肺癌診療指南

1、肺 癌【范圍】1本指南規(guī)定了原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。2本指南適用于具備相應資質的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務人員對肺癌的診斷和治療。【術語和定義】下列術語和定義適用于本指南。（一）肺癌(lung cancer)全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。1小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)一種特殊病理學類型的肺癌，有明顯的遠處轉移傾向，預后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感。 2非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)除小細

2、胞肺癌以外其他病理學類型的肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學行為和臨床病程方面具有一定差異。（二）中心型肺癌(central lung cancer)生長在肺段支氣管開口及以上的肺癌。（三）周圍型肺癌(peripheral lung cancer)生長在肺段支氣管開口以遠的肺癌。（四）隱性肺癌(occult lung cancer) 痰細胞學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞，影像學和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的肺癌?！究s略語】下列縮略語適用于本指南。1CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原。 2NSE：（neurone specific enolase）神經特異性烯醇

3、化酶。3CYFRA21-1：（cytokeratin fragment）細胞角蛋白片段19。【規(guī)范化診治流程】 圖1 肺癌規(guī)范化診治流程【診斷依據(jù)】（一）高危人群有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史(如石棉)，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。（二）癥狀1肺癌早期可無明顯癥狀，當病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中帶血或血痰。(3) 胸痛。(4) 發(fā)熱。(5) 氣促。當呼吸道癥狀超過 2 周，經對癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。2當肺癌侵及周圍組織或轉移時，可出現(xiàn)如下癥狀：(1) 腫瘤侵犯喉返神經

4、出現(xiàn)聲音嘶啞。(2) 腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。(3) 腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。(4) 腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。(5) 上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征表現(xiàn)。(6) 近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經系統(tǒng)癥狀和體征應當考慮腦轉移的可能。(7) 持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應考慮骨轉移的可能。(8)

5、右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應考慮肝轉移的可能。(9) 皮下轉移時可在皮下觸及結節(jié)。(10) 血行轉移到其他器官可出現(xiàn)轉移器官的相應癥狀。（三）體征1多數(shù)肺癌病人無明顯相關陽性體征。2病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指（趾）、非游走性關節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調、靜脈炎等，應作肺部X線檢查。3臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部晚期的可能。4臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結節(jié)，頸部淋巴結腫大等提示遠處

6、轉移的可能。（四）輔助檢查1實驗室檢查（1）實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應的治療措施。(1) 血常規(guī)檢測；(2) 肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查；(3) 如需進行有創(chuàng)檢查或手術治療的患者，還需進行必要的凝血功能檢測。（2）血清學腫瘤標志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標志物有癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen，CEA)，神經元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolase，NSE)，細胞角蛋白片段 19(cytokeratinfragment，CYF

7、RA21-I) 和胃泌素釋放肽前體 (pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP)，以及鱗狀上皮細胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC) 等。以上腫瘤標志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應用中的敏感度和特異度。1) 輔助診斷：臨床診斷時可根據(jù)需要檢測肺癌相關的腫瘤標志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。小細胞肺癌 (small cell lung cancer，SCLC)：NSE 和 ProGRP 是診斷 SCLC 的理想指標。非小細胞肺癌 (non-small cell lung cancer，NSCLC)：

8、在患者的血清中，CEA、SCC 和 CYFRA21-1 水平的升高有助于 NSLCL 的診斷。SCC 和 CYFRA21-I 一般認為其對肺鱗癌有較高的特異性。若將 NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA 和 SCC 等指標聯(lián)合檢測，可提高鑒別 SCLC 和 NSCLC 的準確率。2) 療效監(jiān)測：治療前（包括手術前、化療前、放療前和分子靶向治療前）需要進行首次檢測，選擇對患者敏感的 2-3 種腫瘤標志物作為治療后療效觀察的指標?；颊咴诮邮苁状沃委熀?，根據(jù)腫瘤標志物半衰期的不同可再次檢測。SCLC 患者在接受化療后 NSE 和 ProGRP 較之前升高，提示可能預后不良，或生存期較短；

9、而治療后明顯下降則提示預后可能較好。僅有血清標志物升高而沒有影像學進展的依據(jù)時，不要改變肺癌原有的治療策略。3) 隨訪觀察：建議患者在治療開始后 1-3 內，應每 3 個月檢測 1 次腫瘤標志物；3-5 年內每半年 1 次；5 年以后每年 1 次。隨訪中若發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物明顯升高（超過 25%），應在 1 個月內復測 1 次，如果仍然升高，則提示可能復發(fā)或存在轉移。NSE 和 ProGRP 對 SCLC 的復發(fā)有較好的預測價值，超過 50% 的患者復發(fā)時 NSE 和 ProGRP 水平升高（定義：連續(xù) 2 次 NSE 和 ProGRP 升高水平較前次測定增加 >10%，或 1 次測定較之前

