什么范圍內(nèi)對(duì)視野的恢復(fù)有幫助并無(wú)確切的標(biāo)準(zhǔn)。許多青光

8、眼患者即使眼壓已降至正常范圍，但視野仍不斷缺損，視神經(jīng)損害仍在加重。視野檢查對(duì)青光眼的診斷、病情的觀察及術(shù)后病情評(píng)估有極其重要的作用3。本研究對(duì)2002年1月至2006年12月于我院眼科病房行抗青光眼手術(shù)的32 例(44 眼)管狀視野結(jié)果加以追蹤分析，以期對(duì)臨床晚期青光眼患者術(shù)后眼壓控制范圍提供一些依據(jù)。1 資料和方法1.1 研究對(duì)象病例選自2002年1月至2006年12月于我院住院確診為晚期青光眼的32例 (44眼)(診斷標(biāo)準(zhǔn)為僅存中心10°以內(nèi)管狀視野,C/ D 0.8) ,進(jìn)行隨訪，隨診時(shí)間最長(zhǎng)為50個(gè)月，最短為11個(gè)月，平均29個(gè)月。視野檢查。其中慢性閉角型青光眼20 例(2

9、8 眼),開(kāi)角型青光眼12 例(16 眼) (表1)。男 14 例(20 眼),女18 例 (24 眼)。年齡3073 歲 ,平均52.6 歲。篩選對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)為:中心視力尚好,但眼底有改變;已出現(xiàn)青光眼性視神經(jīng)損害或已影響中心視力，同時(shí)又排除其它可致視神經(jīng)損害疾病者;眼底檢查中，視盤上下象限盤沿寬度0.02 mm者，C/D>0.8;排除屈光間質(zhì)病變，不明原因視力下降者。表1為研究對(duì)象的具體分類情況。表1 受試患者晚期青光眼類型例數(shù)%眼數(shù)%慢性閉角型青光眼 1.2 研究方法1.2.1 術(shù)前檢查項(xiàng)目術(shù)前常規(guī)測(cè)血壓,作胸透、心電圖,查空腹血糖。查裸眼及矯正視力、裂隙燈顯微鏡及前房角鏡檢查

10、、Goldmann眼壓計(jì)測(cè)眼壓及計(jì)算機(jī)自動(dòng)定量視野檢查。術(shù)前視力情況：0.050.2者10 眼，0.250.5者21 眼，0.60.8者13 眼，0.91.0 者0 眼(具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2)。表2 晚期青光眼患者小梁切除術(shù)術(shù)前、術(shù)后視力情況1.2.2 視野檢查在暗室進(jìn)行, 讓病人將下巴置于腮托上, 調(diào)節(jié)腮托上下、左右，使待測(cè)眼瞳孔位于監(jiān)測(cè)窗內(nèi)的十字交叉點(diǎn), 遮蓋另一眼, 受檢者看到投射點(diǎn)即按反應(yīng)鈕, 眼的固視狀態(tài)有直接觀察法和“自動(dòng)監(jiān)視”, 根據(jù)需要選擇不同的程度, 結(jié)果用數(shù)字圖、灰階圖和三維立體圖自行打印。術(shù)前、術(shù)后視野指數(shù)(MD)變化情況見(jiàn)表3。表3 術(shù)前、術(shù)后視野指數(shù)(MD)變化1.2.3

11、患者術(shù)后滿意度調(diào)查采用問(wèn)卷的形式對(duì)患者的主觀感覺(jué)進(jìn)行調(diào)查，要求患者根據(jù)評(píng)分表對(duì)視覺(jué)滿意度進(jìn)行評(píng)分，1分為非常滿意，2分為基本滿意，3分為一般滿意，4分為不滿意。1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析。應(yīng)用t檢驗(yàn)、單因素方差分析(One-way ANOVA)及q檢驗(yàn)比較術(shù)前、術(shù)后視力、眼壓及視野指數(shù)差異。2 結(jié) 果2.1 各組患者間術(shù)后眼壓比較患者隨訪時(shí)平均眼壓：A組為(22.47±3.14)mmHg，B組為(15.47±1.73) mmHg，C組為(10.79±1.72)mmHg。3 組患者的術(shù)后眼壓比較(經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用單因素方差分析，On

12、e-way ANOVA),F=94.711，P<0.001，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以進(jìn)行分組比較(表4)。表4 3組患者術(shù)后眼壓比較A組B組C組FP術(shù)后眼壓2.2 患者術(shù)前、術(shù)后視力比較患者隨訪時(shí)的平均視力：A組患者的術(shù)后平均視力較術(shù)前平均視力由0.37±0.18提高至0.40±0.25，經(jīng)t檢驗(yàn)，t =-1.196，P =0.252>0.05，表明術(shù)后視力雖有提高但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組患者的術(shù)后平均視力較術(shù)前平均視力由0.41±0.14提高至0.44±0.28，經(jīng)t檢驗(yàn)，t =-0.628，P =0.540>0.

