糖尿病患者白內(nèi)障不同手術(shù)方式的臨床觀察

1、糖尿病患者白內(nèi)障不同手術(shù)方式的臨床觀察 摘要目的探討白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)+人工晶體植入術(shù)與白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)治療糖尿病患者合并白內(nèi)障的臨床療效。方法觀察73例(81眼)糖尿病合并白內(nèi)障患者，1組37例(42眼)行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)+人工晶體植入術(shù),2組36例(39眼)行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)。術(shù)后分別檢查1d和1w視力，術(shù)后1d分別統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥眼數(shù)，包括角膜水腫、前房閃輝和黃斑水腫。結(jié)果術(shù)后1d視力1組0.1、0.1、0.5的眼數(shù)分別為4眼、32眼、6眼，2組分別為6眼、30眼、3眼。術(shù)后1w視力1組0.1、0.1、0.5的眼數(shù)分別為2眼、26眼、14眼，2組分別為

2、4眼、23眼、12眼。 術(shù)后并發(fā)癥：分別比較兩組發(fā)生角膜水腫、前房閃輝程度和黃斑水腫的眼數(shù)，術(shù)式1組三項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生少于術(shù)式2組。結(jié)論糖尿病者白內(nèi)障用超聲乳化治療是一種療效確切的手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥較白內(nèi)障囊外摘除術(shù)少，但其術(shù)后效果還與患者糖尿病病變程度與晶體核的分級(jí)有關(guān)。 關(guān)鍵詞白內(nèi)障；糖尿??；超聲乳化吸出術(shù)Abstract0bjective To evaluate the therapeutic effects and safety ofphacoemulsification intraocular lens implantation,and extracapsular cataractext

3、raction in treatment of diabetes patient combined with cataract.MethodsSeventy-three cases(81 eyes)diabetes patient combined with cataract in our hospitalwere reviewed and the cases diveded into 2 groups.Group 1 was the techniquesincluded phacoemulsification intraocular lens implantation.Group 2 was

4、 thetechniques of extracapsular cataract extraction.Follow-up was performed up to 1week after surgery to part statistics best-corrected visual acuity at 1d and 1w,and thecomplications include corneal edema,anterior chamber flare,macular edema at 1wpostoperatively.Results The eyes of visual acuity we

5、re0.1、0.10.5、0.5 respectively at 1 dayafter surgery were 4 eyes,32 eyes,6 eyes in group 1 and 6 eyes,30 eyes,3 eyes in group2.The eyes of visual acuity were0.1、0.10.5、0.5 respectively at 1 week aftersurgery were 2 eyes,26 eyes,14 eyes in group 1 and 4 eyes,23 eyes,12 eyes in group 2.Compared with th

6、e complications of group 1 and group 2 after surgery includingcorneal edema,anterior chamber flare,macular edema.These complications of group1 less than group 2.Conclusion phacoemulsification intraocular lens implantation is a safe andeffective surgery in treatment of diabetes patient combined with

7、cataract.Thecomplications after surgery of it less than that of extracapsular cataract extraction.Butthe postoperative effect are related to diabetes process extent and the degree of lensnucleus.Key wordscataract diabetes phacoemulsification 隨著我國(guó)糖尿病患者逐漸增多，白內(nèi)障患者中合并糖尿病的比例也隨之增加。對(duì)于糖尿病(DM)患者的全身及局部特定情況，要求

8、白內(nèi)障手術(shù)更加安全，對(duì)糖尿病患者合并白內(nèi)障施行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入是目前選用的常規(guī)手術(shù)之一，然而糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)方式如何選擇，仍需要臨床進(jìn)一步觀察。 1資料和方法1.1臨床資料：回顧2009年3月-2010年12月期間行不同手術(shù)方式患有糖尿病的白內(nèi)障患者，共73例(81眼)，其中行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)+人工晶體植入術(shù)(術(shù)式1組)，37例(42眼)，男性17例，女性20例，單眼手術(shù)32例，雙眼手術(shù)5例(10眼)；行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)(術(shù)式2組)，36例(39眼)，男性17例，女性19例，單眼手術(shù)33例，雙眼手術(shù)3例(6眼)。兩組平均年齡分別為53.2歲和55.6歲。 術(shù)前

9、均根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病，病程最長(zhǎng)者20年，最短者半年，平均7.4年。術(shù)前血糖控制情況：空腹血糖5.9mmol/L以下者28例；7.23-8.5mmol/L者43例；8.5-11.5mmol/L者2例。術(shù)眼無(wú)10 D以上高度近視；既往無(wú)葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性等病史，術(shù)前B超檢查未示玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離或后極部視網(wǎng)膜增厚改變等。 1.2手術(shù)方法：術(shù)式1組：行白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)：采用上方角鞏膜隧道切口，切口3.2mm，環(huán)形撕囊及劈核技術(shù)，植入折疊人工晶狀體，角鞏膜切口自動(dòng)閉合，不縫合。左氧氟沙星眼膏涂眼。術(shù)后常規(guī)處理。術(shù)式2組：行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：行角鞏膜緣隧道切口

