胎盤早期剝離[業(yè)內(nèi)資料]

1、胎盤早期剝離 胎盤早期剝離是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離胎盤早期剝離是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急驟，進(jìn)展快如診斷處理不及時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能衰竭及產(chǎn)后出血嚴(yán)重威脅母兒生命中國(guó)報(bào)道其發(fā)病率為0.46%2.1%圍生兒死亡率為20%35%，15倍于無胎盤早期剝離者。病史突然出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，伴有或不伴有陰道流血，多發(fā)生在有外傷或伴有妊高征者，胎動(dòng)多可加頻或消失體征 胎盤剝離面小，胎盤后血腫小者可無體征；胎盤剝離面擴(kuò)大，但尚未沖出胎盤邊緣時(shí)，胎盤后血腫增大，即內(nèi)出血增多。若出血沖出胎盤邊緣，即出現(xiàn)外出血(陰道流血

2、)；若穿破羊膜，即出現(xiàn)血性羊水。出血多時(shí)，子宮較同孕周大，宮底升高，呈強(qiáng)直收縮，如板狀硬度，壓痛明顯。胎位摸不清，胎心聽不到，并伴血壓下降，面色蒼白等休克表現(xiàn)。病因經(jīng)過科學(xué)家數(shù)十年的研究，發(fā)現(xiàn)胎盤早期剝離與高血壓(包括妊娠高血壓綜合征原發(fā)性高血壓腎性高血壓)、創(chuàng)傷，胎膜早破、孕婦年齡、吸煙，使用可卡因等因素相關(guān)，其發(fā)病可能與以下主要危險(xiǎn)因素有關(guān)。1.高血壓高血壓包括妊娠高血壓綜合征(簡(jiǎn)稱妊高征特別是重度妊高征)、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎合并高血壓、它們是引起胎盤早期剝離的首要病因。有學(xué)者研究報(bào)道妊娠期高血壓者發(fā)生胎盤早期剝離較妊娠期血壓正常者高5倍。其發(fā)病機(jī)制主要是胎盤附著部位的底蛻膜螺旋小動(dòng)脈

3、發(fā)生痙攣急性動(dòng)脈粥樣硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死、破裂而出血，形成血腫，逐步擴(kuò)大，使胎盤與子宮壁剝離而導(dǎo)致胎盤早期剝離。若孕婦原來就有血管病變?nèi)缭l(fā)性高血壓再并發(fā)妊高征，使血管病變加劇則發(fā)生胎盤早期剝離的機(jī)會(huì)更多。2.機(jī)械性因素腹部直接受到撞擊，常是胎盤早期剝離的病因，例如汽車的撞擊、乘公交車時(shí)突然剎車的碰撞、跌跤時(shí)腹壁首先著地、毆打等都可導(dǎo)致胎盤早期剝離。外倒轉(zhuǎn)糾正胎位時(shí)受阻而用力過大，亦可發(fā)生胎盤早期剝離。胎盤位于子宮前壁時(shí)，羊膜腔穿刺術(shù)也可能導(dǎo)致胎盤早期剝離。其他一些間接因素如羊水過多突然胚膜破裂時(shí)羊水驟然流出，或雙胎妊娠時(shí)第一個(gè)胎兒娩出過快，這都可使宮腔內(nèi)壓力驟降，而發(fā)生胎盤早期剝離

4、美國(guó)研究資料報(bào)道因孕婦外傷所引起的胎盤早期剝離占1%2%。3.吸煙近10年的研究證實(shí)了吸煙與胎盤早期剝離的相關(guān)性，有報(bào)道吸煙使胎盤早期剝離發(fā)生危險(xiǎn)增加90%，并隨著每天吸煙數(shù)量的增加胎盤早期剝離發(fā)生的危險(xiǎn)性也增加。吸煙使血管發(fā)生退行性變而增加了毛細(xì)血管的脆性，并尼古丁對(duì)血管收縮的影響以及血清中一氧化碳結(jié)合蛋白濃度升高均可導(dǎo)致血管痙攣缺血，從而誘發(fā)胎盤早期剝離。4.胎膜早破國(guó)內(nèi)外很多研究報(bào)道了胎膜早破與胎盤早期剝離的相關(guān)性胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早期剝離的危險(xiǎn)性較無胎膜早破者增加3倍。其發(fā)生的機(jī)制不明確可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎有關(guān)。5.濫用可卡因有報(bào)道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其

