腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床應(yīng)用

1、腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床應(yīng)用 作者：徐旭，鄧忠南，利仕文，葉開(kāi)華，蒙勤 【摘要】 目的 探討腹腔鏡在結(jié)直腸癌切除術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法 在腹腔鏡輔助下施行結(jié)直腸癌根治術(shù)24例，其中行右半結(jié)腸根治性切除術(shù)10例，乙狀結(jié)腸根治性切除5例，直腸癌行Dixon術(shù)6例，Mile's術(shù)3例。結(jié)果 24例均完成腹腔鏡輔助手術(shù)，全部病例均治愈出院，無(wú)死亡病例，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，手術(shù)時(shí)間170260min，平均195min，術(shù)中出血50320ml，平均160ml，術(shù)后平均住院9.3天，6例術(shù)后用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后隨訪1026個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、Trocar及小切口種植。結(jié)論 在腹腔鏡

2、輔助下行結(jié)直腸癌切除術(shù)是安全可行的，可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的效果。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；結(jié)腸腫瘤；直腸腫瘤；微創(chuàng)外科手術(shù) 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)始于20世紀(jì)90年代初。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2004年4月2006年12月，我們應(yīng)用腹腔鏡輔助下施行結(jié)直腸癌手術(shù)24例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組24例中，男15例，女9例。年齡3167歲，平均51歲。直腸癌9例（其中腫瘤距齒線7cm以上5例，37cm 4例），乙狀結(jié)腸癌5例，結(jié)腸肝曲癌3例，升結(jié)腸癌4例，盲腸癌3例。腫瘤直徑27cm。Dukes A期3例，B期15例，C期6例。病理類型：高分化腺癌5例，中分化腺癌14例，

3、低分化腺癌5例。全部病例均于術(shù)前作結(jié)腸鏡檢查，活檢病理檢查，腹部彩超、胸片、CT等檢查，并證實(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)前盡量定位，小腫瘤術(shù)中腸鏡定位。均采取氣管插管全麻，平臥位，乙狀結(jié)腸及直腸癌患者取截石位或平臥30°分腿位。氣腹壓力設(shè)定為1.602.00kPa。于臍部10mm觀察孔置入腹腔鏡，其余操作孔及標(biāo)本取出切口視病灶位置而定。按常規(guī)檢查腹腔，確定肝臟、腹腔、大網(wǎng)膜有無(wú)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步探查腸系膜根部血管有無(wú)腫大淋巴結(jié)，腫瘤的部位、大小，浸潤(rùn)程度，有無(wú)多發(fā)病灶。必要時(shí)作術(shù)中腸鏡協(xié)助定位。確定切除部位后，用超聲刀剪開(kāi)患側(cè)側(cè)腹膜，游離結(jié)腸，

4、首先顯露輸尿管，并加以保護(hù)。分離顯露出預(yù)定切除腸管的系膜血管，盲腸癌、升結(jié)腸癌及結(jié)腸肝曲癌，于回結(jié)腸或右結(jié)腸動(dòng)脈或結(jié)腸中動(dòng)脈右支的起始部，降結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌及直腸癌于腸系膜下動(dòng)脈根部雙重縫扎血管并離斷，并清除淋巴脂肪組織。切斷所屬腸系膜。于距腫瘤兩端1015cm處以棉帶扎緊，健側(cè)腸腔內(nèi)注射5-Fu 500mg。對(duì)于直腸癌手術(shù)，游離直腸下段時(shí)應(yīng)以超聲刀銳性分離盤腔筋膜臟壁層之間疏松間隙，徹底切除直腸側(cè)韌帶，骶尾韌帶，切除直腸前系膜。術(shù)中注意保護(hù)腹下神經(jīng)及盤腔內(nèi)神經(jīng)、男性精索。女性在分離直腸前壁時(shí)可由助手于陰道內(nèi)作引導(dǎo)。如作Dixon術(shù)者，在切除腸管時(shí)，距腫瘤下緣2.5cm處用粗線結(jié)扎腸管后，擴(kuò)

5、肛，用絡(luò)合碘消毒腸腔，用透明肛窺（PPH手術(shù)用的）幫助，作直腸遠(yuǎn)端全層荷包縫合（腹腔鏡監(jiān)視）。于兩線之間用超聲刀剪斷腸管，病變腸管用塑料袋套住后，從左下腹Trocar擴(kuò)大的5cm切口取出，距腫瘤上方1015cm處切除腸管，近端腸管荷包放入抵釘座，放回腹腔，縫合切口，經(jīng)肛門放入吻合器作結(jié)直腸吻合。不能作Dixon術(shù)者作Miles手術(shù)。對(duì)于盲腸升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌手術(shù)，在分離完全后，將腫瘤部位腸管套入塑料袋中，通過(guò)右上或左下腹壁小切口拉出體外作直視下切除吻合。在縫合腹壁切口前均于手術(shù)區(qū)域用500mg 5-Fu的蒸餾水浸泡。本組作右半結(jié)腸切除術(shù)10例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)5例，直腸癌TME

