老年2型糖尿病腎臟損害的病理生理分析

1、老年2型糖尿病腎臟損害的病理生理分析【摘要】 目的探討老年2型糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害時的病理診斷與臨床表現(xiàn)的關(guān)系。方法對116例伴有腎臟損害的老年2型糖尿病患者進行腎臟活檢，分析其病理類型與實驗室檢查指標的關(guān)系。結(jié)果116例老年2型糖尿病患者經(jīng)腎臟活檢病理學診斷，其中69例確診為糖尿病腎臟疾病(DKD)，約占59.5%;47例確診為非糖尿病腎臟疾病(NDRD)，約占40.5%。DKD組診斷正確率59.4%，NDRD組診斷正確率31.9%。 兩組BUN、Scr、是否伴有糖尿病性視網(wǎng)膜病變及血尿的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂及24 h尿蛋

2、白定量等無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論老年2型糖尿病伴腎臟損害時相當部分為NDRD，腎臟活檢對明確病變性質(zhì)有重要的臨床意義。 【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病;糖尿病腎病;非糖尿病性腎臟病糖尿病腎臟疾病 (diabetic kidney disease，DKD)在2007年臨床實踐指南中首次被提出，取代了以往糖尿病腎病(DN)的概念。DKD作為糖尿病最常見的、不可逆性的微血管并發(fā)癥，亦是終末期腎病的重要病因之一1，2。而DKD接受活檢的患者中10%25%為非糖尿病腎臟疾病(non-diabetic renal disease，NDRD)，由于NDRD與DKD的性質(zhì)、治療及預(yù)后均有明顯差別

3、3，因此，臨床上如何鑒別糖尿病腎損害患者合并的是NDRD還是DKD，對指導臨床治療具有極其重要的意義。目前，國內(nèi)關(guān)于老年2型糖尿病患者合并腎臟損害的病理研究較少，筆者對我院116例老年T2DM合并腎臟損害患者的腎穿刺活檢資料進行回顧性分析，探討其臨床病理特點，以期提高對DKD特點的認識。1材料與方法1.1一般資料選擇2005年1月至2010年6月在我院住院治療并接受腎臟活檢的老年T2DM患者116例。其中男62例，女54例;年齡6071歲，平均(66.8±5.1)歲;病程521年，平均(9.2±5.4) 年。所有患者均符合1999 年我國糖尿病學會建議的糖尿病診斷標準4，除

4、外1型糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。所有患者均24 h尿蛋白定量>0.5 g和/伴有血尿和/或血肌酐(Scr)>106 mol/L。1.2診斷與分組116例患者均在超聲引導下行腎臟穿刺活檢，按照活檢標本的光鏡與免疫組化檢查結(jié)果將本組患者分為NDRD組47例，DKD組69例。1.3觀察指標詳細詢問并記錄所有患者自確診糖尿病到發(fā)現(xiàn)腎臟疾病的時間，檢測血壓，檢查是否合并視網(wǎng)膜病變，檢查24 h尿蛋白定量、尿常規(guī)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、腎功能及血脂等各項指標。1.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用x±s表示，采用配對

5、t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。2結(jié)果2.1臨床診斷116例患者行腎臟活檢后經(jīng)病理確診，其中69例為DKD(59.5%)，2例合并高血壓腎病;47例確診為NDRD(40.5%)。DKD組中腎臟活檢前臨床診斷為DKD者41例，診斷正確率為59.4%，其中12例臨床原診診斷為NDRD，診斷錯誤率達17.4%;另16例未能確定病理類型，約占23.2%。NDRD組中腎臟活檢前15例診斷為NDRD，診斷正確率達31.9%。14例診斷為DKD，診斷錯誤率達21.3%;另18例未能確定病理類型，占38.3%。本組116例患者腎臟活檢前診斷正確率達48.3% (56/116)，錯誤診斷率為31.0%(26/116

6、)，未能確定病理類型者占29.3%(34/116)。2.2病理診斷NDRD組中，輕中度系膜增生性腎小球腎炎14例(29.8%)，腎小球輕微病變11例(23.4%)，局灶節(jié)段性腎小球硬化6例(12.8%)，高血壓腎病3例(6.4%)，IgA腎病、膜性腎病、過敏性紫癜腎炎、急性及亞急性腎小管間質(zhì)炎、局灶增生硬化性腎炎及腎淀粉樣變各2例(4.3%)，血管炎性腎損害1例。DKD組所有病理均表現(xiàn)為典型的糖尿病性腎小球硬化癥(結(jié)節(jié)型及彌漫型)，其中8例伴有嚴重的腎小管間質(zhì)損害，2例伴有細小動脈硬化;2例合并高血壓腎損害者，除了具有DKD的特征性表現(xiàn)以外，還具有良性腎小動脈腎硬化的表現(xiàn)，如腎小動脈的肌層及內(nèi)

