要素膳的分類

1、要素膳的分類要素膳可分為營養(yǎng)支持用及特殊治療用二類。前者根據(jù)脂肪的含理可分為：低脂肪的，其脂肪的含量僅夠滿足必需脂肪酸（essential fatty acid,efa）的需要及作為脂溶性維生素的溶劑。如vivonex（美）、復方營養(yǎng)要素（青島生化制藥廠）及活力康（韶關生化制廠）。vivonex根據(jù)氮含量的高低又分為“標準”（std）及“高氮”（hn）二種。近年，在vivonex hn的新配方中，增加微量元素鉬、鉻與硒，并將鉀的含量由704降至529mg·4200kj-1,鈉的含量由771降至529mg·4200kj-1，氯的含量由1860降至816mg·4200

2、kj-1。這樣，有利于心血管疾病及腎功不全的患者之用。最后，vivionex hn又將必需氨基酸的百分率提高，使必需氨基酸與非必需氨基酸的比值（e/n）由0.6升高為1。支鏈氨基酸（branched chain amino acid,bcaa）由15%提高至33%。滲透濃度由844降至630mosm·kg-1，水。其他營養(yǎng)素包括efa、礦物質與維生素的含量，每提供8400kj都可滿足rda的要求。這種新產(chǎn)品名vivonext.e.n.,能適合多數(shù)病人需要，其與vivonex hn的比較見表39-1。當胃腸道能耐受的情況下，采用vivonex t.e.n.的效果當與完全腸外營養(yǎng)（tot

3、al parentoral nutrition,tpn）或稱完全要一紗營養(yǎng)；高脂肪的，其脂肪的含量除能提供efa外，尚能提供一部分熱量。如vipep(美)、flexical（美）、高氮要素合劑（天津第二生化制藥廠）。特殊治療用的要素膳有肝功衰竭的hepatic-aid(美)、腎功衰竭的amin-aid（美）、創(chuàng)傷的trauma-aid（美）及其他。各種要素膳的三大營養(yǎng)素的熱量分配見圖。vivonex t.e.n.與vivonex hn的比較e/nbcaa（%）滲透濃度*脂肪熱量（%）熱量/氮*vivonex t.e.n.52/48336302.5175/1vivonex hn38/621584

4、40.9150/1*以mosm/kg，水表示。*熱量以kcal計，氮以g計。1=4.18kj。要素膳的分類及其三大營養(yǎng)素的熱量分配要素膳的禁忌證在下列情況下，要素膳不宜應用或謹慎使用：（1）年齡小于3個月的嬰兒不能耐受高滲液體膳的喂養(yǎng)。應采用等滲的或將正常稀釋（25%）的再稀釋至810%。使用時宜注意可能發(fā)生的電解質紊亂。（2）小腸廣泛切除的病人，術后宜采用tpn46周。以后，采用逐步增量的要素膳，通過腸腔內營養(yǎng)以加速小腸的適應。（3）胃部分切除的病人不能耐受胃內高滲液體膳的喂養(yǎng)，因易發(fā)生傾倒綜合征。有的病人只能耐受緩慢的滴注。（4）空腸瘺的病人無論在瘺的上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因缺乏足夠的吸

5、收面積。如貿(mào)然采用要素膳，勢必加重病情。（5）處于嚴重代謝應激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不宜過早給予經(jīng)口或管飼營養(yǎng)。（6）嚴重吸收不良綜合征及衰弱的病人，在經(jīng)腸營養(yǎng)以前，需要一段時期的tpn，以便腸酶及細胞代謝得到改善。（7）癥狀明顯的糖尿病、接受高劑量類固醇藥物治療及糖代謝異常的病人，都不能耐受要素膳的高糖負荷。（8）要素膳不宜用于有先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，可用特殊治療膳要素膳的適應證當病人因原發(fā)疾病不能經(jīng)口攝食或攝食不足、經(jīng)周圍靜脈營養(yǎng)又不能提供足夠的營養(yǎng)素、tpn亦無必要及胃腸道消化功能不足而小腸吸收功能尚可時，均可采用要素膳。臨床上有多種情況適用要素膳（見下表）。要素膳的適應證

6、.需要低渣膳的手術.胃腸道外疾病結腸手術或診斷準備腫瘤化療/放療的輔助肛門直腸手術術前/術后營養(yǎng)充實.胃腸道疾病燒傷/創(chuàng)傷（高分解代謝狀態(tài)）短腸綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂胃腸道瘺心盡管疾病炎性腸道疾病.其他胰臟疾病肝/腎功能衰竭吸收不良綜合征靜脈營養(yǎng)的補充或從tpn過渡到經(jīng)口攝食慢性腹瀉蛋白質-能量營養(yǎng)不良（1）需要低渣的手術要素膳的低渣性適用于結腸手術或結腸鏡檢查或放射照相。低渣可使術前腸道干凈，腸道菌叢改變與數(shù)量減少，從而降低術后感染與吻合處裂開。reiffer-scheid等（1979）比較三種腸道準備方案的差別，發(fā)現(xiàn)吻合處裂開與傷口感染的發(fā)生率以及機械清洗加要素膳為佳，增加抗生素的應用并無

7、改善（見下表）。不同腸道準備對結腸術后感染的影響（數(shù)值為發(fā)生率%）方案（病例數(shù)）吻合處裂開傷口感染常規(guī)方案（n=160）1340機械清洗+要素膳*(n=183)3.311同上+抗生素（n=76）411.5要素膳亦可用于肛門直腸手術，其理由在可降低糞便的體積、減少污染與避免糞便引起的緊壓感。否則，都能對直腸傷口產(chǎn)生不利的影響。（2）胃腸道疾病要素膳用于多數(shù)原發(fā)性胃腸道疾病的優(yōu)點除提供營養(yǎng)支持外，還可得到治療之效。其原因在要素膳含全部必需的營養(yǎng)素、不需消化或稍經(jīng)消化（低聚糖與低聚肽）即可于小腸近端吸收、使遠端小腸得到休息、改變腸道菌叢以及無渣與乳糖等。這些疾病有以下幾種：短腸綜合征：小腸廣泛切除后