10、，切口長(zhǎng)5.5 mm，信封式截囊，植入折疊人工晶狀體，切口縫合3針（10/0縫合線）。術(shù)后處理：術(shù)后第1天開(kāi)始滴用妥布霉素地塞米松眼液，持續(xù)1個(gè)月；復(fù)方托吡卡胺2次/d點(diǎn)術(shù)眼活動(dòng)瞳孔，術(shù)后3d做詳細(xì)眼部檢查，進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)，無(wú)級(jí)以上糖尿病視網(wǎng)膜病變。 2結(jié)果2.1觀察術(shù)后視力（見(jiàn)表1）表1術(shù)后1d視力情況：組別眼數(shù)1d 1w0.1 0.1 術(shù)式1組42 4 32 6 2 26 14術(shù)式2組39 6 30 3 4 23 122.2觀察術(shù)后并發(fā)癥（見(jiàn)表2）表3術(shù)后1d檢查結(jié)果：組別眼數(shù)角膜水腫前房閃輝黃斑水腫-+-+A組42 34 5 3 39 3 4

11、0 2B組39 26 9 4 35 4 32 7注：（角膜水腫情況：角膜透明紋狀水腫基質(zhì)水腫）術(shù)式1組發(fā)生角膜水腫的8眼中有6眼晶體核級(jí)，術(shù)式2組角膜水腫的13眼中晶體核級(jí)的為7眼。 2.3其他并發(fā)癥：1組2眼術(shù)后虹膜部分后粘連，1眼術(shù)后人工晶體瞳孔夾持，再次處理后瞳孔形態(tài)恢復(fù)，2組3眼色素彌散于晶體表面，術(shù)后不影響視力，4眼高眼壓對(duì)癥處理后眼壓恢復(fù)正常。 3討論隨著診療技術(shù)的發(fā)展,糖尿病患者的內(nèi)眼手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，合并糖尿病的白內(nèi)障患者逐年增多，不同手術(shù)方式的選擇成為提高患者術(shù)后效果需要探討的問(wèn)題。白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)具有組織損傷小、切口不用縫合、手術(shù)時(shí)間短、視力恢復(fù)快、角膜散光小等優(yōu)點(diǎn)。小

12、切口白內(nèi)障囊外摘除也是臨床治療合并糖尿病的白內(nèi)障患者的常用術(shù)式，鑒于這類(lèi)患者特殊的全身和局部條件，這兩種手術(shù)術(shù)后均存在一些并發(fā)癥，如角膜水腫、前房出血、纖維蛋白滲出、虹膜后粘連，黃斑水腫等，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)早，后果較正常患者更嚴(yán)重。 角膜水腫是糖尿病患者在白內(nèi)障手術(shù)后常常發(fā)生的損害。糖尿病對(duì)角膜的形態(tài)、代謝、生理及臨床等方面都有影響。在術(shù)前準(zhǔn)備的觀察與比較中，可以發(fā)現(xiàn)糖尿病患者對(duì)局部應(yīng)用散瞳藥物的擴(kuò)瞳反應(yīng)較弱，瞳孔難以擴(kuò)大及保持,瞳孔直徑小，操作困難，導(dǎo)致術(shù)后角膜水腫。術(shù)中在灌注液中加入少量的腎上腺素防止瞳孔縮小，但是糖尿病人多合并有高血壓，腎上腺素可以加重術(shù)中高血壓導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后視力欠佳

13、的患者中，術(shù)中手術(shù)操做時(shí)間長(zhǎng)或超聲能量過(guò)高是最常見(jiàn)的情況。手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷包括機(jī)械損傷、灌注液和粘彈劑刺激、術(shù)后房水中炎癥產(chǎn)物的影響等，雖然角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有巨大的儲(chǔ)備功能，但是當(dāng)這些指標(biāo)達(dá)到一定限度，即超過(guò)失代償?shù)呐R界點(diǎn)時(shí)就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的角膜水腫，混濁和水泡等。但是糖尿病患者的糖代謝異常使得內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)備削弱，角膜對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性下降。Lee J S等1報(bào)告糖尿病患者房水中葡萄糖含量升高或不穩(wěn)定，影響角膜葡萄糖的正常代謝，可導(dǎo)致角膜基質(zhì)層代謝性酸中毒，進(jìn)而引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能的改變，修復(fù)和代償能力下降。Lundberg等2的研究表明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜早期的水腫和角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟

14、失存在著相關(guān)性。我們的觀察中，術(shù)式1組發(fā)生角膜水腫的8眼中有6眼晶體核級(jí)，術(shù)式2組角膜水腫的13眼中晶體核級(jí)的為7眼。我們認(rèn)為，超聲乳化在晶體核級(jí)的患者中，與囊外摘除相比沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，特別是在血糖控制不佳或術(shù)前散瞳不充分及術(shù)中瞳孔回縮的患者。超乳手術(shù)中能量過(guò)高或超聲時(shí)間長(zhǎng)會(huì)造成角膜內(nèi)皮的損傷，所以操輕巧很重要,充分使用黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮,避免長(zhǎng)時(shí)間沖洗,減少器械反復(fù)進(jìn)入前房,從而降低術(shù)后角膜水腫的發(fā)生。另外，患者術(shù)前的血糖一般要求控制在正常范圍內(nèi)，部分糖尿病史長(zhǎng)的患者血糖難降到正常的，個(gè)別患者術(shù)晨空腹血糖控制8.5 mmol/L以下也可以行超聲乳化。 前房房水閃輝及纖維素性滲出是由于手術(shù)致血-

15、房水屏障破壞、纖維蛋白和炎性物質(zhì)彌散而成，累計(jì)超聲乳化時(shí)間是影響前房閃輝的重要因素，超聲乳化頭工作越長(zhǎng)，前房液流擾動(dòng)、局部溫度變化等產(chǎn)生越多，直接影響了血一房水屏障功能，有研究證實(shí)，DM患者前房閃輝高于正常人，在已發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變者更高3。本文兩組病例術(shù)后前房閃輝的患者均為糖尿病病史較長(zhǎng)，術(shù)前血糖血壓控制不良，但經(jīng)典必殊點(diǎn)眼一周后均回復(fù)正常。 糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后常出現(xiàn)黃斑水腫，或原有糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并有黃斑病變加重，也是影響人工晶狀體術(shù)后視力的主要原因。時(shí)敏等研究顯示糖尿病患者白內(nèi)障摘出及人工晶狀體植入術(shù)后效果與其糖尿病視網(wǎng)膜病變程度有關(guān)。 4白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)黃斑水腫的可能機(jī)理為：手術(shù)

16、引起的機(jī)械性損傷，引起葡萄膜炎癥，導(dǎo)致血一眼屏障破壞；手術(shù)對(duì)玻璃體的擾動(dòng)牽拉黃斑區(qū)視網(wǎng)膜，損傷血一視網(wǎng)膜屏障和Miiller細(xì)胞；白內(nèi)障手術(shù)中的光損傷。這些因素導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加而發(fā)生黃斑水腫5。 結(jié)果顯示，超聲乳化術(shù)后發(fā)生黃斑水腫的患者明顯少于行囊外摘除的病例，原因可能是白內(nèi)障合并糖尿病的患者血視網(wǎng)膜屏障更加脆弱，超乳過(guò)程中前房穩(wěn)定性好，對(duì)玻璃體的擾動(dòng)小，這與Hauser和Somaiya的觀點(diǎn)一致6-7。 綜合上述，糖尿病者白內(nèi)障用超聲乳化治療是一種療效確切的手術(shù)，其術(shù)后效果還與患者糖尿病病變程度有關(guān)，在晶體核級(jí)以上的患者超聲乳化沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。另外，訓(xùn)練有素和操作嫻熟的技術(shù)，高質(zhì)

17、量的人工晶狀體和前房粘彈性物質(zhì)，對(duì)糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后視力改善，術(shù)后并發(fā)癥減少也至關(guān)重要。 參考文獻(xiàn)1Lee J S，Oum B S，Choi H Y，et a1Differences in corneal thickness and cornealendothelium related to duration in diabetesJEye，2006，20：315-3182Lundberg B，Jonsson M，Behndig APostoperative corneal swelling correlatesstrongly to corneal endothelial cell los

18、s after phacoemulsificationcataract surgeryJAm J Ophthalmol，2005，139(6)：1035-10413Liu Y，Luo L，He M，et a1Disomers of the bloodaqueous barrier afterphacoemulsification in diabetic patientsEye，2004，18(9)：9009044時(shí)敏.糖尿病患者超聲乳化晶狀體植入67例J.眼科新進(jìn)展Yan ke Xin jinzhan 2004，24(5):378.5聶愛(ài)光現(xiàn)代黃斑疾病診斷治療學(xué)M北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社；1997：l1ll126Hauser D,Katz H,Pokroy R,Bukelman A,Shechtman E,Pollack A.Occurrenceand progression of diabetic retinopathy