5、中8例死胎是由于胎盤早期剝離引起的。另有報(bào)道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結(jié)果發(fā)生胎盤早期剝離者占13%。6.孕婦年齡及產(chǎn)次孕婦年齡與胎盤早期剝離發(fā)生是相關(guān)的，但有學(xué)者報(bào)道產(chǎn)次比年齡更傾向于與胎盤早期剝離有關(guān)。隨著產(chǎn)次的增加，發(fā)生胎盤早期剝離的危險(xiǎn)性呈幾何級(jí)數(shù)增加。7.其他孕婦長(zhǎng)期仰臥或半臥位，使增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈回液，導(dǎo)致蛻膜層靜脈淤血或破裂引起部分或全部胎盤剝離。臍帶過短或臍帶繞頸，繞體，在分娩過程中胎先露下降，臍帶長(zhǎng)度不足而被強(qiáng)力牽引，也可以導(dǎo)致胎盤早期剝離。發(fā)病機(jī)制胎盤早期剝離的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，過去通常認(rèn)為與血管病變，機(jī)械性因素，子宮靜脈壓突然升高等因素有關(guān)。胎盤早

6、期剝離的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。若剝離面積小出血停止后血液很快凝固，臨床多無癥狀，只是凝血塊壓迫胎盤，在胎盤母體面上遺留一壓跡，往往于產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)方發(fā)現(xiàn)；若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴(kuò)大此時(shí)因胎兒尚未娩出，子宮不能收縮，故不能起止血作用，出血不斷增多，可沖破胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離(或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆入口都能使胎盤后血液不能外流，胎盤后血腫逐漸增大，胎盤剝離面也隨之?dāng)U大，宮底不斷升高，即為隱性剝離或內(nèi)出血。當(dāng)隱性出血積聚過多時(shí)，血液仍可沖開胎

7、盤邊緣與胎膜而外流，形成混合型出血。有時(shí)出血可透過羊膜進(jìn)入羊水中成為血性羊水。隱性胎盤早期剝離，血液不能外流，出血逐漸增多而形成胎盤后血腫，因之壓力增加，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、變性、血液浸入甚至可達(dá)漿膜層子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)子宮呈紫銅色，尤以胎盤附著處為著稱子宮胎盤卒中。此時(shí)肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血。有時(shí)血液還可滲入腹腔，也可浸潤(rùn)至闊韌帶，輸卵管等處。嚴(yán)重的胎盤早期剝離，尤其胎死宮內(nèi)病例可以發(fā)生凝血功能障礙，剝離處的壞死胎盤絨毛和蛻膜組織，釋放大量組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC。肺腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)均可有微血栓形成，引

8、起臟器損害。血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量損耗，最終激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)繼而引發(fā)纖溶亢進(jìn)，加劇凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)國(guó)外多采用Sher(1985)分類法，將胎盤早期剝離分為、度度：輕癥，產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫診斷；度：中間型，有胎心變化和臨床癥狀；度：重癥，胎兒死亡，a無凝血功能障礙，b有凝血功能障礙。中國(guó)教科書將其分成輕、重2型輕型相當(dāng)于Sher度，重型包括Sher、度。胎盤早期剝離最常見的典型癥狀是伴有疼痛性的陰道出血，然而胎盤早期剝離的癥狀和體征的變化是較大的。1.輕型：輕型的胎盤早期剝離多以陰道出血及輕度腹痛為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，

9、在分娩期多見。主要癥狀為陰道出血量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯貧血體征不顯著。腹部檢查：子宮軟宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心率可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡。甚至少數(shù)在分娩前無癥狀與體征，僅在胎盤檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)有胎盤早期剝離。2.重型以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛、疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象。陰道不流血或少

10、量流血，其貧血程度與外出血不相符，常為隱性胎盤早期剝離。子宮觸診硬如板狀，處于高張狀態(tài)，無間隙性放松，子宮有壓痛且超過妊娠月份應(yīng)有的大小并隨病情發(fā)展宮底不斷升高，胎位摸不清，若胎盤剝離面積超過1/2或以上，胎兒常因嚴(yán)重缺氧而死亡。并發(fā)癥1.子宮胎盤卒中胎盤后血腫形成，特別是隱性剝離，血液未流出于子宮外，由于局部壓力增加，血液可滲入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂血液還可浸潤(rùn)及子宮漿膜層，使子宮表面呈紫色瘀斑胎盤種植部尤為明顯，稱為子宮胎盤卒中，血液尚可滲及輸卵管漿膜層或闊韌帶內(nèi)，甚至卵巢的實(shí)質(zhì)。有時(shí)腹膜內(nèi)亦有游離血，可能系血液經(jīng)輸卵管流入腹腔。子宮胎盤卒中的發(fā)生率尚難準(zhǔn)確計(jì)算因僅在剖宮產(chǎn)時(shí)方可見