8、，應及時給予tpn以求獲得及維持合成代謝。由tpn過渡到經(jīng)腸營養(yǎng)須根據(jù)胃腸道功能恢復的程度，采用逐漸增量的方式給予要素膳，直至可滿足營養(yǎng)素的需要量時，才逐漸停止tpn或周圍靜脈營養(yǎng)。由要素膳過渡到經(jīng)口營養(yǎng)亦須逐漸減少要素膳與逐漸增加普通食物。脂肪的用量不宜超過30g·d-1以避免脂肪痢。熱量主要由糖類與蛋白質提供，每日熱量攝入應較計算量稍高以補償因吸收不良而造成的丟失。脂肪以采用mct為宜，因其無需膽鹽以形成乳化的微粒，可在近端小腸吸收（見下圖）。lct與mct的消化與吸收lct(long-chain triglyceride)須要水解為脂肪酸（fatty acid,fa）、甘油單酯

9、（monoglyceride,mg）及甘油（glycerine,g）而形成微粒，在小腸粘膜酯化為脂肪，以乳糜微粒（chylomicron,cm）的形式進入淋巴管。mct大部進入粘膜，經(jīng)微粒體脂酶水解為fa，由門靜脈吸收。小腸切除40%，如十二指腸、回腸遠端的一半及回盲瓣得到保留，通常還可耐受。切除50%或以上，則有嚴重的吸收不良。切除70%或更多，則對生命威脅很大而難于存活。voitk等（1973）應用要素膳于8例短腸綜合征的病人，結果得到正氮平衡與體重增加。嬰兒因先天性異常而進行小腸廣泛切除后，亦可采用要素。russell（1975）曾將要素膳用于短腸綜合征的結果加以綜述，有一小腸切除75%

10、的病例，通過要素膳還可得到較好的健康狀況。復方營養(yǎng)要素曾用于一例短腸綜合征合并腸瘺的病人（男，19歲），每日鼻胃管飼500g（8400kj），二月后瘺口明顯縮小，體重增加及正氮平衡。胃腸道瘺：慢性胃腸道瘺的死亡率較高（4070%），其原因由于瘺孔不閉合、電解質丟失、腹膜內膿毒病及嚴重營養(yǎng)不良所致。要素膳的低渣性，營養(yǎng)素齊全而易于吸收以及刺激胃腸道分泌較小，應用后對這類疾病十分有利，能顯著降低死亡率，同時氮、鉀與鎂的平衡得到改善，體重可以維持，半數(shù)以上的瘺孔得到自動閉合（見下表）。要素膳對胃腸道瘺的療效統(tǒng)計瘺例數(shù)自動閉合手術閉合慢性瘺死亡食道66胃十二指腸212012胰膽管85121高位胃腸道1

11、27322小腸30233139結腸3528431合計（%）12189（74）11（9）21（17）15（12）要素膳對治療低位小腸瘺以及由遠端（空腸）喂養(yǎng)的胃十二指腸瘺最。為有效。至少近端有100cm功能良好的小腸的低位小腸瘺，才可由胃內喂飼要素膳?？傊?，必要時要素膳與腸外營養(yǎng)結合應用，瘺孔加以適當?shù)淖o理，可顯著降低胃腸道瘺的發(fā)病率與死亡率。最近，randall（1984）主張采用tpn治療高位胃腸道瘺，而以要素膳用于遠端空腸、回腸與結腸瘺。炎性腸道疾?。簼冃越Y腸炎與crohn氏病于病情十分嚴重時，應采用tpn。待小腸功能適當恢復后，或病情減輕而可耐受要素膳時，通過審慎的連續(xù)滴注，亦可得到充

12、分的蛋白質與熱量。此外，由于要素膳的低渣性亦可保證小腸得到休息，減少腹瀉，使癥狀減輕。logan等（1981）報告7例有低白蛋白血癥的廣泛回腸crohn氏病患者，于接受要素膳2856日后，白蛋白由20.7g·l-1至30g·l-1。胰臟疾?。郝砸扰K功能不足的病人，消化酶缺乏是產(chǎn)生消化不良的原因。要素膳不需消化，所以可用于這類病人。不過，要素膳含糖類很高，如胰島素分泌不足，則根據(jù)尿糖的程度而適當調節(jié)外源胰島素的劑量。至于急性胰腺炎與胰瘺的病人，為避免胃內或十二指腸內喂養(yǎng)而刺激胰液的分泌，最好采用空腸喂養(yǎng)，以得到充分的營養(yǎng)素，促進瘺的自動閉合。此外，要素膳亦可用于兒童胰臟囊性

13、纖維化。如allan等（1973）報告11例有7例經(jīng)治療后生長曲線得到改善。yassa等（1978）報告28例有13例生長改善，而其他15例由于不愿接受要素膳，未獲療效。其他：憩室炎當炎癥消失后，采用要素膳可得到營養(yǎng)支持。先天性或其他原因的乳糖酶缺乏癥，由于不能消化乳糖，腸內細菌降解乳糖的產(chǎn)物可刺激小腸壁而引起腹瀉，導致營養(yǎng)素損失。要素膳不含乳糖，又易吸收，可提供必需的各種營養(yǎng)素。膽鹽腹瀉系由于糞中排泄大量膽鹽而引起的，大都為水瀉，持續(xù)很久。在正常情況下，膽酸在回腸末端吸收。如遇回腸切除或發(fā)生于回腸末端的crohn氏病，使膽酸的腸肝循環(huán)破壞，刺激結腸粘膜的分泌而引起腹瀉。雖然每日攝入812g消