7、膜增厚、腎小球缺血性皺縮等。2.3臨床特點與實驗室檢查NDRD組與DKD組年齡、血壓、24 h尿蛋白定量、尿蛋白的程度、FPG、HbAlc、 總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)等比較均無顯著性差異(P>0.05)。DKD組中伴有視網(wǎng)膜病變者29例(42.0%)，明顯高于NDRD組(P<0.05);DKD組Scr、尿素氮(BUN)均明顯高于NDRD組，而血尿患者的發(fā)生率低于NDRD組，兩組比較均有顯著性差異(均P<0.05)，見表1。表1兩組臨床特點及實驗室檢查比較2.4T2DM病程與腎臟損害的關(guān)系兩組患者隨著糖尿病病程的延長，腎臟損害的發(fā)生率呈逐漸上升

8、趨勢，見表2。表2糖尿病病程與腎損害的關(guān)系3討論目前，我國糖尿病的發(fā)病率居世界第二位，糖尿病與糖耐量異常的患者達57千萬人，而DKD已經(jīng)成為終末期腎病的重要原因之一5。但近年研究結(jié)果顯示在接受活檢的DKD患者中10%25%與糖代謝無關(guān)3，屬于NDRD，而且NDRD與DKD的性質(zhì)、治療及預(yù)后均有明顯差別。老年2型糖尿病患者發(fā)生腎臟損害主要有3種情況，即DKD、NDRD 及DKD與 NDRD同時存在，而后兩種情況包括腎臟疾病的類型較多6。本研究病理結(jié)果顯示僅69例為DKD，約占59.5%，而其中2例為DKD合并高血壓腎臟病變，腎組織病理不僅存在DKD的特征性表現(xiàn)，還存在腎小動脈肌層及內(nèi)膜增厚、腎小

9、球缺血性皺縮等良性小動脈腎硬化的現(xiàn)。Mazucco等7對393例T2DM腎損害患者行腎臟活檢結(jié)果顯示NDRD約占12%81%，本組NDRD 47例，約占41.5%，在文獻報道的范圍內(nèi)。但各研究結(jié)果中腎臟活檢NDRD的病理分布差異范圍較大，主要與目前診斷標準尚不統(tǒng)一有關(guān)8。在本研究中，DKD組患者腎功能損害明顯較NDRD組嚴重，DKD組SCr與BUN值明顯高于NDRD組，可能由于DKD患者的病程較長，出現(xiàn)腎臟損害病的時間亦較長，因而腎臟功能損害較為嚴重。因此，及時行腎臟活檢以早期發(fā)現(xiàn)NDRD，對臨床治療及患者的預(yù)后均有重要的臨床意義。本研究顯示NDRD組血尿發(fā)生率明顯高于DKD組，與Pham等9

10、研究結(jié)果一致。但國內(nèi)部分研究結(jié)果顯示無顯著性差異，可能與各研究樣本量較少、檢驗條件及標準不一致有關(guān)。本研究中NDRD組與DKD組患者年齡、病程、血壓、FPG、HbAlc、TC及TG等均無顯著性差異。但是在病程分層比較中，老年T2DM患者，隨著病程的逐漸延長，DKD與NDRD的檢出率均呈上升趨勢，且各階段兩組發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義。另外，本研究中DKD組伴糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生率明顯高于NDRD組，提示伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變的T2DM患者，其腎損害為DKD的可能性較大，而無糖尿病視網(wǎng)膜病變的T2DM患者若出現(xiàn)蛋白尿,應(yīng)提示為NDRD，但均并不能以此為確診DKD的依據(jù)，必須行腎臟活檢確定診斷。本研究

11、NDRD組的病理類型中，系膜增生性腎小球腎炎最常見，約占29.8%，略低于文獻報道10，可能與本組樣本量較小及病例的選擇有關(guān);其他病理類型繁多，但每種類型的病例數(shù)較少。綜上所述，對于老年T2DM患者僅憑臨床與常規(guī)實驗室檢查不足以診斷DKD或NDRD，必須行腎臟活檢明確診斷，為正確治療及判斷預(yù)后提供可靠的依據(jù)。【參考文獻】 1孫冰，班博.早期糖尿病腎病研究現(xiàn)狀J.山東醫(yī)藥，2009;49(37):104-5.2張義德，劉志紅，謝紅浪，等.2型糖尿病腎病患者心臟病變與腎臟損害的相關(guān)分析J.腎臟病與透析腎移植雜志，2009;18(6):513-8.3粱惠竹.尿微量白蛋白測定在糖尿病早期腎臟損害中的意

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