綜合性吞咽訓(xùn)練對急性腦卒中患者吞咽功能的重建及對吸入性肺炎的影響

1、綜合性吞咽訓(xùn)練對急性腦卒中患者吞咽功能的重建及對吸入性肺炎的影響 作者：李華 王玉龍 鄒碧花 龍建軍 【摘要】 目的：探討綜合性吞咽訓(xùn)練對急性腦卒中患者吞咽功能的重建及對吸入性肺炎的影響。方法：將 48 例急性腦卒中患者隨機(jī)分為治療組（n = 25）和對照組（n = 23）。兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受綜合性吞咽訓(xùn)練，每日 1 次，每次 30 min，共計(jì)治療 1 個(gè)月。分別于治療前和治療 1 個(gè)月后進(jìn)行反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、飲水試驗(yàn)評分，并統(tǒng)計(jì)治療 1 個(gè)月期間患者出現(xiàn)吸入性肺炎的情況。結(jié)果：治療前兩組反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、飲水試驗(yàn)評分無顯著性差異（P > 0

2、.05）。治療 1 個(gè)月后，治療組反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、飲水試驗(yàn)評分與對照組相比較，差異具有 顯著性意義（P < 0.05）；治療組吞咽障礙的療效與對照組相比較，差異具有顯著性意義（P < 0.05）。治療 1 個(gè)月期 間，將治療組吸入性肺炎發(fā)生情況與對照組進(jìn)行比較，差異具有顯著性意義（P < 0.05）。結(jié)論：早期介入吞咽訓(xùn)練可以促進(jìn)急性腦卒中患者吞咽功能的重建，改善患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】 吞咽障礙；吞咽功能重建；腦卒中；吸入性肺炎 Abstract Objective To study the effects of swal

3、lowing training on the functional reconstruction of swallowing function and aspiration pneumonia in the acute stroke patients with dysphagia. Methods 48 patients with clinical dysphagia following the acute stroke were randomly chosen and divided into two groups: the treatment group (n = 23) and the

4、control group (n = 20). Both groups received the similar treatments with normal rehabilitation training, while the patients in the treatment group were additionally treated with swallowing training once every day for one month simultaneously. The patients were treated 30 minutes each time. The follo

5、wing indexes were measured before the treatment and one month after the treatment, respectively. The swallowing function was evaluated by using drinking experiment and repetitive saliva swallowing test (RSST); The occurrence of aspiration pneumonia was detected by using X-ray. Results No significant

6、 difference was found in the scores of drinking experiment and repetitive saliva swallowing test for the patients between the two groups before treatment (P > 0.05). One month after the treatment, scores of drinking experiment were decreased in the treatment group than that of the control gro

7、up (P < 0.05), and scores of RSST were significantly increased in the treatment group than that of the control group (P < 0.05). The recovery of swallowing function was superior in the treatment group as to that of the control group (P < 0.05). The occurrence of aspiration pneum

8、onia in the treatment group decreased obviously as compared with that in the control group (P < 0.05). Conclusion These results indicate that the swallowing training could promote swallowing functional reconstruction and improve swallowing function of the patient with acute stroke, and reduce

9、 the incidence rate of aspiration pneumonitis. Key Words Dysphagia; Reconstruction of swallowing function; Stroke; Aspiration pneumonia 吞咽障礙是卒中患者常見的臨床表現(xiàn)，急性期有 29%64% 的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙1，卒中 6 個(gè)月后仍有超過 8% 的患者存在吞咽困難2。吞咽障礙可引起患者發(fā)生脫水、營養(yǎng)不良、誤吸等并發(fā)癥，致使患者病死率升高，住院時(shí)間延長，嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)過程。因此，及早改善腦卒中患者的吞咽功能，對提高患者的生活質(zhì)量是非常重要的

10、。本研究旨在探討早期介入吞咽訓(xùn)練與腦卒中患者吞咽功能的重建和吸入性肺炎關(guān)系。 1 資料與方法 1.1 臨床資料 2003 年 6 月 - 2008 年 5 月在我院康復(fù)科住院的腦卒中患者 48 例，均符合第 4 屆全國腦血管疾病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)3，并經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 檢查證實(shí)，全部病例均為首次發(fā)病，意識清楚，可配合檢查和治療，生命體征平穩(wěn)，臨床評估表明伴有吞咽障礙。將 48 例患者隨機(jī)分為治療組（n = 25）和對照組（n = 23）。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、腦血管病類型及康復(fù)介入時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無明顯性意義（P > 0.05）。參見表 1。 1.2 治療方法