14、膽胺（cholestyramine），可以改善腹瀉，但采用要素膳亦可降低糞膽酸的排泄，減輕腹瀉及改善癥狀。要素膳對迷走神經(jīng)切斷后的腹瀉亦為有利。低脂肪的要素膳不需消化或形成乳糜微粒，適用于消化不良或吸收不良綜合征。如應用高脂肪的要素膳，必須將其中l(wèi)ct降低而增加mct至80%。因mct不需消化與形成乳糜微粒而可吸收（見圖39-5）。此外，sherman等（1975）應用要素膳治療27例嚴重頑固性腹瀉的嬰兒（年齡1日9個月），通過連續(xù)鼻胃管飼二周，結果24例（89%）腹瀉完全得到控制，體重增加為28g·d-1及氮平衡為正。（3）胃腸道外疾病腫瘤化療/放療的輔助：腫瘤本身與宿主急奪營養(yǎng)素

15、而成為一個“氮阱”（nitrogen trap）使病人產(chǎn)生營養(yǎng)問題。這些問題更因化療及（或）放療而可加重。因而造成“癌惡病質”。所有腫瘤的化學治療劑都能產(chǎn)生多種不良反應（包括厭食、粘膜潰瘍、惡心、嘔吐、腹瀉、味覺改變或肝臟毒害等），導致營養(yǎng)素攝入或利用不足而發(fā)生營養(yǎng)不良。身體不同部位接受放療的后果如下：中樞神經(jīng)系統(tǒng)厭食、惡心與間或嘔吐。頭及頸部粘膜炎、咽下困難、口腔干燥或潰瘍。胸部食道炎（潰瘍、狹窄）或咽下困難。腹部厭食、惡心、嘔吐、吸收不良、瘺或阻塞。因此，腫瘤病人于接受化療/放療時，如不配合積極的營養(yǎng)支持，勢必因嚴重的毒性反應而中斷療程。采用要素膳有助于改善癥狀與增進免疫力，因而使治療得到

16、成功。如bounous等（1971）證實癌癥病人接受5-fu而引起的吸收不良，可因要素膳（flexical）得到改善。表現(xiàn)有體重維持不變，直腸上皮厚度亦較正常膳的為高（見下表）。不過，近年plumb等（1983）通過小腸水分的吸收、胞漿肽酶的活力及粘膜dna的含量等測定，證實要素膳并不能保護5-fu對大鼠的毒性，亦不能減輕體重的降低。5-fu化療時應用要素膳的結果膳食（例數(shù)）5-fu劑量療程體重直腸上皮厚正常膳（12）3.82g69d-3kg平均42.1m要素膳（9）4.01g69d不變平均58.1mbounous等（1975）觀察要素膳對放射性腸病的保護作用，將病人分為二組：接受劑量相近的照

17、射。結果要素膳組的體重增加、血清蛋白不變及腹瀉例數(shù)減少。但正常膳組卻有6例腹瀉，其中3例因腹瀉嚴重，不得不中斷療程（表39-22）。表39-22 要素膳對放療的保護作用膳食（例數(shù)）劑量（r*）腹瀉（例數(shù)）血清蛋白體重正常膳（9）200050406*-1.58kg要素膳（9）300058001不變+0.73kg*r(輻射吸收劑量單位，相當于100reg·g-1組織)*其中3例腹瀉嚴重，中斷治療。要素膳對化療/放療有輔作用，可能由于其中含有氨基酸混合物或蛋白質水解物，代替了正常膳的蛋白質，可降低胰液與胰酶的分泌，對小腸粘膜有保護作用。同時，受照射的小腸粘膜對氨基酸及低聚肽的吸收仍然不減。

18、要素膳所含的mct亦易吸收。所以，要素膳可改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)，增加免疫功能而有利于化療/放療的進行。術前/術后營養(yǎng)充實：外科病人處于中度或嚴重pem者約占住院病人的40%左右。造成pem的原因：不外因原發(fā)疾病而長期攝食不足、高分解代謝狀態(tài)、胃腸功能衰竭或有額外的營養(yǎng)素丟失。所以，術前必須加強營養(yǎng)補充，其目的在恢復適當?shù)捏w重與肌肉組織、達到接近正常的血清白蛋白水平及補充體內的能量儲備，以便降低術后的發(fā)病率與死亡率。對患有pem的擇期手術病人，可于術前經(jīng)14日要素膳喂養(yǎng)，以改善代謝狀態(tài)。腹部手術后，估計有一段時日不能經(jīng)口攝食時，可于主要手術完畢后，放置一個空腸造口的喂養(yǎng)管，術后24h，小腸蠕動及吸

19、收功能逐漸恢復，可以灌注要素膳。這樣，既可避免長期胃內喂養(yǎng)的不耐性，又可避免采用tpn。hoover等（1980）將上消化道大手術的病人分為二組：實驗組經(jīng)空腸造口灌注要素膳，對照組經(jīng)靜脈輸注等滲葡萄糖。結果前者為正氮平衡，體重降低亦輕（見下表）。術后空腸造口喂飼要素膳的效果累積氮平衡（g·10d-1）體重改變（kg·10d-1）實驗組（ed）+11.7±5.4-0.5±0.3對照組（d5w）-44.7±6.5-3.8±0.3ed=要素膳，d5w=5%葡萄糖。其他手術后需要補充營養(yǎng)時，如胃腸道允許，均可采用要素膳。燒傷/創(chuàng)傷：在燒傷/創(chuàng)

20、傷的急性期內，由于體內激素環(huán)境的改變（分解代謝激素如兒茶、酚胺、糖皮質激素及胰高血糖素升高，均有抑制合成代謝激素的作用），在組織未修復或燒傷皮膚未完全蓋覆以前，有一段持續(xù)的高分解代謝期，導致體細胞群（body cell mass,bcm）的消耗，通過糖原異生以提供能量基質。如燒傷病人每日尿氮排泄可達2040g（約相當于0.51.0kg肌肉組織）。在復蘇措施（包括輸液與輸血）及必要的手術后，為彌補高分解代謝引起的bcm損失、提供足夠的熱量與蛋白質以滿足代謝需要以及預防其他并發(fā)癥的發(fā)生而采取適當?shù)臓I養(yǎng)支持是十分必要的（見下表）。糾正燒傷病人高分解代謝的措施急性期感染期1.恢復血容量，維持酸堿與電解