11、此表現(xiàn)因而其實(shí)際發(fā)生率應(yīng)較所報(bào)道者為高。子宮胎盤卒中很少影響子宮收縮，因而導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血者少見，因此，它并非是子宮切除的指征。2.胎兒母體出血在外傷性的胎盤早剝，可以發(fā)生胎兒至母體的出血。一般非外傷性的胎盤早剝有胎兒至母體的出血僅為20%，其量亦少于10ml；但有嚴(yán)重外傷者年Stettler曾報(bào)道8例胎兒母體出血達(dá)80100ml。3.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)與凝血功能障礙胎盤早期剝離是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙的最常見原因。重型胎盤早期剝離，尤其是胎死宮內(nèi)病例很有可能發(fā)生DIC和凝血功能障礙胎盤和蛻膜含有豐富的組織凝血活酶，胎盤早期剝離時(shí)促凝物質(zhì)通過損傷的血管進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致

12、DIC。肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)均可有微血栓形成，引起臟器損害。血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量消耗。因此，胎盤早期剝離的時(shí)間越長(zhǎng)，促凝物質(zhì)進(jìn)入母血循環(huán)也越多，DIC繼續(xù)發(fā)展，即激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量纖維蛋白降解產(chǎn)物。由于凝血因子大量消耗，加之FDP又有抗凝作用，導(dǎo)致并加劇凝血功能障礙臨床表現(xiàn)為皮下黏膜下或注射部位出血，子宮出血不凝或僅有軟凝血塊，甚至發(fā)生尿血、咯血或嘔血1987年首屆中華血凝學(xué)會(huì)提出DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查有下列3項(xiàng)或以上異常者可診斷為DIC血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降；纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性下降；3P試驗(yàn)陽性或血FDP>20

13、mg/L；凝血酶原時(shí)間(PT)縮短或延長(zhǎng)3s以上，或動(dòng)態(tài)變化，或激活的部分凝血活酶時(shí)間(PTT)縮短或延長(zhǎng)10s以上；優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，或纖溶酶降低。對(duì)于重型胎盤早期剝離，常有血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、PT、PTT延長(zhǎng)，3P陽性，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP升高提示DIC發(fā)生。在足以使胎兒死亡的30%的病例中發(fā)生DIC沒有胎兒窘迫的DIC是不常見的。4.急性腎功能衰竭重型胎盤早期剝離多由重度妊娠高血壓綜合征引起。重度妊娠高血壓綜合征時(shí)全身小動(dòng)脈痙攣，腎內(nèi)小動(dòng)脈也痙攣從而引起組織缺氧，腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、體積增大，使血流阻滯；腎臟缺血；加之胎盤早期剝離時(shí)失血過多，休克時(shí)間較長(zhǎng)及DIC等因素，使

14、腎血流量急驟減少，嚴(yán)重時(shí)可使雙腎皮質(zhì)或腎小管發(fā)生缺血壞死或由于大量纖維素沉積于入球小動(dòng)脈內(nèi)形成堵塞，而致腎臟急性缺血壞死出現(xiàn)急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為：少尿或無尿，少尿(<400ml/24h=，無尿(<100ml/24h=，多數(shù)患者少尿期每天尿量為50100ml；高血鉀(>7mmol/L)，高血鉀是少尿期引起患者死亡原因之一；氮質(zhì)血癥，由于少尿腎臟不能將尿素氮及肌酐排出，致使血中尿素氮及肌酐等升高；代謝性酸中毒，由于酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積并消耗堿儲(chǔ)備血pH值下降，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酶活性抑制和改變中間代謝產(chǎn)物增多而出現(xiàn)代謝性酸中毒。5.羊水栓塞胎盤早期剝離時(shí)剝離面的子宮血竇開放，若胎

