脊髓型頸椎病手術(shù)方法的選擇和臨床療效觀察

1、脊髓型頸椎病手術(shù)方法的選擇和臨床療效觀察 作者：柳嘉，賀西京，張莉，李浩鵬，王棟，徐思越，蘭賓尚，呂惠茹【摘要】 目的 探討脊髓型頸椎病(CSM)手術(shù)治療的方法、手術(shù)方式的選擇、影響手術(shù)療效的因素和手術(shù)的并發(fā)癥情況。方法 收集40例近幾年在我院進(jìn)行手術(shù)治療的CSM患者的臨床資料，應(yīng)用JOA評分法對手術(shù)前、后的脊髓功能進(jìn)行評分并計算其改善率和優(yōu)良率；分析病程、患者年齡、病情程度及不同術(shù)式與改善率的關(guān)系。結(jié)果 77.5%(31/40)的患者進(jìn)行了前路手術(shù)，手術(shù)的改善率為(67.21±14.08)%，優(yōu)良率為90.3%；17.5%(7/40)的患者進(jìn)行了后路手術(shù)，手術(shù)的改善率為(64.03

2、±7.07)%，優(yōu)良率為100%，前路和后路手術(shù)的改善率無顯著差別；僅有5%(2/40)的患者進(jìn)行了前后路聯(lián)合手術(shù)，改善率為66.7%，優(yōu)良率為100%。不同年齡與病程的患者的改善率無顯著性差異；隨著病情的加重，改善率和優(yōu)良率均下降，其中病情中度組與重度組的改善率有顯著性差別(P<0.05)。結(jié)論 合理選擇手術(shù)方法可以提高CSM患者的JOA評分，獲得較高的改善率與優(yōu)良率，減少并發(fā)癥的發(fā)生；病情是影響手術(shù)預(yù)后的主要因素。 【關(guān)鍵詞】 脊髓型頸椎病 JOA評分 前路手術(shù) 后路手術(shù) 手術(shù)療效ABSTRACT: Objective To explore the surgical

3、 treatments of cervical spondylotic myelopathy (CSM) and the selection of the different operation methods and the factors that influence the effects of operations. Methods We collected the clinical data of the patients who underwent the surgical treatments in our department in recent years. We score

4、d the functions of spinal cord before and after the operations with JOA scale and calculated the improvement rate and fineness rate. Then we analyzed the relationships between the course of disease, age of patients, severity of disease, type of operation and the corresponding improvement rate. Resul

5、ts 77.5% patients (31/40) underwent anterior approach operation, with an average improvement rate of (67.21±14.08)% and the fineness rate of 90.3%. 17.5% patients (7/40) underwent posterior approach operation, with an average improvement rate of (64.03±7.07)% and the fineness rate of 100%.

6、 The improvement rate had no significant difference in the two types of operations mentioned above. Only 2 patients (5%) underwent anterior and posterior approach combined operation, and the improvement rate and fineness rate were 66.7% and 100%, respectively. No significant differences were found i

7、n the development rates of different age groups and disease course groups. The fineness rate and improvement rate decreased with the development of disease. The significant differences in improvement rates between the moderate and serious groups were identified. Conclusion The JOA score can be impro

8、ved by applying the appropriate operation methods and the high improvement and fineness rates can be achieved at the same time. The complications can be decreased, too. The severity of disease is the main factor that affects the therapeutic effects of operations.KEY WORDS: cervical spondylotic myelo

9、pathy; JOA score; anterior approach operation; posterior approach operation; effect of operation脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)約占頸椎病的10%-15%，癥狀嚴(yán)重，且多隱匿起病，易誤診為其他疾患而延誤治療時機(jī)。該病保守治療效果不佳，往往需要手術(shù)治療1。因此，探討本病手術(shù)治療的方法、術(shù)式及其影響因素對手術(shù)的療效有重要意義。本文就2003年8月到2005年8月在我科行手術(shù)治療的40例脊髓型頸椎病患者的手術(shù)效果分析如下。1 資料與方法1.1 一般資