21、質平衡1.輸血及血液成分2.抑制分解代謝2.抑制分解代謝，提高合成代謝3.高熱量高蛋白經(jīng)腸及（或）靜脈營養(yǎng)3.高熱量高蛋白經(jīng)腸及（或）靜脈營養(yǎng)燒傷/創(chuàng)傷病人的最適營養(yǎng)支持方式為經(jīng)腸營養(yǎng)（包括膳食補充與管飼要素膳或非要素膳）。需要作開腹術的病人，可作空腸造口術；不需開腹的燒傷病人，在復蘇后可經(jīng)鼻放置喂養(yǎng)管。總之，預期有一周時間經(jīng)口攝食不能或不足，而胃腸道功能允許，盡量采用經(jīng)腸營養(yǎng)，否則采用tpn或周圍靜脈營養(yǎng)，亦可將經(jīng)腸與腸外營養(yǎng)結合使用。中樞神經(jīng)紊亂：這類病人由于長期攝食不足而造成pem，縱使知覺喪失，其保護性嘔吐反射不存在，采用細心的置管、喂養(yǎng)與監(jiān)護，通過鼻腸管飼也是安全的。此外，患嚴重抑郁

22、癥或神經(jīng)性厭食的病人，同樣可供助于管飼提供營養(yǎng)素。心臟?。盒呐K病惡病質時，如經(jīng)口攝食的心臟病膳的熱量低于4200kj·d-1，則應以管飼要素膳補充。如低于2100kj·d-1時，則應采用ten或ten，以滿足需要的營養(yǎng)素。不過，應選用鈉含量較低的及熱量密度較高的要素膳，如vivonex hn（新配方），其中鈉含量降為0.53g·4200kj-1，而心臟病患者每日鈉的攝入量宜為12g。熱量密度增高（6.38.4kj·ml-1）的可以限制水的攝入量（每日為11.5l）。為達到此目的，可于組成一定的要素膳中加入葡萄糖、麥牙糊精、玉米糖漿或商品糖類組件及（或）脂

23、肪組件（module）以增加熱量。幾種商品增加熱量的組件見表39-25。它們除注明者外均不含維生素及礦物質。幾種糖類與脂肪組件每4200kj的組成kj·g(ml)-1g(ml)糖類（g）脂肪（g）na(g)k(g)糖類組件polycose(固體)17250250-0.310.096moducal(固體)16266250-0.670.008sumacal(液體)16263252.6-0.330.04脂肪組件mct油（乳劑）35121-111-microlipid(乳劑)19222-111-脂肪乳劑*15277-111-blackburn等（1977）建議心臟病患者術前應接受2周的經(jīng)腸營

24、養(yǎng)，術后更宜得到積極的營養(yǎng)支持包括經(jīng)腸及（或）腸外營養(yǎng)，以避免bcm消耗。肝功衰竭：采用肝功衰竭專用的要素膳（hepatic-aid，表39-5），每日攝入14袋，可提供1560g氨基酸及21008400kj非蛋白熱量。根據(jù)病人的情況，可單獨使用或作為膳食補充。單獨使用時必須補充維生素與礦物質。這種要素膳除能糾正血漿氨基酸譜的紊亂及補充蛋白質營養(yǎng)外，尚有下列優(yōu)點：在有足夠的熱量供應時，bcaa可促進肌肉蛋白的合成，推動aaa進入肌肉用于合成蛋白質；在熱量供應不足時（即肝臟的葡萄糖釋放與酮體形成降低時），bcaa在周圍組織較正常情況下能提供更多的能量；當血漿bcaa升高時，可制止其他氨基酸（包括

25、aaa在內）從肌肉流出；在血腦屏障處，血漿bcaa升高可aaa進入腦組織（見圖39-3.2）；bcaa可降低內源氨的形成；及bcaa可增加肝蛋白的合成，有助于肝細胞的修復與再生。慢性肝原性腦病除可應用hepatic-aid外，尚可采用bcaa酮類似物的鳥氨酸鹽，使病人的蛋白質耐受性增加、肝功得到穩(wěn)定及癥狀改善。腎功衰竭：近年，對急性腎功衰竭的處理主張早期給予經(jīng)常的透析及營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持的原則如下：a病人大都處于高分解代謝狀態(tài)，熱量的攝入量必須充足，一般約為2×基礎能量消耗（basal energy expenditure,bee）。根據(jù)情況亦可作適當?shù)脑鰷p；b為達到體內蛋白質合成及

26、尿素的重利用，提供高生物價值的蛋白質或腎功衰竭專用的要素膳（amin-aid，上表）較限制蛋白質攝入為佳。每日膳食攝入氮約4g（約相當于蛋白質25g·d-1）。amin-aid每袋含氮0.8g及熱量2793kj(665kcal)，可作為膳食的主要氮源或作為膳食補充用；c提供適量的維生素及微量元素；及d電解質時需要量可根據(jù)實際損失而計算，一般鈉與鉀約各需要40mmol·d-1.腎功衰竭病人經(jīng)口攝食不足時，營養(yǎng)支持的方式，只要胃腸道允許仍以經(jīng)腸營養(yǎng)為宜，否則采用腸外營養(yǎng)（見下圖）。需要長期依賴血液透析以維持的慢性腎功衰竭病人，其營養(yǎng)支持的原則亦同上。腸外營養(yǎng)的補充或過渡：周圍靜