10、增加 >50%）；對于 NSCLC 患者，術后 CEA 水平仍升高提示預后不良，應密切隨訪。2影像學檢查肺癌的影像檢查方法主要包括：X 線胸片、CT、磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI)、超聲、核素顯像、正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positronemission tomography/computed tomography, PET-CT) 等方法。主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測及預后評估等。在肺癌的診治過程中，應根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學檢查方法。（1）胸部 X 線檢查：胸片是肺癌治療前后基本的影像學檢查方法，

11、通常包括胸正、側位片。當對胸片基本影像有疑問，或需要了解胸片顯示影像的細節(jié)，或尋找其他對影像診斷有幫助的信息時，應有針對性地選擇進一步的影像檢查方法。（2）胸部 CT 檢查：胸部 CT 能夠顯示許多在 X 線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可鑒別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像手段。對于肺癌初診患者胸部 CT 掃描范圍應包括雙側腎上腺。對于難以定性診斷的胸部病變，可采用 CT 引導下經皮肺穿刺活檢來獲取細胞學或組織學診斷。對于高危人群的肺癌篩查，推薦采用胸部 LDCT 掃描。CT 和薄層重

12、建是肺結節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對于肺內2 cm 孤立性結節(jié)，應常規(guī)進行薄層重建和多平面重建；對于初診不能明確診斷的結節(jié)，視結節(jié)大小、密度不同，給予 CT 隨診間隔；隨診中關注結節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實性結節(jié)中的實性成分增多和非實性結節(jié)中出現(xiàn)實性成分。（3）MRI 檢查：MRI 檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經及血管的關系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與腫瘤復發(fā)亦有一定價值。MRI 特別適用于判定腦、脊髓有無轉移，腦增強 MR

13、I 應作為肺癌術前常規(guī)分期檢查。MRI 對骨髓腔轉移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。（4）超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移，也用于雙側鎖骨上窩淋巴結的檢查；對于鄰近胸壁的肺內病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性以及進行超聲引導下穿刺活檢；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。（5）骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時，對可疑部位進行 MRI、CT 或 PET-CT 等檢查驗證。（6）PET-CT 檢查：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預后評估的最佳方法。3其它檢查（1）痰細胞學檢查目前肺癌簡單方

14、便的無創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達60%，是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。（2）纖維支氣管鏡檢查肺癌診斷中最重要的手段之一，對于肺癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。對擬行手術治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。而經支氣管鏡穿刺活檢檢查（TBNA），雖利于治療前分期，但因技術難度和風險較大，有需要者應轉上級醫(yī)院進一步檢查。（3）其他如經皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢、胸水細胞學檢查等，在有適應證的情況下，可根據(jù)現(xiàn)有條件分別采用以協(xié)助診斷。4.基因檢測對于鱗癌、腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應在診斷的同時常規(guī)進行表皮生長因子受體 (epidermal growth fac

15、tor receptor，EGFR) 基因突變和間變性淋巴瘤激酶 (anaplastic lymphoma kinase，ALK) 融合基因等檢測，檢測標本類型包括活檢組織、細胞學標本和細胞蠟塊?！痉诸惡头制凇浚ㄒ唬┓伟┑姆诸悺HO肺癌組織學分類（2004）惡性上皮腫瘤Malignant epithelial tumours鱗狀細胞癌Squamous cell carcinoma乳頭狀Papillary透明細胞Clear cell 小細胞Small cell基底樣Basaloid小細胞癌Small cell carcinoma復合性小細胞癌Combined small cell carcin

16、oma腺癌Adenocarcinoma腺癌，混合性亞型Adenocarcinoma, mixed subtype腺泡性腺癌Acinar Adenocarcinoma乳頭狀腺癌Papillary adenocarcinoma細支氣管肺泡癌Brochioloalveolar carcinoma非粘液性Nonmucinous粘液性Mucinous混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate實性腺癌伴粘液分泌Solid adenocarcinoma with mucin production胎兒型腺癌Fetal adeno

17、carcinoma粘液性（膠樣）腺癌Mucinous (“colloid”)adenocarcinoma粘液性囊腺癌Mucinous cystadenocarcinoma印戒細胞腺癌Signet ring adenocarcinoma透明細胞腺癌Clear cell adenocarcinoma 大細胞癌Large cell carcinoma大細胞神經內分泌癌Large cell neuroendocrine carcinoma復合性大細胞神經內分泌癌Combined large cell neuroendocrine carcinoma基底樣癌Basaloid carcinoma淋巴上皮癌