15、盤后的出血穿破羊膜，血液進(jìn)入羊水，則羊水也可反流入開放的子宮血管進(jìn)入母體循環(huán)，形成栓子在肺臟造成肺栓塞從而引起肺動(dòng)脈高壓，呼吸循環(huán)衰竭，DIC，多臟器損傷等一系列羊水栓塞癥狀，多在胎兒娩出前發(fā)生。如果搶救不及時(shí)，有可能危及患者的生命。6.產(chǎn)后出血產(chǎn)后子宮收縮乏力及凝血功能障礙均可發(fā)生產(chǎn)后出血。臨床表現(xiàn)為胎盤娩出后發(fā)生大量陰道出血，血液常不凝固檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮底不清，子宮輪廓不明顯，患者臉色蒼白，表情淡漠，出冷汗，脈率增加，血壓下降等出血性休克癥狀。7.胎兒宮內(nèi)死亡當(dāng)胎盤剝離面積達(dá)1/3時(shí)胎兒可發(fā)生宮內(nèi)窘迫甚至死亡；當(dāng)剝離面積達(dá)1/2時(shí)胎兒多數(shù)死亡。即使不典型胎盤早期剝離癥狀較輕，對(duì)圍生兒危害也是很

16、大的，故即使臨床癥狀不嚴(yán)重有胎盤早期剝離可疑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況并予積極處理。對(duì)母兒的影響1.對(duì)母體的影響： 失血 前置胎盤不僅引起產(chǎn)前出血，亦多并發(fā)產(chǎn)后出血。倘若產(chǎn)前失血性貧血未很好糾正，則產(chǎn)后出血更容易使患者迅速陷入休克狀態(tài)。 植入性胎盤 子宮下段蛻膜的發(fā)育遠(yuǎn)遜于子宮上端。因此，前置胎盤有可能并發(fā)植入性胎盤，胎盤絨毛穿透底蛻膜或深入子宮下端肌層。如果胎盤部分植入，則致胎盤剝離不全，在胎兒娩出后發(fā)生大量出血，難以控制。 羊水栓塞 羊水可通過前置胎盤附著處病理性開放的子宮靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。前置胎盤是發(fā)生羊水栓塞的誘因之一。 產(chǎn)褥感染 前置胎盤的剝離面位置低，接近子宮頸外口，細(xì)菌易從陰

17、道上行入侵。再者，多數(shù)患者因失血而貧血，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，機(jī)體抵抗力大大降低，一時(shí)不易康復(fù)，故產(chǎn)褥期易于發(fā)生感染。2.對(duì)胎兒的影響前置胎盤出血大多發(fā)生于妊娠晚期，且反復(fù)發(fā)作。孕婦失血過多可致胎兒宮內(nèi)缺氧甚至死亡。若大量出血或期待療法效果不佳，為保證孕婦安全必須緊急終止妊娠，故醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率高。早產(chǎn)兒存活率低。此外，由于出生前血氧供應(yīng)不足，出生時(shí)手術(shù)操作可能損傷胎盤，使胎盤小葉撕裂而胎兒失血，出生后常迅即死亡。所以，前置胎盤時(shí)，早產(chǎn)率高，圍生兒死亡率亦高。1診斷診斷依據(jù)(1)可有外傷史、血管病變史。(2)有伴有腹痛的陰道流血。(3)子宮有局限性輕壓痛，并呈高張狀態(tài)，宮底升高。(4)胎心減弱甚

18、至消失。(5)超聲檢查子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)液性暗區(qū)羊水中回聲增強(qiáng)增多，絨毛板向羊膜腔突出。(6)血蛋白降低，可出現(xiàn)凝血功能障礙。(7)產(chǎn)后檢查胎盤可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。分類診斷(1)輕型胎盤早剝：胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3表現(xiàn)為陰道流血，貧血體征不顯著，有輕度腹痛或無腹痛，宮縮有間歇胎位清楚，胎心率多正常，有時(shí)癥狀與體征均不明顯，僅在檢查胎盤母體面時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血塊及壓跡。(2)重型胎盤早剝：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，表現(xiàn)為腹痛劇烈而持續(xù)，無陰道流血或少量陰道流血，貧血程度與外出血不相符，子宮硬如板狀，壓痛，無宮縮間歇，胎位不清，羊水血性，病情嚴(yán)重時(shí)胎心可消失。發(fā)病誘因須注