27、脈營養(yǎng)時，由于限于營養(yǎng)液的體積與濃度，營養(yǎng)素的供應常感不足，應采用要素膳作為補充。長期tpn，由于胃腸道結構與功能衰減，可采用逐漸增量的要素膳作為過渡到經(jīng)口攝食。腎功衰竭的營養(yǎng)支持總之，臨床上多種情況可采用要素膳作為營養(yǎng)支持，但每個病人的器官功能與營養(yǎng)素的缺乏狀態(tài)不一，采用固定配方的要素膳，很難滿足不同情況的需要。近年，freed等（1981）在連續(xù)83例應用經(jīng)腸營養(yǎng)的病人中，發(fā)現(xiàn)有43%需要更改膳食的配方，57%可應用原配方。因此，主張采用組件以配制膳食或更改膳食的組成。要素膳的性質要素膳的性質要素膳的性質有以下各點：（1）色澤以純結晶氨基酸混合物配制的要素膳，復水后呈金黃色。儲于密閉容器中

28、，冰箱放置或于-18冷凍，顏色不變。但暴露于空氣中琚在室溫下，久置或受熱可使顏色逐漸轉棕（maillard反應）。以蛋白質部分水解物及糊精配制的要素膳為棕色或深棕色。棕色來自糊精與水解物。如將水解物脫色及補加l-色氨酸，并采用精制的淀粉水解物（葡萄糖低聚糖），顏色可降低。不過成本有所提高。輕度maillard反應的產(chǎn)物對營養(yǎng)療效無大影響。（2）溶解度要素膳的溶解度決定于組成物質。含可溶性鹽類、氨基酸混合物或水解物、單糖或雙糖、低聚糖及低脂肪（內含脂溶性維生素及吐溫-80）的粉劑要素膳，一般復水后可形成溶液。如含多聚體的糊精或可溶性淀粉、溶解度較小的鈣鹽與脂肪含量較多的要素膳，于復水后形成混懸液

29、。分別由粉劑與脂肪乳劑配制的要素合劑亦為混懸液。（3）無渣性要素膳不含不能消化與吸收的殘渣，粘度較?。ㄒ娤卤恚赏ㄟ^細孔徑喂養(yǎng)管。食后糞便顯著減少。應用此種膳食3周以上時，應加膳食纖維素25g·d-1以防止便秘。（4）滲透濃度及ph 各種要素膳的滲透濃度相差很大。配成每ml含4.2kj時都是高滲的。加入調味劑可矯正不適口性，但增加滲透濃度。要素膳復水后大多呈微酸性0至中性（ph47）（見下表）。要素膳(4.2j·ml-1)時的滲透濃度、粘度及ph要素膳商名滲透濃度（mosm·kg-1,水）粘度（cp*）phvivonex std550*6.06.0vivonex

30、 hn8104.04.0vital hn4606868flexical550-vipep520-復方營養(yǎng)要素1085-56*厘粕（centipolse）*因加入調味劑（桔子、香草、巧格力與楊梅等）可增至近1200。（5）無乳糖 要素膳不含乳糖，適用于乳糖不耐癥的病人。（6）無需消化要素膳的組成應為單體物質，無需消化即可吸收。cha等（1981）研究體外胰酶制劑（viokase）對多種要素膳的滲透濃度的影響。結果證實在正常稀釋的要素膳溶液中，加入少量酶制劑（20mg·10ml-1），即可迅速增加膳食溶液的滲透濃度。增加酶制劑的用量或改為37保溫1h，亦不能再提高滲透濃度。所以，含低聚糖

31、及（或）低聚肽的要素膳，遇到胃酸及（或）接觸到少量胰酶，即可迅速水解為易吸收的單體。脂肪含量很低的產(chǎn)品，不需乳化形成微粒。高脂肪的要素膳其脂肪亦已人工加以乳化，或另含易吸收的mct。（7）適口性差要素膳含各個氨基酸及（或）低聚肽，雖用調味劑，亦難掩蓋其味*。含單糖或雙糖過多的產(chǎn)品，甜味太高，長期經(jīng)口攝食感到困難。所以，要素膳應盡量采用管飼以避免口服的不耐性。此外，管飼還可達到足夠的輸入量。（8）保存容易粉劑的要素膳及要素合劑在干燥與避光狀態(tài)下及低于15時，可保存1年。使用方法投給途徑要素膳投給途徑的選擇決定于疾病、喂養(yǎng)時期長短、精神狀態(tài)及胃腸道功能。除經(jīng)口啜飲外，不同途徑的適應證、禁忌證及可能

32、發(fā)生的并發(fā)癥見表。要素膳投給途徑的選擇.經(jīng)鼻胃/口胃管飼適應證：（1）胃腸道完整、代謝需要增加、短期適用（2）昏迷、補充熱量（厭食、炎性腸道疾?。?）早產(chǎn)兒（34周孕期）禁忌證：（1）嚴重反復嘔吐、胃食道反流（2）食道炎、食道狹窄并發(fā)癥：（1）吸入性肺炎（2）鼻腔粘膜損傷.經(jīng)鼻十二指腸/鼻空腸或空腸造口管飼適應證：（1）有吸入危險的早產(chǎn)兒、嬰兒或老人（2）胃運動不佳（術后、早產(chǎn)兒）禁忌證：（1）遠端小腸阻塞、小腸蠕動障礙（2）吸收不良或細菌生長過盛。并發(fā)癥：（1）腸穿孔（使用硬質喂養(yǎng)管時）（2）傾倒綜合征（3）與胰液及膽汁混合不全而發(fā)生吸收不良（4）管端移位至胃.經(jīng)胃造口管飼適應證：（1）昏

33、迷（長期使用）（2）吮吸不全或吞咽困難（3）食道閉鎖、食道損傷、氣管食道瘺（4）長期高分解代謝，熱量供應不足禁忌證：（1）嚴重胃食道反應（2）胃郁積并發(fā)癥：（1）幽門梗阻（2）傾倒綜合征.頸食道造口管飼適應證：（1）頭、頸部腫瘤（2）頜面部先天性異常或創(chuàng)傷禁忌證：胸部食道阻塞并發(fā)癥：出血、感染、咽反神經(jīng)損傷通常，短期管飼多采用經(jīng)鼻至胃、十二指腸或空腸置管。鼻胃管飼的優(yōu)點在于胃的容鈉量大，對膳食的滲透濃度不敏感。缺點在于有反流與吸入至氣管的危險。如容易產(chǎn)生這種情況時，宜用鼻腸管飼。當預期管飼的時間較長或不適于經(jīng)鼻置管時，則以手術造口置管。喂養(yǎng)管的選擇早年，由于采用粗硬的橡膠或聚氯乙烯（polyv