18、樣癌Lymphoepithelioma-like carcinoma透明細胞癌Clear cell carcinoma大細胞癌伴橫紋肌樣表型Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype腺鱗癌Adenosquamous carcinoma 肉瘤樣癌Sarcomatoid carcinoma 多形性癌Pleomorphic carcinoma梭形細胞癌Spindle cell carcinoma巨細胞癌Giant cell carcinoma癌肉瘤Carcinosarcoma肺母細胞瘤pulmonary blastoma類癌瘤Carcinoid tumo

19、ur典型類癌Typical carcinoid不典型類癌Atypical carcinoid唾液腺腫瘤Salivary gland tumours粘液表皮樣癌Mucoepidermoid carcinoma腺樣囊性癌Adenoid cystic carcinoma上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelial carcinoma侵襲前病變Preinvasive lesions鱗狀上皮原位癌Squamous carcinoma in situ不典型腺瘤性增生Atypical adenomatous hyperplasia彌漫性特發(fā)性肺神經內分泌細胞增生Diffuse idiopa

20、thic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia間葉腫瘤Mesenchymal tumours上皮樣血管內皮細胞瘤Epitheliloid haemangioendothelioma血管肉瘤Angiosarcoma     胸膜肺母細胞瘤Pleuropulmonary blastoma軟骨瘤Chondroma先天性支氣管周圍肌纖維母細胞瘤Congenial peribronchial myofibroblastic tumour彌漫性肺淋巴管瘤病Diffuse pulmonary lymphangiomatosis炎性肌纖維母細胞

21、瘤Inflammatory myofibroblastic tumour淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis滑膜肉瘤Synovial sarcoma單相性Monophasic雙相性Biphasic肺動脈肉瘤Pulmonary artery sarcoma肺靜脈肉瘤Pulmonary vein sarcoma 8070/38052/38084/38073/38083/38041/38045/38140/38255/38550/38260/38250/38252/38253/38254/38230/3 8333/38480/38470/38490/38310/

22、38012/38013/38013/38123/38082/38310/38014/38560/38033/38022/38032/38031/38980/38972/38240/38240/38249/38430/38200/38562/38070/29133/19120/38973/39220/08827/18825/19174/19040/39041/39043/38800/38800/3（二）肺癌的分期。肺癌TNM分期中T、N、M的定義（UICC 2002）1原發(fā)腫瘤（T）TX 原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。T

23、is 原位癌。T1 腫瘤最大徑3 cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。T2 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑3 cm；累及主支氣管，但距隆突2 cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T3 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2 cm以內的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。T4 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結構之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；同一肺葉內出現(xiàn)多個病灶或惡性胸水。2區(qū)域淋巴結（N）NX

24、區(qū)域淋巴結不能評估。N0 無區(qū)域淋巴結轉移。N1 轉移至同側支氣管旁淋巴結和/或同側肺門淋巴結，和肺內淋巴結，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2 轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結。N3 轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結、同側或對側斜角肌或鎖骨上淋巴結。3遠處轉移（M）MX 遠處轉移不能評估。M0 無遠處轉移。M1 有遠處轉移。肺癌國際TNM分期分期TNM隱性肺癌0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTX,N0,M0原位癌T1, N0, M0T2, N0, M0T1, N1, M0T2, N1, M0T3, N0, M0T1, N2, M0T2, N2, M0T3, N1, M0T3, N2, M0T

25、4, N0, M0T4, N1, M0T4, N2, M0T1, N3, M0T2, N3, M0T3, N3, M0T4, N3, M0任何T, 任何N, M1（三）小細胞肺癌分期采用美國退伍軍人醫(yī)院分期：1局限期：腫瘤局限于一側胸腔內，包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結轉移和同側胸腔積液。2廣泛期：病變超過局限期?！驹\斷】（一）臨床診斷。根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：1胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。2肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經積極抗炎或抗結核治療（24周）無效或病變增大者。3節(jié)段性肺炎在23月內發(fā)展成為肺葉不張

26、，或肺葉不張短期內發(fā)展成為全肺不張。4短期內出現(xiàn)無其他原因的一側增長性血性胸水，或一側多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結節(jié)狀改變者。5明顯咳嗽、氣促，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結核、肺轉移瘤、肺霉菌病者。6胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經麻痹等癥狀，或伴有遠處轉移表現(xiàn)者。臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療。（二）確診。經細胞學或組織病理學檢查可確診為肺癌。1肺部病變可疑為肺癌，經過痰細胞學檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細胞學檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細胞學檢查陽性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、