10、料40名進(jìn)行手術(shù)治療的CSM患者，男性27例，女性13例，年齡33-70歲，平均52歲；病程1個月-10年，平均23個月。1.2 臨床表現(xiàn)87%的患者出現(xiàn)四肢和軀干的麻木和疼痛；70%的患者出現(xiàn)下肢乏力、走路不穩(wěn)，其中最嚴(yán)重的患者完全不能行走，肌力檢查僅有2級；34%出現(xiàn)上肢乏力、持物困難；28%存在排便困難。查體顯示：82%的患者出現(xiàn)淺感覺減退；91%肌力減退；87%肌張力增強(qiáng)；53%淺反射(包括腹壁反射和提睪反射)減弱；67%深反射(包括上下肢的腱反射以及髕陣攣、踝陣攣)增強(qiáng)或亢進(jìn)；89% Hoffmann征陽性；86% Babinski征陽性。所有患者均行常規(guī)X線片及頸椎MRI或CT檢查

11、，主要表現(xiàn)為頸椎生理曲度變直甚至反曲，頸椎退行性增生，即椎體前后緣唇樣改變，骨贅形成，椎間盤突出，向后超越相鄰椎體后緣，后縱韌帶骨化，黃韌帶肥厚，椎管前后徑變窄，脊髓受壓變性。1.3 手術(shù)方法1.3.1 前路手術(shù)采用次全椎體切除植骨內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)如下：采用氣管插管全身麻醉或者頸叢阻滯麻醉。麻醉成功后，患者取仰臥位，采用頸前橫切口，依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，鈍銳結(jié)合分離至椎前間隙，顯露出頸椎體和椎間盤前方。C型臂X線透視定位后，分別用環(huán)鉆、髓核鉗取除椎體上下椎間盤組織，并用小椎板咬骨鉗咬除椎體前方部分，直到充分切除壓迫脊髓的病變椎體、上下椎間盤和后縱韌帶，將脊髓前方的壓迫病變徹底切除。

12、從髂骨切取三面皮質(zhì)骨并修剪成形，嵌入椎間隙，頸前路鋼板固定上、下椎體與植骨塊。1.3.2 后路手術(shù)采用后路單開門椎管成形術(shù)。手術(shù)時采用全身麻醉，并行氣管插管?；颊呷「┡P位，取頸后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜、項(xiàng)韌帶，鈍銳結(jié)合剝離兩側(cè)椎板附著的豎脊肌，暴露出兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)。咬除病變節(jié)段健側(cè)椎板外緣外層皮質(zhì)骨，保留椎管內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨作門軸，咬除運(yùn)動障礙嚴(yán)重的患側(cè)椎板外緣全層骨質(zhì)，在C2-C3及C7-T1處切斷棘間韌帶，把門頁向門軸側(cè)打開40°-60°(1.0-1.5 cm寬)，在每一棘突根部打孔穿10號絲線縫扎在門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊壁上以防止“關(guān)門”，顯露的脊髓用明膠海綿(

13、或脂肪片)覆蓋防止術(shù)后黏連?；加蓄i椎不穩(wěn)的椎體在關(guān)節(jié)突處予以側(cè)塊鋼板固定和門軸側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突后方植骨。1.3.3 前后路聯(lián)合手術(shù)我們對1例患者實(shí)施了一期后前路椎管減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。即全身麻醉后，先行后路椎板減壓，并用兩塊頸椎后路鈦板作側(cè)塊固定；再行前路椎體次全切除植骨內(nèi)固定術(shù)。還有1例患者實(shí)施了前后路二期頸椎減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，即先行前路次全椎體切除植骨內(nèi)固定術(shù)，前路手術(shù)3個月后再行后路單開門椎管成形并內(nèi)固定術(shù)。1.4 手術(shù)療效的測評標(biāo)準(zhǔn)采用日本矯形外科協(xié)會(JOA)17分法脊髓功能判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效測評。術(shù)后改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。改善率75%為優(yōu)

14、，50%-74%為良，25%-49%為可，<25%為差2。病情標(biāo)準(zhǔn)為：重度(0-8分)多為3個或4個以上節(jié)段病變常伴有OPLL，中度(9-12分)和輕度(13-16分)多為兩個或兩個以下節(jié)段病變3。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理在患者術(shù)前及術(shù)后1-3個月進(jìn)行JOA評分，計算出優(yōu)良率與改善率。以上參數(shù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，以 P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)方式、患者年齡和療效的關(guān)系采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，患者病程、病情和療效的關(guān)系采用一維方差分析。2 結(jié) 果2.1 手術(shù)方式與療效的關(guān)系77.5%(31/40)