34、inyl chloride,pvc）作為喂養(yǎng)管的材料，長期使用后，對粘膜有刺激而易引起壞死、食道狹窄食道炎。放置時易在咽后“卷縮”而從口吐出。目前，必勝聚氨酯（polyurethane，pu）或硅膠為材料作喂養(yǎng)管，由于質軟與直徑小，病人感覺舒適，其中以keofeed喂養(yǎng)管量為柔軟（見下表）。這些產(chǎn)品具射線不透性而便于檢查位置，管端封有汞或鎢粒而便于下降，并附有金屬或尼龍導管絲，便于放置或確定位置。幾種商品喂養(yǎng)管名稱材料大小性能entriflexpu，管內外涂有親水潤滑劑*置管前以水活化長109cm,8fg* 長105cm,12fg柔軟，管端封汞，有導管絲，易入十二指腸dobbhoffpu，管外

35、涂有潤滑劑*長109cm,8fg同上keofeed硅膠，應用導管絲時，管內注入5ml潤滑劑以便拔出長93與110cm， 69.6fg同上，置管時外涂潤滑劑portexpvc第105cm,630fg較硬，供短期（1周）管飼上海橡膠五廠硅膠長117cm,8fg無導管絲及透x-線*潤滑劑商品名為“hydromer”*fg(french gauge)=外周（mm）對于清醒的病人，以采用細孔徑喂養(yǎng)管（8fg）較為舒適，不影響咳嗽與吞咽。但缺點在液體膳較稠時若其中混有壓碎的藥片時易于堵塞，也不能通過喂養(yǎng)管吸出胃內殘留以了解胃排空的情況。所以，在放置細孔徑喂養(yǎng)管前，先放置以pvc為材料的10fg喂養(yǎng)管，按下

36、列步序觀測胃排空：以3060ml·h-1的速率連續(xù)輸注水入胃，持續(xù)46h，于4h后，吸出殘留，如為量極少或無，則以3060ml·h-1的速率連續(xù)輸注12.5%要素膳，持續(xù)412h，每隔4h吸出殘留，如排空滿意，則以同樣速率連續(xù)輸注25%要素膳，每隔4h吸出殘留，如無胃潴留，則可更換細孔徑畏養(yǎng)管。對于神志不清的病人，以采用pvc管似為適當，因其易于放置，檢查位置簡便，亦易吸出殘留。如使用細孔徑管，則先以上法觀測胃排空情況。 喂養(yǎng)管的放置（1）經(jīng)鼻胃/鼻腸置管法 細孔徑喂養(yǎng)管放置前，須向清醒的病人說明置管目的以減少顧慮與緊張而得到合作。放置步驟如下：將7或8fg硅膠喂養(yǎng)管（無導

37、管絲）置于一盤小冰塊上，或置于冰箱致冷室中，令其變硬。將管端的一段彎成弧形，外涂親水潤滑劑。令弧形向下，自鼻孔插入，及至咽部，轉動喂養(yǎng)管身約150°,使管端偏離氣管。啜飲少量水以壓制嘔吐反應，喂養(yǎng)管即順利進入食道，向前推進至入胃內（有的喂養(yǎng)管在距管端55cm處有一記號，示已在成人胃中），再進30cm，示在十二指腸中。以注射器注入少量空氣，借聽診器確定管端位置。射線不透性的喂養(yǎng)管，可供熒光屏觀察。鼻孔外的喂養(yǎng)以膠布固定。如管端需要進入十二指腸或空腸近端，于進入胃后，令病人各右側臥，由于蠕動可于48h后進入空腸。具導管絲的細孔徑喂養(yǎng)管（如entriflex,8fg）的放置如下：管端及管內

38、已涂親水潤滑劑，用前管端以水濕潤，管內注入5ml水以活化潤滑劑。將金屬導管絲插入管內，直到前端焊接的圓球，并通過最后一個側孔而不能前進時為止。導管絲外端有一塑料扣蓋，固定于喂養(yǎng)管的接合器（adaptor）中。管端自鼻孔進入，直至管長的2/3已以體內。將導管絲移去，注入空氣，以聽診器檢查管端位置。以后，每2h喂養(yǎng)管進入5cm，直到管外的黑點恰在鼻孔外，以膠布固定。管端的膈下位置，可借腹部放射照相以證實其在胃內。管端在十二指腸的位置，可借熒光屏檢查。放置細孔徑喂養(yǎng)管于神志不清的病人，由于不能合作，操作較為困難。其步驟如下：為協(xié)助無導管絲的喂養(yǎng)管前進，以levin鼻胃管（16fg）與之平行，兩個管端

39、擠入半個#1膠囊中。令病人取半flovver位（半斜坡臥位），以左手食指壓下病人舌頭，將管端自鼻孔進入，通過咽部而至食道，進入胃內。待半小時膠囊溶解后，或以20ml冰水自levin管注入以沖脫膠囊，抽出levin管。確定管端位置。具導管絲的喂養(yǎng)管則不必以levin管協(xié)助。最近，eldar等（1984）報告一例因放置entrifelx 8fg喂養(yǎng)管不慎，誤入右支氣管，導管絲損傷肺實質，并穿過右胸膜腔而并發(fā)氣胸。喂養(yǎng)管放置后，如需重調，切勿用導管絲協(xié)助。最好拔出再放。有人建議當具導管絲的喂養(yǎng)管通過咽后，即可拔掉導管絲。有人建議在熒光屏下進行置管較為安全。（2）手術置管法用于造口術包括有咽造口術、食