19、意發(fā)病的誘因凡有妊高征特別是中、重度妊高征者，易并發(fā)胎盤早期剝離有資料報(bào)道胎盤早期剝離并發(fā)妊高征者占40.5%，而有外傷者，占14.8%。認(rèn)為妊高征伴有胎兒生長(zhǎng)受限及貧血者更易發(fā)生胎盤早期剝離，應(yīng)予以注意。臨床癥狀根據(jù)臨床癥狀及體征綜合分析輕型胎盤早期剝離絕大部分病例開始可能為無痛性少量陰道出血，繼而發(fā)展為有痛性陰道出血，故須結(jié)合病史，嚴(yán)密觀察陰道出血和宮縮的性質(zhì)、胎心的變化，結(jié)合輔助檢查及早作出診斷和處理。重型胎盤早期剝離癥狀與體征比較典型，診斷多無困難但應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度，當(dāng)子宮出血不止，皮膚及黏膜有出血，這常提示有DIC存在，應(yīng)特別警惕。特別注意胎盤附著于子宮后壁的胎盤早期剝離此種最易被忽

20、略，特別是在早期其特點(diǎn)為凡是在妊娠晚期，無論有無陰道出血，只要是原因不明的子宮張力增高，而又非羊水過多，且未臨產(chǎn)，不屬高張性子宮收縮，特別是有妊高征伴有胎兒生長(zhǎng)受限者，雖然胎心尚正常必須考慮胎盤附著于子宮后壁的早期胎盤早期剝離可能性。可通過B型超聲檢查，胎心監(jiān)護(hù)來協(xié)助診斷。鑒別診斷1.前置胎盤前置胎盤的出血無誘因，為無痛性陰道流血可反復(fù)發(fā)生，子宮收縮為陣發(fā)性，間歇期完全放松，無壓痛，貧血程度與外出血量相符，B超可發(fā)現(xiàn)胎盤位置低，無胎盤后血腫。2.先兆子宮破裂往往發(fā)生在梗阻性分娩過程中，或有剖宮產(chǎn)史，子宮下段有壓痛并出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)患者有強(qiáng)烈宮縮陰道出血量少血尿。胎盤早期剝離主要與前置胎盤及先兆

21、子宮破裂相鑒別見表1。治療方案胎盤早期剝離危及母兒生命，母兒的預(yù)后取決于處理是否及時(shí)及恰當(dāng)。1.糾正休克對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，應(yīng)立即予以面罩吸氧積極開放靜脈通路，快速補(bǔ)足血容量主要是輸新鮮血，使血細(xì)胞比容達(dá)30%或稍高，尿量至少30ml/h，輸新鮮血尚可補(bǔ)充凝血因子。搶救休克的同時(shí)應(yīng)做中心靜脈壓的測(cè)量以指導(dǎo)補(bǔ)液量。2.及時(shí)終止妊娠胎盤一旦早期剝離，在胎兒娩出前，胎盤剝離可能繼續(xù)加重，難以控制出血，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)病情越嚴(yán)重，出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)也越大，因此一旦確診重型胎盤早期剝離必須及時(shí)終止妊娠。(1)經(jīng)陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好病情較輕以顯性出血為主子宮頸口已開大估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速結(jié)束分娩者，可

22、選擇經(jīng)陰道分娩。先行破膜使羊水緩慢流出，子宮容積得以逐漸縮小并用腹帶包裹孕婦腹部，壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離。并可促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。分娩過程中密切觀察患者的血壓、脈搏、子宮底高度、宮縮與出血情況。用胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心變化，早期發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理必要時(shí)改行剖宮產(chǎn)。若宮口開全，應(yīng)酌情縮短第二產(chǎn)程胎兒娩出后，立即人工剝離胎盤，及時(shí)應(yīng)用縮宮素并按摩子宮，密切觀察子宮縮復(fù)情況及陰道出血量，有無凝血塊。(2)剖宮產(chǎn)：因剖宮產(chǎn)是快速終止妊娠，搶救母兒生命的有效措施，出現(xiàn)下列情況應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)：重型胎盤早期剝離，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早期剝離，出現(xiàn)胎兒窘迫

23、征象，須搶救胎兒者；重型胎盤早期剝離，孕婦病情惡化，即使胎死宮內(nèi)者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)立即給予宮縮劑并按摩子宮，子宮收縮良好可以控制產(chǎn)后出血。若發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，經(jīng)上述處理并給予熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳若不奏效可行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合卒中部位的漿肌層，多能止血而保留子宮萬一子宮不收縮，出血多且血液不凝應(yīng)快速輸入新鮮血，并當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)。(3)并發(fā)癥處理：產(chǎn)后出血：胎盤早期剝離常發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血。分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥，如縮宮素、馬來酸麥角新堿、米索前列醇、卡前列甲酯等，持續(xù)按摩子宮；若仍有不能控制的出血，應(yīng)即時(shí)考慮行子宮切