27、食管等處的惡性腫瘤。2肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經活檢或細胞學檢查明確診斷者?！捐b別診斷】（一）良性腫瘤常見的有肺錯構瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變在影像檢查上，均各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應考慮手術。（二）結核性病變肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應反復做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學診斷前禁忌行放化療，但可進行診斷性抗結核治療及密切隨訪。（三）肺炎大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病

28、緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復發(fā)生在同一部位的肺炎應高度警惕有肺癌可能。（四）其他包括發(fā)生在肺部的一些少見和罕見的良惡性腫瘤，術前往往難以鑒別?！局委煛浚ㄒ唬┲委熢瓌t 臨床上應采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分（見附錄A）。目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和化學治療為主。（二） 手術治療1.手術治療原則：解剖性肺切除術是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重

29、要方法。肺癌手術分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應力爭完全性切除，以期達到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發(fā)，并且進行精準的病理 TNM 分期，力爭分子病理分型，指導術后綜合治療。對于可手術切除的肺癌應當遵守下列外科原則。2.手術適應證：(1)I、期和部分A 期 (T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0 可完全性切除）NSCLC 和 I 期 SCLC（T1-2N0M0)。(2) 部分期 NSCLC，有單發(fā)對側肺轉移，單發(fā)腦或腎上腺轉移者。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內結節(jié)，經各種檢查無法定性診斷，可手術探查。3手術禁忌證：(1) 全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功

30、能不能耐受手術者。(2) 絕大部分診斷明確的期、大部分B 期和部分A 期 NSCLC。（三）放射治療（如無放療條件應轉上級醫(yī)院治療）肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。1放療的原則：(1) 根治性放療適用于 Karnofsky 功能狀態(tài)評分標準評分70 分的患者，包括因醫(yī)源性或（和）個人因素不能手術的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SCLC。(2) 姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉移灶的減癥治療。對于 NSCLC 單發(fā)腦轉移灶手術切除患者可以進行術后全腦放療，廣泛期 SCLC 的胸部放療。(3) 輔助放療適應于術前放療、術后放療切緣陽性（R

31、1 和 R2）的患者；外科探查不夠的患者或手術切緣近者；對于術后 pN2 陽性的患者，鼓勵參加術后放療的臨床研究。(4) 術后放療設計應當參考患者手術病理報告和手術記錄。(5) 預防性放療適用于全身治療有效的 SCLC 患者全腦放療。(6) 同步放化療適用范圍：不能手術的A 及B 期患者，建議同步放化療方案為 EP 方案（足葉乙甙 + 順鉑）、NP 方案（長春瑞濱 + 順鉑）和含紫杉類方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。(7) 接受放化療的患者，潛在毒副反應會增大，治療前應當告知患者。放療設計和實施時，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護。治療過程中應當盡可能避免因毒副反應處理不當導致的

32、放療非計劃性中斷。(8) 采用三維適形放療技術。（9）調強放療技術或圖像引導放療等先進的放療技術可轉往上級醫(yī)院進行。(10) 放療靶區(qū)勾畫時，推薦增強 CT 定位或 PET-CT 定位?？梢詤⒖?PET-CT 的腫瘤生物影像，在增強 CT 定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)。(11) 接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監(jiān)測和支持治療。2NSCLC 放療的適應證：放療可用于因身體原因不能手術治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術患者的術前及術后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段。 I 期 NSCLC 患者因醫(yī)學條件不適合手

33、術或拒絕手術時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦 SBRT。分割原則應是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量100 Gy。制訂 SBRT 計劃時，應充分考慮、謹慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經等的放療耐受劑量。對于接受手術治療的 NSCLC 患者，如果術后病理手術切緣陰性而縱隔淋巴結陽性（pN2 期），除了常規(guī)接受術后輔助化療外，建議加用術后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對于切緣陽性的 pN2 期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術后同步化療。對切緣陽性的患者，放療應當盡早開始。對于因身體原因不能

34、接受手術的-期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療結合同步化療。對于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適形的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低。對于有廣泛轉移的期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減癥的目的。當患者全身治療獲益明顯時，可以考慮采用 SBRT 技術治療殘存的原發(fā)灶和（或）寡轉移灶，爭取獲得潛在根治效果。3SCLC 放療的適應證：放化療綜合治療是局限期 SCLC 的標準治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行 2 個周期誘導化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可