40、道造口術、胃造口術及空腸造口術。近年，ponsky等（1981）建立一種安全、有效與非手術的胃造口術為佳。ponsky等（1985）在此技術的基礎上，建立經(jīng)皮穿刺空腸造口術。這二種造口喂養(yǎng)法對于需要長期經(jīng)腸營養(yǎng)的病人非常有利。別外，salky等（1982）介紹一種將胃造口管飼改為空腸造口管飼的非手術方法。這種方法對于胃內喂養(yǎng)而有嚴重食道反流的病人，需要轉為空腸喂養(yǎng)時，十分簡便易行。moss（1981）應用一種特殊的三腔鼻胃氣球管（triple lumen nasogastric ballooh tube）于結腸直腸手術的病人。這種三腔管中間較大的一腔為吸引管，用于胃與十二指腸吸引；喂養(yǎng)管腔直通

41、至管端，用于十二指腸喂養(yǎng)；較短的一腔為氣球充實管，以20ml水充實胃內氣球（圖39-7）。術后5±3h即可灌注全濃度的要素膳（vivonex hn,4.2kj·ml-1），提供12600kj·-1。臨床證實采用這種管飼營養(yǎng)可以維持胃腸的吸收與蠕動功能，由于能有效地吸收胃腸道的氣體，所以可防止術后麻痹性腸栵阻。此外，術后2448h大都可以經(jīng)口攝食。以后，moss（1984）鑒于為提供需要長期胃腸減壓、嚴重肺部疾病、食道炎或拒絕鼻胃管飼的病人的經(jīng)腸營養(yǎng)，采用24fg三腔氣球胃造口管（triple lumen balloon gastrostomy tube），于腹部手

42、術中，經(jīng)腹壁及胃壁放置于胃，管的遠端推送至treitz韌帶處（見下圖）。術后2h內可喂飼全濃度要素膳（100150ml·h-1及1000015000kj·d-1），術后48h都能平安出院。三腔鼻食道胃十二指腸氣球管三腔胃造口管關于空腸造口術與空腸內喂養(yǎng)的發(fā)展與應用，ryan等（1984）有篇詳盡的綜述可供參閱。目前，主張采用針導管空腸造口術（needle catheter jejunostomy,ncj）作經(jīng)腸營養(yǎng)。藉這種方式可進行ten，較tpn或經(jīng)胃造口喂養(yǎng)更為安全與簡便。凡需要進行食道、胃、十二指腸、胰或肝膽系統(tǒng)的手術時，均可附帶作此種造口術，術后1224h即可喂養(yǎng)。

43、hcj的步驟大致如下：在距treitz韌帶或胃空腸吻合處以下的空腸上，以14號針頭通過一個3-0絲縫線荷包口縫訂在腸壁上作一漿膜肌膜的潛道，隨后進入腸腔。將長約3045cm8fg導管（硅膠或聚氨酯的）通過針頭進入腸腔約1015cm，拔去針頭及結好縫線。同樣，以14號針頭經(jīng)皮穿刺腹壁（通常在左上象限），先將空腸與腹膜固定，再將導管自針頭引出體外，拔去針頭，導管與皮膚作一永久性縫術。導管外端裝一接合器以與輸注系統(tǒng)相連。最后以水溶性造影劑檢查位置。導管出口處每隔48h清潔一次，更換無菌敷料。ncj的禁忌證為腹膜炎、腹水、炎性腸道疾病、腸粘連或梗阻及放射性腸炎。39.9.4 喂養(yǎng)方式要素膳喂養(yǎng)必須使病

44、人有充足的時間以適應膳食，以便逐步達到可以滿足營養(yǎng)素的需要量，一般需要34日的“起動期”。要素膳的投給方式有以下幾種：（1）一次投給 heitkemper等（1981）稱正常人以30ml·min-1的速率一次投給250750ml是可以耐受的。將配好的膳食置于注射器中，緩緩地注入胃內，每日48次。多數(shù)病人不能耐受首次輸注，常易引起腹瀉、腹疼、腹脹、惡心、嘔吐或吸入呼吸道。不過，經(jīng)過幾天的適應而可逐漸耐受。也可改用經(jīng)口啜飲，每日68次，每次200400ml（見下表）。如嫌有異味，可加蓋或加調味劑?？诜o須等滲，冷或熱飲都可，與其他流質或飲料混合亦可。向病人說明要素膳的組成與效用，消除疑慮

45、，使之易于接受。一次投給的優(yōu)點在不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔?；盍蹬c復方營養(yǎng)要素的口服進度日程粉劑（g）熱量（kj）體積（ml）濃度（%）次·d-1115025025004200*180010682250400420067002400156834005506700920024002068455065092001090024002568*口服不足的熱量與氮，必要時從周圍靜脈補充。（2）間歇重力滴注將配制的膳食置于塑料袋或具蓋吊瓶內，經(jīng)計滴室及輸注管而與喂養(yǎng)管相邊，緩緩滴注（30ml·min-1），每次持續(xù)3060min，每次250500ml，每日46次。如病人

46、胃腸道正?；虿∏椴粐乐貢r，多數(shù)可以耐受。此種方式的優(yōu)點在較連續(xù)輸注有更多活動時間、類似于正常膳食的間隔時間，所以較為常用。（3）連續(xù)輸注裝置與間歇重力滴注相同，但不用計滴室而用輸注泵，持續(xù)1224h輸注。在不用輸注泵時，亦可藉重力連續(xù)滴注，不過速率應經(jīng)常校正。適用于危重、十二指腸、空腸近端或空腸造口喂養(yǎng)的病人。parker等（1981）稱連續(xù)輸注較間歇滴注有利于病兒的體重增加與正氮平衡獲得。胃內連續(xù)輸注時，體積、濃度與速率必須從低值逐漸升至能為病人所耐受?？芍饾u增加速度呀濃度，不可二者同時增加。表示速率（180ml·h-1）不變，逐日增加濃度的進程。表39-30示濃度（25%）不變，