15、的患者進(jìn)行前路手術(shù)；17.5%(7/40)的患者進(jìn)行后路手術(shù)。前、后路手術(shù)術(shù)后JOA評分均較術(shù)前顯著提高(P<0.05)，獲得了較高的改善率與優(yōu)良率，但兩種手術(shù)入路的改善率無顯著差別。前后路聯(lián)合手術(shù)僅有2例(5%)，術(shù)后JOA評分較術(shù)前明顯提高，但因病例數(shù)過少不宜進(jìn)行統(tǒng)計分析(表1)。表1 不同術(shù)式與療效的關(guān)系（略）2.2 病程與療效之間的關(guān)系不同病程患者的手術(shù)改善率無統(tǒng)計學(xué)差別(表2)。表2 CSM患者病程與療效的關(guān)系（略）2.3 年齡和療效之間的關(guān)系不同年齡組的改善率無顯著性差別(表3)。表3 CSM患者年齡與療效的關(guān)系（略）2.4 病情與療效之間的關(guān)系從數(shù)值上看，隨著病情的

16、加重，患者手術(shù)后的優(yōu)良率和改善率逐步下降，病情中度的患者與病情重度患者的改善率有顯著性差別(P<0.05, 表4)。表4 CSM患者病情與療效的關(guān)系（略）3 討論3.1 手術(shù)方法的選擇3.1.1 手術(shù)入路的選擇 Epstein等4-5認(rèn)為當(dāng)病變?yōu)?-2個節(jié)段時，如果病變從前方壓迫，首選前路減壓；當(dāng)病變波及3個或4個以上節(jié)段，尤其合并發(fā)育性椎管狹窄時，則首選后路減壓。在本組病例中，對多節(jié)段病變的患者，均次全切除病變最嚴(yán)重的頸椎椎體，切除相鄰的椎間盤和椎體后緣增生的骨贅，患者術(shù)后病情均得到明顯緩解。因此，我們認(rèn)為隨著前路手術(shù)技術(shù)及內(nèi)固定材料的發(fā)展，3個或4個以上節(jié)段的CSM也可首選前

17、路手術(shù)。對黃韌帶肥厚骨化，后縱韌帶骨化，椎管狹窄的患者，我們同大多數(shù)學(xué)者一樣贊成后路手術(shù)，至于采用單開門還是雙開門手術(shù)，則和術(shù)者的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。對合并椎管狹窄的CSM患者，如同時有多節(jié)段明顯椎間盤退行變，廣泛性后縱韌帶鈣化或骨贅增生，或節(jié)段性頸椎不穩(wěn)，許多國內(nèi)學(xué)者6-8認(rèn)為應(yīng)行一期或二期前后路聯(lián)合手術(shù)，亦有學(xué)者認(rèn)為單純行前路或后路一種手術(shù)即可使脊髓壓迫得到緩解。我們發(fā)現(xiàn)對于此類患者，如單純行前路手術(shù)，在經(jīng)過一段緩解期后，患者會再次出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。因此，我們認(rèn)為對此類患者宜行前后路聯(lián)合手術(shù)，以徹底減壓。3.1.2 手術(shù)時機(jī)的選擇Kadanka等9認(rèn)為輕到中度的CSM患者，保守和手術(shù)治療的效果

18、無顯著差異。賈連順等10認(rèn)為在起病后3-6個月是最佳手術(shù)時機(jī)，Koyanagi和Lesoin等11-12提出起病6-12月內(nèi)手術(shù)效果最好，楊克勤13認(rèn)為病程盡量不要超過2年。而在本組病例中，我們發(fā)現(xiàn)不同病程的患者，手術(shù)效果無顯著性差異，對一些病程較長，已經(jīng)喪失所謂的最佳手術(shù)時機(jī)的患者，進(jìn)行手術(shù)治療，仍能獲得較好療效。因此，我們認(rèn)為，對CSM患者不應(yīng)劃定一個絕對的手術(shù)治療時機(jī)，對一些病程較長的患者，仍應(yīng)首選手術(shù)治療。3.1.3 前路手術(shù)減壓范圍的確定在前路術(shù)中應(yīng)該采用單節(jié)段還是多節(jié)段減壓及融合，目前存在一定爭議。王煜巍14認(rèn)為只減壓1-2節(jié)受壓嚴(yán)重的節(jié)段，而不考慮臨近的退變與壓迫傾向的節(jié)段，會使