11、 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，采用的治療方法相同，治療內(nèi)容基本相同。 治療組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上行綜合性吞咽訓(xùn)練，具體方法4有：間接性訓(xùn)練：包括冷刺激法、舌運(yùn)動訓(xùn)練、口、唇和下頜運(yùn)動訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、屏氣 - 發(fā)聲運(yùn)動、咳嗽及發(fā)聲訓(xùn)練、空吞咽、針灸治療；直接訓(xùn)練：讓患者取軀干 30（°）仰臥位，頭部前傾 20（°），選用凝固粉加入適當(dāng)?shù)拈_水，攪拌至理想濃度進(jìn)行攝食訓(xùn)練，先以少量（34 mL）開始，然后酌情增加。吞咽訓(xùn)練由專門培訓(xùn)的語言治療師進(jìn)行訓(xùn)練，每次治療 30 min，1 次/d，共計(jì)治療 4 周。 1.3 評定方法 分別于治療前和治療 1 個(gè)月后由本科室 1 位有

12、經(jīng)驗(yàn)的對分組情況不知情的康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)評定。 1.3.1 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)5（repetitive saliva swallowing test，RSST） 旨在評定隨意性吞咽反射的引發(fā)功能。 1.3.2 洼田氏飲水試驗(yàn)3 旨在評定吞咽運(yùn)動功能的協(xié)調(diào)性。 1.3.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)3 按照洼田氏的吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。 1.3.4 吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)6 按診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷患者吸入性肺炎的發(fā)生。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。其中計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 檢驗(yàn)。 P < 0.05 表示差異具有顯著性意義，P > 0.05 表示差異

13、無顯著性意義。 2 結(jié) 果 2.1 飲水試驗(yàn)評分比較 治療前、后飲水試驗(yàn)評分結(jié)果見表 2。治療前兩組患者的飲水試驗(yàn)評分差異無顯著性意義（P > 0.05）。治療 1 個(gè)月后，將治療組飲水試驗(yàn)評分結(jié)果與治療前相比較，經(jīng) t 檢驗(yàn)，差異具有非常顯著性意義（P < 0.01）；將對照組飲水試驗(yàn)評分結(jié)果與治療前相比較，經(jīng) t 檢驗(yàn)，差異具有顯著性意義（P < 0.05）；將治療組飲水試驗(yàn)評分結(jié)果與治療組相比較，經(jīng) t 檢驗(yàn)，差異具有顯著性意義（P < 0.05）。 2.2 RSST 評分比較 治療前、后 RSST 評分結(jié)果見表 3。治療前兩組患者

14、的 RSST 評分差異無顯著性意義（P > 0.05）。治療 1 個(gè)月后，分別將治療組和對照組 RSST 評分與治療前相比較，經(jīng) 檢驗(yàn)，差異具有非常顯著性意義（P < 0.01）；將治療組 RSST 評分與對照組進(jìn)行比較，經(jīng) 檢驗(yàn)，差異具有顯著性意義（P < 0.05）。 2.3 吞咽障礙療效比較 治療 1 個(gè)月后，治療組中治愈患者 7 例，顯效患者 10 例，有效患者 6 例，無效患者 2 例。對照組中治愈患者 4 例，顯效患者 3 例，有效患者 12 例，無效患者 5 例。經(jīng) 檢驗(yàn)，差異具有顯著性意義（P < 0.05）。 2.4 吸

15、入性肺炎發(fā)生情況比較 治療 1 個(gè)月期間，治療組有 2 例吸入性肺炎發(fā)生，對照組有 9 例吸入性肺炎。采用 U 檢驗(yàn)，差異具有顯著性意義（P < 0.05）。 3 討 論 3.1 腦卒中后吞咽障礙的機(jī)制 吞咽動作過程分 3 個(gè)時(shí)期：口腔期：舌將食物或液體沿硬腭推至咽入口觸發(fā)咽反射；咽期：軟腭和會厭分別閉鎖該部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，食道入口開放，將食團(tuán)或液體送入食管；食道期：食道平滑肌和橫紋肌收縮推動食團(tuán)或液體由食管入口移動到胃。 吞咽動作的完成需要口咽肌、頸段脊神經(jīng)（C1 3）、顱神經(jīng)（、）、腦干和大腦皮層協(xié)同作用。三叉神經(jīng)主要司咀嚼運(yùn)動和張口運(yùn)動。面神經(jīng)主

16、要司唇閉合、頰控制、舌腭閉合等運(yùn)動。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)主要司聲門閉合、咽食道松弛、食道收縮等運(yùn)動。舌下神經(jīng)主要司舌混合、喉向上移位等運(yùn)動。腦皮質(zhì)在啟動主動吞咽時(shí)，由雙側(cè)大腦半球發(fā)出下行纖維到延髓吞咽中樞，并激活延髓的吞咽運(yùn)動神經(jīng)元，通過調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞誘發(fā)完整吞咽所需要達(dá)到的閾下興奮來調(diào)節(jié)其功能7。 腦卒中后吞咽障礙是腦功能嚴(yán)重受損，大腦中樞對顱神經(jīng)控制失調(diào)，使吞咽肌群（ 舌肌、頰肌、咽喉肌等）不能協(xié)調(diào)地完成吞咽過程。皮質(zhì)吞咽中樞的損傷通常表現(xiàn)為吞咽啟動不能，啟動吞咽時(shí)猶豫。延髓吞咽中樞的損傷表現(xiàn)為吞咽反射的誘發(fā)極其軟弱甚至消失導(dǎo)致的誤咽，且多數(shù)患者常規(guī)吞咽訓(xùn)練的效果不明顯。與吞咽有關(guān)的顱神經(jīng)