47、逐日增加速率的進程?；盍祷驈头綘I養(yǎng)要素胃內連續(xù)輸注的進程 日程粉劑（g）熱量（kj）稀釋至（ml）濃度（%）速率（ml·h-1）1150250018008180*22504200180014180335058801800201804400672018002218055008400180029180*不耐受時可適當減低腸內連續(xù)輸注時，濃度先宜用等滲的（10%）、速率宜低（4060ml·h-1），以后增至80ml·h-1，待35日后可達100125ml·h-1。再逐漸增加濃度。一般達到能滿足營養(yǎng)素及可耐受的濃度、速率與體積，常需710日。同上胃內連續(xù)輸注的

48、進程日程粉劑（g）熱量（kj）稀釋至（ml）濃度（%）速率（ml·h-1）1150250250042001000152550225030042005000120025305075*3300450500075001800172575100445060075001000024001925100125*每日增加25ml/h（在不出現(xiàn)腹瀉、腹脹、糖尿等情況下）39.9.5 配制方法任何一種要素膳在使用前，必須了解其組成與配制方法。低脂肪的要素膳（活力康與復方營養(yǎng)要素）為粉劑，根據(jù)下表稱出一定重量，以滅菌溫水（6070）稀釋至一定體積，不斷攪拌均勻。每日僅配制一日的用量，冰箱（04）放置。久置

49、后的絮狀物系糊精，用時搖勻。配制的要求如下。（1）于一適合地點安放層流櫥（超凈工作臺），操作人員宜經(jīng)訓練，有無菌觀念。（2）操作前洗手（如同術前），但可勿戴手套。（3）配作時手勿接觸液體。（4）一切用器、量器及容器須干凈無菌。（5）配作后置于無菌塑料袋或吊并中，送至病房。（6）每24h更換塑料袋或吊并與輸注管。（7）每次輸畢，以滅菌水沖洗容器，再添加另一份。（8）輸注的懸掛時間介于48h。低脂肪要素膳的配制濃度（%）粉劑（g）稀釋至（ml）蛋白質（g）熱量（kj）kj·ml-110100*10001616801.71520013003233602.52030015004850003.

50、32550020008084004.2*活力康及復方營養(yǎng)要素的氮含量為2.56g·100g-1npc/n=150/1fagerman等（1984）建議于每升配制的膳食中，加入山梨酸鉀360mg，可以抑制細菌生長。此外，baldwin等（1984）首先報道因輸注污染的要素膳于ncj喂養(yǎng)的病人而發(fā)生膿毒病綜合征（septic syndrome），惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、白細胞增多癥、低血壓及心動過速的臨床表現(xiàn)加重。其原因由于缺乏胃酸的抗菌作用及危重病人的空腸防御機能降低。所以，強調無菌配制膳食、膳食的懸掛時間縮短，喂養(yǎng)管的護理應如中心靜脈導管一樣。高脂肪要素膳（高氮要素合劑，天津二生化藥

51、廠）按下表稱出111g粉劑以少量滅菌溫水調勻，加入25g乳劑。攪拌均勻，再以滅菌水稀至一定體積。配制好的要素膳，于冰箱取出后，必須升高至室溫再可應用。如需加溫，可將輸注膠管通過內置3940溫水暖并。連續(xù)輸注時可不必加溫。高脂肪要素膳的配制濃度（%）粉劑（g）乳劑（g）稀釋至（ml）熱量密度（kj·ml-1）51112524000.90101112512001.8015111258002.6020111256003.5024111255004.20管飼并發(fā)癥的原因及其防治并發(fā)癥原因防治.機械的吸入呼吸道喂養(yǎng)管移位重插、檢查管端及胃殘留胃蠕動降低小腸置管、服胃興奮劑反流，昏迷半坐位、床頭

52、升高30°（輸中及輸后）鼻、咽、食道損傷粗徑硬管更換細孔徑軟管喂養(yǎng)管堵塞膳食太稠調勻、適當稀釋輸畢未沖洗輸畢以溫開水沖洗藥品未研碎外加藥品充分粉碎.胃腸道的腹瀉血清白蛋白低于30g·l-1先輸白蛋白提高至30g·l-1高滲溶液喂養(yǎng)稀釋輸注速率太高降低胃排空太快停用滅吐靈（metaclopramide）抗生素應用停用膳食污染無菌配制惡心/嘔吐胃潴留應用滅吐靈、暫停2h、改為小腸喂養(yǎng)速率太高減慢濃度或體積太高減低膳食太冷升溫至室溫（20）傾倒綜合征高滲膳進入小腸降低速率與濃度便秘水份攝入不足鼓勵飲水或飲料活動減少允許時增加活動纖維素不足補加膳食纖維素25g·

53、d-1.代謝的高糖血癥、糖尿應激狀態(tài)檢查尿糖（q4h）與酮體（高滲綜合征）高糖膳胰島素應用高鈉血癥尿崩癥時水丟失記錄水份進出量、調整電解質、攝水高鉀血癥膳食鉀高更換低鉀膳低糖血癥膳食糖類不足增加葡萄糖低鈉血癥稀釋狀態(tài)（水份超負荷）利尿劑應用胃腸道丟失食鹽補充（1茶匙=2gna）低鉀血癥稀釋狀態(tài)利尿劑應用利尿劑應用攝入鉀鹽高劑量胰島素降低劑量胃腸道丟失補充損失腎前氮血癥高鈉血癥時脫水降低溶質負荷、增加飲水efa缺乏膳食efa不足加用葵花子油30ml·l-1液體膳57日安素藥品:維生素類商品規(guī)格:400g單位:每聽批準文號:進口藥品注冊證號:h20030237生產(chǎn)廠家:荷蘭雅培制藥商品說明: 【藥品名稱】通用名 腸內營養(yǎng)粉劑（tp）整蛋白型腸內營養(yǎng)粉劑商品名 安素英文名 enteral nutritional powder(tp);total protein enter