35、行序貫化放療。如果病情允許，局限期 SCLC 的放射治療應當盡早開始，可以考慮與第 1 或第 2 個周期化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高的話，也可以考慮在第 3 個周期化療時同步放療。對于廣泛期 SCLC 患者，遠處轉移灶經化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。4預防性腦照射：局限期 SCLC 患者，在胸內病灶經治療達到完全緩解后推薦行預防性腦照射，達到部分緩解的患者也推薦行預防性腦照射。廣泛期 SCLC 在化療有效的情況下，行預防性腦照射亦可降低 SCLC 腦轉移發(fā)生的風險。預防性腦照射推薦時間為所有化放療結束后 3 周左右進行，之前應行增強腦核磁檢

36、查以排除腦轉移，建議全腦放療劑量為 25 Gy，2 周內分 10 次完成。SCLC 全腦預防照射的決定應當是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權衡利弊后確定。5晚期肺癌患者的姑息放療：晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉移灶導致的局部壓迫癥狀、骨轉移導致的疼痛以及腦轉移導致的神經癥狀等。對于此類患者可以考慮采用低分割照射技術，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解癥狀。6治療效果：放射治療的療效評價按照 WHO 實體瘤療效評價標準 (response evaluation criteria insolid tumors，RECIST) 進行。7防護：采用常規(guī)的放療技術，應

37、當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護，以避免對身體重要器官的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級標準。4三維適形放療技術（3DCRT）和調強放療技術（IMRT）是目前較先進的放療技術。如肺癌患者經濟條件允許可轉上級醫(yī)院治療。（四）化學治療肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術前）、輔助化療（術后）、局部化療和增敏的化療。1治療原則（1）必須掌握臨床適應證。（2）必須強調治療方案的規(guī)范化和個體化。2治療效果化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄B）。3常用方案（1）小細胞肺癌局限期 SCLC 患者推薦化療、

38、手術和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案或 EC 方案（足葉乙甙 + 卡鉑）。廣泛期 SCLC 患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦 EP 方案、EC 方案或 lP 方案（順鉑 + 伊立替康）或 IC 方案（卡鉑 + 伊立替康）。3 個月內疾病復發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。36 個月內復發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6 個月后疾病進展者可選擇初始治療方案。如果半年以上復發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內復發(fā)的原則上應該換藥。（2）非小細胞肺癌1）晚期 NSCLC 患者的藥物治療： 一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，在化療基礎上可聯(lián)合血管內皮

39、抑素；EGFR 基因敏感突變或 ALK 融合基因陽性患者，可以有針對性地選擇靶向藥物治療。對一線治療達到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）和吉西他濱；有循證醫(yī)學證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對于 EGFR 基因敏感突變患者可以選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑 (epidermal growth factor receptor tyrosinekinase inhibitor，EGFR-TKI) 進行維持治療。二線治療二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和 EGFR-TKI。EG

40、FR 基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應用 EGFR-TKI，二線治療時應優(yōu)先應用 EGFR-TKI；對于 EGFR 基因敏感突變陰性的患者，應優(yōu)先考慮化療。三線藥物治療可選擇 EGFR-TKI 或參加臨床試驗。2）不能手術切除的局部晚期 NSCLC 患者的物治療：推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療。3）術后輔助治療：完全切除的-期 NSCLC 患者，推薦含鉑兩藥方案術后輔助化療 4 個周期。具有高危險因素的 lB 期患者可以考慮選擇性地進行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經內分泌、（除外分化好的神經內分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑 >4 cm、

41、臟層胸膜受累和淋巴結清掃不充分等。輔助化療一般在術后 3-4 周開始，患者術后體力狀況需基本恢復正常。4）新輔助化療：對可切除的期 NSCLC 患者可選擇 2 個周期的含鉑兩藥方案行術前短程新輔助化療。手術一般在化療結束后 2-4 周進行。非小細胞肺癌新輔助或輔助化療方案參考如下：化療方案給藥計劃順鉑50mg/m2，dl、8長春瑞濱25mg/ m2,d1、8、15、22每28天重復，共化療4周期順鉑100mg/m2，dl （或總量分3天給予）長春瑞濱30mg/m2,d1、8、15、22每21天重復，共化療4周期順鉑100mg/m2，dl （或總量分3天給予）依托泊苷100mg/m2,d1-3每28天重復，共化療4周期順鉑80mg/m2，dl、22、43、64 長春花堿4mg/m2,d1、8、15、22、29d43以后每2周1次每21天重復,共化療4周期吉西他濱1,250 mg/m2,d1、8順鉑75mg/m2，dl （或總量分3天給予）每21天重復，共化療4周期多西紫杉醇75mg/m2,d1順鉑75mg/m2，dl （或總量分3天給予）每21天重復，共化療4周期培美曲塞 500mg/m2，d1順鉑75mg/m2，d