24、除。若大量出血且無血凝塊，應(yīng)考慮凝血功能障礙立即行必要的化驗(yàn)同時(shí)按凝血功能障礙處理。凝血功能障礙：在迅速終止妊娠，去除病因的基礎(chǔ)上才能阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)，從而阻止DIC發(fā)展。A.肝素應(yīng)用：應(yīng)用肝素治療雖有很大爭(zhēng)議但多主張?jiān)贒IC的高凝階段應(yīng)用。但胎盤早期剝離并發(fā)DIC的關(guān)鍵性處理在于終止妊娠杜絕凝血活酶來源，從而阻止凝血活酶繼續(xù)進(jìn)入血循環(huán)。此外對(duì)于已發(fā)生凝血障礙而有活動(dòng)性出血的患者來說，如子宮有一個(gè)大創(chuàng)面的存在，應(yīng)用肝素會(huì)更加重出血故一般不用肝素治療。B.補(bǔ)充凝血因子：及時(shí)足量輸入新鮮血是補(bǔ)充血容量及凝血因子的有效措施，庫存血超過4h，血小板功能即受破壞效果差為糾正血小板減少，可輸新

25、鮮血小板濃縮液。如無法得到新鮮血時(shí)，可選新鮮冰凍血漿應(yīng)急，1L的新鮮冰凍血漿含纖維蛋白原3g，且可提高、因子至最低有效水平。同時(shí)還可輸注冷凝沉淀物，凝血酶原復(fù)合物等如血纖維蛋白原低于2g/L，應(yīng)輸纖維蛋白原，每4g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L常用量為36g。C.纖溶抑制劑若妊娠已終止而DIC由高凝階段轉(zhuǎn)入纖溶亢進(jìn)階段出血不止，可應(yīng)用抗纖溶藥物以抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶纖維蛋白就不溶解，常用氨基己酸46g，氨甲環(huán)酸0.250.5g，或酚芐明0.10.2g溶于5%葡萄糖液100ml內(nèi)靜脈滴注。急性腎功能衰竭，應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓的測(cè)定及時(shí)補(bǔ)充血容量，

26、出現(xiàn)少尿(<17ml/h=或無尿，應(yīng)靜注呋塞米4080mg必要時(shí)重復(fù)，3h后尿量仍不增加者按急性腎功能衰竭處理。A.少尿無尿期處理：尿量<400ml/24h或<17ml/h為少尿；<100ml/24h為無尿a.防治水中毒，嚴(yán)格限制液體入量，準(zhǔn)確記錄出入水量每天液體需要量800ml(不顯性失水量)加每天異常損失量(嘔吐腹瀉)加前1天尿量，減去400ml(內(nèi)生水量)即為當(dāng)天液體入量b.飲食控制，在少尿早期(4872h)應(yīng)禁食蛋白質(zhì)少尿34天后病情好轉(zhuǎn)，蛋白質(zhì)的攝入可按每天0.5g/kg計(jì)算，應(yīng)用丙酸睪酮可減少蛋白質(zhì)分解。c.糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，測(cè)定血鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力注意血?dú)庾兓?。如患者出現(xiàn)嘔吐、精神錯(cuò)亂抽搐、尿素氮35.5mmol/L或每天上升>27mmoL/L、CO2CP<15mmol/L血K+>6.5mmol/L均是血液透析的指征。B.多尿期處理：當(dāng)尿量1500ml/24h適當(dāng)補(bǔ)充Na+、K+及H2O如尿量2000ml/24h，液體的補(bǔ)充只須補(bǔ)充尿量的2/3，并需補(bǔ)充K+Na+、Cl同時(shí)可肌注醋酸去氧皮質(zhì)酮3mg以減少尿量。預(yù)防方法1：孕媽媽要按時(shí)去做產(chǎn)前檢查，現(xiàn)在已經(jīng)可以通過做超聲波檢查和分娩監(jiān)視裝置早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝，積極預(yù)防妊高癥，有高血壓、水腫核蛋白尿癥狀的孕媽媽，一定要及早發(fā)現(xiàn)，積