19、臨近節(jié)段活動增加，退變加速，產(chǎn)生新的不穩(wěn)定與壓迫。然而，Capen和Coffin等15-16均觀察到約有60%的前路手術(shù)患者于融合節(jié)段上、下端出現(xiàn)明顯退行性變，且認(rèn)為融合節(jié)段的多少直接影響著退變的程度。在本組病例中，我們對多節(jié)段病變的患者選擇病變最嚴(yán)重的節(jié)段進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后患者的癥狀均明顯改善。因此，我們認(rèn)為手術(shù)范圍的判定應(yīng)慎重，隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍、增加融合節(jié)段會造成頸椎運(yùn)動功能的喪失，并且增加手術(shù)創(chuàng)傷，加速臨近節(jié)段退行性變。3.1.4 椎間融合器及內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用陳飛等17發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TFC加自體植骨的方法，融合器沉降和椎間隙狹窄的發(fā)生率高，多節(jié)段更甚。汪仁煥等18認(rèn)為采用BAK融合器植入融合可以避

20、免自體髂骨移植時植骨塊塌陷、下沉情況的發(fā)生和植骨塊脫出、骨不連等問題出現(xiàn)。Emey等19認(rèn)為應(yīng)用頸椎鋼板會直接或間接影響手術(shù)近期和遠(yuǎn)期療效。在本組病例中，所有前路手術(shù)均采用了單純自體髂骨植骨(三面皮質(zhì)骨)，并未應(yīng)用椎間融合器，配合內(nèi)固定的使用，無1例患者術(shù)后出現(xiàn)植骨塊移位，植骨融合率達(dá)100%；后路手術(shù)中，4例合并頸椎不穩(wěn)定的患者也應(yīng)用了內(nèi)固定鋼板，并在單開門手術(shù)中將游離的椎板用絲線固定于鋼板上，既穩(wěn)定了頸椎，又避免了“關(guān)門”現(xiàn)象的發(fā)生。我們的實(shí)踐證明，自體髂骨植骨仍應(yīng)作為首選；在進(jìn)行前路手術(shù)時，應(yīng)鼓勵內(nèi)固定的使用；后路手術(shù)中對一些適宜的病例也應(yīng)使用內(nèi)固定器械，以促進(jìn)愈合，減少并發(fā)癥。3.2

21、影響手術(shù)療效的因素在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)無論是前路、后路或前后路聯(lián)合手術(shù)，均可以使患者的JOA評分得到顯著提高，前、后路手術(shù)的改善率并無顯著性差異，可以看出手術(shù)入路并不是影響手術(shù)效果的主要因素，關(guān)鍵是要根據(jù)患者的具體情況選用不同的手術(shù)方法。不同病程與年齡的患者手術(shù)后的改善率也沒有顯著差別。然而，隨著病情程度的加重，手術(shù)的改善率和優(yōu)良率下降，中度組與重度組的改善率有顯著性差別，可見病情是影響手術(shù)效果的主要因素，與患者的預(yù)后有著密切的聯(lián)系。3.3 手術(shù)并發(fā)癥的防治在前路手術(shù)中有1例患者1枚螺釘打入椎間隙，但隨診后患者無神經(jīng)根及脊髓損傷，鋼板無斷裂移位，故未予以特殊處理，仍定期觀察；有3例患者出現(xiàn)髂

22、部供骨區(qū)癥狀，表現(xiàn)為供骨區(qū)疼痛、麻木，癥狀嚴(yán)重者需口服解熱鎮(zhèn)痛藥物，上述癥狀最長持續(xù)半年；有2例患者出現(xiàn)咽部癥狀，表現(xiàn)為咽部不適，吞咽疼痛，持續(xù)3-4 d后自行緩解。后路手術(shù)中有1例患者出現(xiàn)頸部軸性癥狀，表現(xiàn)為頸、肩和背部輕微疼痛、酸脹，易疲勞，休息后一般可緩解。在我們的研究中，無脊髓或神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、食管瘺、喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后頸部血腫、植骨部愈合伴假關(guān)節(jié)形成、手術(shù)傷口液化感染等20-21較嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生。筆者感覺術(shù)前結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)仔細(xì)閱讀頸部CT或MRI攝片，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，術(shù)中注意手術(shù)操作的細(xì)致與輕柔，避免暴力牽拉等動作，術(shù)后仔細(xì)觀察病情加以適當(dāng)?shù)男g(shù)后處理可以減

23、少和避免并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1李家順，賈連順. 頸椎外科學(xué) M. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2004:1-58,521-554.2金大地. 現(xiàn)代脊柱外科手術(shù)學(xué) M. 第2版. 北京：人民軍醫(yī)出版社, 2001:386-387.3日本骨科學(xué)會. 頸部脊椎癥性脊髓癥治療成績判定基準(zhǔn) J. 日本整形外科學(xué)會雜志, 1975, 99:1-2.4Epstein N. Posterior approaches in the management of cervical spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligam

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