13、05，表明術(shù)后視力雖有提高但也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;C組患者的術(shù)后平均視力較術(shù)前平均視力由0.47±0.22 提高至0.62±0.25，經(jīng)t檢驗(yàn)，t =-3.523，P =0.004<0.05，表明術(shù)后視力有顯著提高并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。表5 3 組患者術(shù)前、術(shù)后視力比較A組B組C組術(shù)前2.3 視野指數(shù)變化患者隨訪時(shí)的平均視野指數(shù)(平均缺損，MD)：A組患者的術(shù)后平均視野指數(shù)(平均缺損，MD)較術(shù)前平均視野指數(shù)(平均缺損，MD)由-24.66±4.59下降至-25.69±5.08，經(jīng)t檢驗(yàn)，t =4.230，P =0.001<0.

14、05，表明雖然術(shù)后眼壓降至18 mmHg以上，但平均視野指數(shù)(平均缺損，MD)仍有下降，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組患者的術(shù)后平均視野指數(shù)(平均缺損，MD)較術(shù)前平均視野指數(shù)(平均缺損，MD)由-28.88±3.45提高至-28.13±5.08，經(jīng)t檢驗(yàn)，t =-1.209，P =0.247>0.05，表明雖然術(shù)后眼壓降至1812 mmHg之間，平均視野指數(shù)(平均缺損，MD)有輕度提高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;C組患者的術(shù)后平均視野指數(shù)(平均缺損，MD)較術(shù)前平均視野指數(shù)(平均缺損，MD)由-24.60±3.71提高至-21.70±5.80，經(jīng)t檢驗(yàn)，t

15、 =-3.892，P =0.002<0.05，表明術(shù)后眼壓降至125 mmHg時(shí)平均視野指數(shù)(平均缺損，MD)有顯著提高，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表6)。表6 3組患者小梁切除術(shù)前、后視野指數(shù)(MD)比較2.4 患者術(shù)后滿意度調(diào)查結(jié)果患者隨訪時(shí)術(shù)后滿意度：術(shù)后隨訪時(shí)采用問(wèn)卷的形式對(duì)患者的主觀感覺(jué)進(jìn)行調(diào)查，要求患者根據(jù)評(píng)分表(如表4)對(duì)視覺(jué)滿意度進(jìn)行評(píng)分,并用方差檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。A組平均值為2.67±0.98，B組平均值為3.07±0.96，C組平均值為3.86±0.36，(經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用單因素方差分析，One-way ANOVA)F =7.740

16、，P<0.001。3 組患者的滿意度差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組優(yōu)于B組，B組優(yōu)于A組(表7)。表7 患者術(shù)后滿意度比較A組B組C組FP滿意度 3 討 論青光眼視神經(jīng)損害的原因主要有機(jī)械學(xué)說(shuō)、血管學(xué)說(shuō)、新機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)、混合學(xué)說(shuō)、興奮性毒性反應(yīng)和免疫學(xué)說(shuō)等 ，而RGCs的凋亡是引起損傷的共同途徑4，5。當(dāng)眼壓增高時(shí)導(dǎo)致篩板變形，可直接阻斷視神經(jīng)纖維的軸漿流運(yùn)輸，軸漿流阻止于篩板區(qū)，線粒體產(chǎn)生的ATP不能被軸突膜利用，軸突蛋白生成和移動(dòng)減少，而導(dǎo)致細(xì)胞正常代謝受損，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)及其它神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子不能到達(dá)靶細(xì)胞，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)供給不足，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGCs)的凋

17、亡6;此外，當(dāng)眼壓增高或由于血液粘滯度增高，體循環(huán)血壓降低(如低血壓、休克等)，血管痙攣，眼底視乳頭血管變異等因素，導(dǎo)致視乳頭的有效灌注壓降低，視網(wǎng)膜缺血缺氧，線粒體產(chǎn)生的ATP減少，Na+/K+ATP酶失活，Ca2+超載反應(yīng)，氧自由基大量產(chǎn)生，脂質(zhì)過(guò)氧化物產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)元的毒性;缺氧時(shí)興奮性谷氨酸大量釋放，激活N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)等受體，使Ca2+ 內(nèi)流增多，形成Ca2+ 超載，引起細(xì)胞的凋亡。這些生化反應(yīng)經(jīng)過(guò)復(fù)雜的變化，最終導(dǎo)致了細(xì)胞凋亡的發(fā)生7，8。劉杏等9研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼存在異常的血液流變學(xué)改變,屬高粘滯血癥范疇,尤其是晚期青光眼在眼壓波動(dòng)下容易發(fā)生視網(wǎng)膜血管痙攣、缺血,導(dǎo)致視神經(jīng)組織缺血、缺氧,造成視功能喪失。雖然眼壓升高對(duì)青光眼視神經(jīng)損害的發(fā)生發(fā)展不是唯一因素，但卻是最重要的危險(xiǎn)因素，因此將眼壓控制到安全水平(靶眼壓)仍是青光眼臨床治療的唯一可信指標(biāo)，Tanito等10認(rèn)為眼壓降到18 mmHg是一個(gè)比較安全的靶眼壓水平。然而，有些患者盡管眼壓已控制在正常范圍，但其視神經(jīng)仍進(jìn)行性損害，最終導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮而失明11。一般認(rèn)為，一旦出現(xiàn)青光眼視神經(jīng)損害，即使眼壓控制在正常，恢復(fù)其正常視功能亦非常困難。但越來(lái)越多的證據(jù)表明當(dāng)眼壓充分降低后，神經(jīng)軸漿流可恢復(fù)，視乳頭、視野可得到改善。最近研