17、損傷主要表現(xiàn)為咽肌推進(jìn)力弱，喉關(guān)閉不全，而吞咽觸發(fā)障礙較少。會厭以上部位和咽部感覺減退也可導(dǎo)致吞咽困難和誤吸4。 3.2 腦卒中后吸入性肺炎的發(fā)生機(jī)制 腦卒中后，由于舌、唇、頰、咽部的肌無力，食物不能充分咀嚼和攪拌成為食團(tuán)送到咽部，軟腭麻痹和喉口遮蓋不嚴(yán)，造成食物或液體進(jìn)入喉口而引起劇烈嗆咳，甚至造成吸入性肺炎。 腦卒中后，由于神經(jīng)肌肉損傷，植物神經(jīng)功能紊亂，食管下段括約肌、胃平滑肌收縮無力、活動不協(xié)調(diào)，使食管下段括約肌、賁門處于開放狀態(tài)，增加發(fā)生食物反流的機(jī)會6。 吞咽障礙與腦卒中的部位和大小可能有關(guān)，神經(jīng)缺損程度越高，吞咽障礙的程度愈重，吸入性肺炎、窒息發(fā)生率越高。腦干區(qū)的卒中較腦皮質(zhì)區(qū)者

18、引起的吞咽障礙的頻度高，程度亦重9。有意識障礙的腦卒中患者易并發(fā)咳嗽反射減弱，易發(fā)生嘔吐導(dǎo)致誤吸?；颊呖人约o力和咳嗽反射減弱，也是腦卒中后患者發(fā)生吸入性肺炎的重要原因。 3.3 吞咽訓(xùn)練對腦卒中患者吞咽功能的重建及吸入性肺炎的影響 治療前，將兩組患者的飲水試驗(yàn)、RSST 評分結(jié)果相比較，差異無顯著性意義（P > 0.05），提示兩組病人有良好的對比性，對照組的前、后對比結(jié)果排除了患者在醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療對本研究結(jié)果的影響，也排除了急性腦卒中吞咽障礙本身自然恢復(fù)對本研究結(jié)果的影響。 治療 1 個(gè)月后，將對照組飲水試驗(yàn)、RSST 評分結(jié)果與治療前相比較，差異具有顯著性意義（P &

19、amp;lt; 0.05），說明在腦卒中急性期吞咽功能障礙存在自發(fā)性恢復(fù)過程，考慮與病灶周邊缺血改善和水腫消退，病灶損害所致的神經(jīng)功能缺損，靠其它部位的功能代償有關(guān)。 治療 1 個(gè)月后，將治療組飲水試驗(yàn)、RSST 評分結(jié)果與治療前相比較, 差異具有顯著性意義（P < 0.05）；將治療組吞咽障礙療效與對照組相比較，差異具有顯著性意義（P < 0.05）。說明在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上行綜合性吞咽訓(xùn)練可以促進(jìn)患者吞咽功能的改善，且治療組吞咽功能改善程度較對照組明顯。腦卒中后吞咽障礙的治療重點(diǎn)在前兩期。根據(jù)腦卒中吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制，我們采用綜合性吞咽訓(xùn)練措施，以加強(qiáng)舌和咀嚼肌

20、的運(yùn)動功能，提高與吞咽有關(guān)肌肉運(yùn)動的協(xié)調(diào)性，提高吞咽反射的靈活性，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，或抑制異常的反射，使原來不活躍的突觸變?yōu)榛钴S的突觸，從而形成新的傳導(dǎo)通路，殘留部分通過功能重組，以新的方式代償失去的功能，極大地發(fā)揮了腦的可塑性，腦的可塑性不僅在皮質(zhì)存在，在皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，包括丘腦和腦干同樣存在4，5。重新建立吞咽反射的皮層控制功能，改善或恢復(fù)吞咽功能10，11。 治療1個(gè)月后，將治療組吸入性肺炎感染情況與對照組進(jìn)行比較，差異具有顯著性意義（P < 0.05）。說明在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上行綜合性吞咽訓(xùn)練可以降低吸入性肺炎發(fā)生率。 綜上所述，根據(jù)腦卒中吞咽障礙發(fā)生的機(jī)制，選擇綜合性吞

21、咽訓(xùn)練措施，可以促進(jìn)急性腦卒中患者吞咽功能的重建，改善患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。在吞咽訓(xùn)練過程中患者未發(fā)生不良事件和副反應(yīng)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complicationsJ. Stroke, 2005, 36:2756-27632 Beavan JR, Conroy S, Leonardi Bee J, et al. Is looped nasogastric tube feeding mo

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