6、術(shù)式6例，Miles術(shù)式3例。2 結(jié)果 24例成功完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間170260min，平均195min。術(shù)中出血50320ml，平均160ml。術(shù)中清掃淋巴結(jié)212個(gè)不等。無(wú)輸尿管損傷、術(shù)后出血、吻合口瘺等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛較輕，除3例直腸TME術(shù)，3例Miles術(shù)者外，其余病人均未用止痛劑。術(shù)后38h內(nèi)腸功能恢復(fù)。術(shù)后住院814天，平均9.3天。全部病例術(shù)后病理檢查，未見(jiàn)切緣癌細(xì)胞殘留。全組病例隨訪1026個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)、切口種植，亦無(wú)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。3 討論3.1 腹腔鏡在結(jié)直腸癌術(shù)中的應(yīng)用自從1987年首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，微創(chuàng)外科手術(shù)迅速滲透到外科的各個(gè)領(lǐng)域。

7、腹腔鏡手術(shù)也被嘗試用來(lái)治療結(jié)直腸癌疾病。1990年Jacobs和Fowler1,2先后在腹腔鏡下行右半結(jié)腸切除術(shù)和乙狀結(jié)腸切除術(shù)獲得成功。1992年Kockerling3首次在腹腔鏡下完成Miles手術(shù)。從此，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于結(jié)直腸惡性腫瘤的根治性切除，而其治療結(jié)直腸癌的徹底性、腫瘤復(fù)發(fā)率及病人的生存率等尚存爭(zhēng)議。但多項(xiàng)前瞻性研究47已充分表明腹腔鏡組與開(kāi)放手術(shù)組的手術(shù)切緣切凈率、生存率、轉(zhuǎn)移發(fā)生率以及淋巴結(jié)清掃均與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異，且中期療效也與開(kāi)腹手術(shù)相同。3.2 手術(shù)方式腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)方式，分為完全腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)（laparoscopic colon resection,

8、 LCR），腹腔鏡輔助下結(jié)直腸切除術(shù)（laparoscopic-assisted colon resection, LACR）和手助腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)（hand-assisted laparoscopic colon resection）。LACR是在腹腔鏡下游離并切斷腸管后或在結(jié)腸手術(shù)時(shí)將腸管從腹壁切口拉出體外用手工切除、吻合、再還納腹腔，或行Park術(shù)與肛管吻合，或行Miles術(shù)進(jìn)行腹壁造瘺。本組病例均在LACR下完成手術(shù)。我們認(rèn)為，雖然LACR手工操作較多費(fèi)時(shí)，但可節(jié)省切割閉合器，使手術(shù)治療費(fèi)用大為下降。特別是低位直腸癌病例，通過(guò)肛門作遠(yuǎn)端直腸荷包縫合關(guān)閉，可提高保肛率。3.3 腫瘤轉(zhuǎn)移

9、及復(fù)發(fā)等問(wèn)題的防治 腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的徹底性、腫瘤復(fù)發(fā)率、病人生存率等能否達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的效果，目前尚存爭(zhēng)議。自1993年Alexander等8首次報(bào)告了1例腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸切除術(shù)后trocar處轉(zhuǎn)移的病例，其后陸續(xù)出現(xiàn)較多類似報(bào)道。有的發(fā)生率高達(dá)21.0%。認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可能增加了腫瘤細(xì)胞脫落的機(jī)會(huì)，從而造成可能的切口種植和腹腔種植。腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的效果，因此而受到質(zhì)疑，無(wú)疑地使外科醫(yī)生更加慎重地選擇腹腔鏡手術(shù)。但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟、手術(shù)例數(shù)增加及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)積累，腫瘤切口種植發(fā)生率大大降低。Zmora9回顧近10年來(lái)共16宗2737例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)報(bào)告，tro

10、car處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0%1.7%，總的發(fā)生率為0.62%。因此，認(rèn)為腹腔鏡切口種植直接原因是早期不規(guī)范的手術(shù)操作引起腫瘤細(xì)胞脫落污染切口。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)在術(shù)后復(fù)發(fā)率及切口種植方面是無(wú)差異的10。本組病例隨訪26個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)切口種植轉(zhuǎn)移情況。我們認(rèn)為，術(shù)中只要遵循如下手術(shù)原則：腫瘤完整切除，并清掃相應(yīng)淋巴結(jié)；術(shù)中做到無(wú)瘤操作，避免醫(yī)源性播散；盡量在根部結(jié)扎血管；切緣充分避免術(shù)中腫瘤撕裂或穿孔。那么，人為因素造成的腫瘤細(xì)胞種植、復(fù)發(fā)是完全可能避免的，腹腔鏡結(jié)直腸癌切除手術(shù)是可達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)同樣的腫瘤治療效果。 總之，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)是安全可行的，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，盡管

11、手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但具有手術(shù)恢復(fù)快、并發(fā)癥少、手術(shù)疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。LACR可降低手術(shù)費(fèi)用，提高保肛率，且能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同樣效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS, et al. Minimally invasive colon-resection（laparscopic Colectomy）J. Surg Laparosc Emdosc, 1991,1(3):144-150.2Fowler DL, White SA. Laparoscopy-assisted sigmoid resection J. Surg Laparosc Endosc,19

12、91,1(3):183-188.3Kockerling F, Gastinger I, Schneider B, et al. Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum with high ligation of the inferior mesenteric artery in the management of rectal carcinoma J. Endosc Surg Allied Technol, 1993,1(1):16-19.4Leung KL, Kwok SP, Lau WY, et al. Laparoscop

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