血液透析失衡綜合征護(hù)理查房

1、透析中失衡綜合征的護(hù)理查房體液和溶質(zhì)清除過快董志蓮，女，28歲，于2018年5月16日開始透析。透析2小時(shí)35分后自訴：頭暈頭痛，輕度惡心。生命體征：T;36.5攝氏度，P86次/分；R21次/分；BP168/96mmhg.經(jīng)暫停透析，靜脈推注50%葡萄糖注射液20g后，頭痛惡心癥狀緩解，頭暈癥狀有減輕，透析3小時(shí)下機(jī)，下機(jī)后回家，休息一晚頭暈癥狀緩解。連續(xù)3次透析均出現(xiàn)頭痛頭暈，癥狀逐漸減輕，每次透析3.5小時(shí)。目前規(guī)律透析4小時(shí)/次，3次/周，每次透析是均設(shè)置鈉（NA14.8-13.5降序）曲線透析，更換不同型號(hào)透析器后容易發(fā)生此癥狀。既往史：高血壓腎病2年余診斷:慢性腎功能衰竭尿毒癥期腎

2、性高血壓腎性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC*109:RBC:HCT:HG:PT:電解質(zhì)：K+mmol/l,Ga+mmol/l肌酐：umol/lPTH:鐵蛋白發(fā)病機(jī)制尿素逆滲透效應(yīng)腦內(nèi)產(chǎn)生的自發(fā)性滲透物質(zhì)效應(yīng)代謝性酸中毒 尿素逆滲透效應(yīng) 由于在透析過程中血漿中的毒素(尿素、肌酐等)水平下降過快，由于血腦屏障作用，腦脊液的尿素濃度下降緩慢，血腦之間產(chǎn)生尿素濃度梯度，從而產(chǎn)生滲透壓梯度，使水進(jìn)入腦脊液中，即尿素的反向滲透效應(yīng) ，引起腦水腫和顱內(nèi)壓升高 代謝性酸中毒尿毒癥系統(tǒng)性酸中毒在透析中被快速糾正或在外源性堿作用下發(fā)生的腦脊液反常性酸中毒。急劇上升的二氧化碳可以改變腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力加劇顱內(nèi)壓升高。

3、腦內(nèi)產(chǎn)生的自發(fā)性滲透物質(zhì)效應(yīng) 腦內(nèi)可產(chǎn)生一些自發(fā)性滲透物質(zhì)， 導(dǎo)致腦組織和血漿之間形成滲透梯度， 同時(shí)腦細(xì)胞內(nèi)pH 下降，產(chǎn)生腦水腫。 這些物質(zhì)包括肌醇、?；撬?、谷氨酰 胺、谷氨酸，還有在高滲狀態(tài)時(shí)產(chǎn)生的 這些物質(zhì)的堆積產(chǎn)物。 輕度：惡心、嘔吐、不安和頭痛都是非特異的癥狀，應(yīng)對(duì)癥治療，靜脈注入髙張性氯化鈉或葡萄糖溶液、甘露醇，提早結(jié)束透析。 首次透析時(shí)間縮短至34小時(shí)； 重度：應(yīng)減慢透析血流量以降低溶質(zhì)清除率和pH改變，如果抽搐、遲鈍或昏迷在透析過程中出現(xiàn)，應(yīng)立即停止透析。 使用高滲鹽水40ml或50%葡萄糖液4060ml靜脈注射，或20%甘露醇125ml靜脈注射；必要時(shí)糾正髙血壓及電解質(zhì)紊亂

4、。失衡綜合征的護(hù)理v臨床上患者大多數(shù)表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、嗜睡或煩躁不安、血壓輕度升高等;癥狀嚴(yán)重者則抽搐、精神異常、昏睡、甚至昏迷和死亡。v調(diào)整干體重，對(duì)有些經(jīng)濟(jì)困難病人強(qiáng)烈要求多超濾的病人，我們應(yīng)當(dāng)說服病人，聽從醫(yī)生的醫(yī)囑，將干體重調(diào)整在適當(dāng)范圍。兩次透析期體重增加在（）以內(nèi)，能有效防止透析中液體急劇變動(dòng)而發(fā)生失衡綜合征。v限制鈉鹽和水的攝入，合理控制蛋白質(zhì)的攝入，以免血中毒素增長(zhǎng)過多、過快。v首次透析者，血液速度避免過快，時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般不超過小時(shí)，對(duì)于血中肌酐和尿素氮水平較高者，增加透析頻率。v對(duì)于高度浮腫的患者，也可采用增加透析頻率。v對(duì)首次透析或透析早期以及不能按時(shí)透析的患者,在透析的同時(shí), 采用緩慢靜脈推注有50葡萄糖40100mL(糖尿病者給予3氯化鈉4060m1),可提高血漿滲透壓,防止腦水腫,減少失衡綜合征發(fā)生,必要時(shí)肌注或靜注安定510mg。v為了防止體液和溶質(zhì)快速清除造成失衡,首次透析尿素氮下降水平應(yīng)限制在30%左右為宜;透析時(shí)間不應(yīng)超過3h,透析頻度可增加v透析3060min時(shí)適當(dāng)降低血流量,血流量最高不超過200ml/min。v對(duì)急性透析患者,不宜選用大面積高效能透析器。一