心臟標(biāo)志物在急診中的聯(lián)合應(yīng)用ppt課件

1、北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科 周榮斌周榮斌危險要素Family History, Age, Gender, Smoking, Physical Inactivity, Hypertension, Obesity,Insulin Resistance, Diabetes, Thrombophilia, High Cholesterol, High Homocysteine, 動脈粥樣硬化 Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1cFructosamine, Insulin, Albumin, Homo

2、cysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP冠心病急性冠脈綜合征Troponin I, hsCRP, Fibrinogen D-dimer,AT III, Protein C, Protein S, APC-resistanceAMIMyoglobin, Troponin I, CK, CK-MB,CHFBNP, ANP 脂質(zhì)形狀氧化應(yīng)激血栓炎癥心肌損傷 心血管疾病的開展心血管疾病的開展心力衰竭M(jìn)yoglobinMyoglobin肌紅蛋白肌紅蛋白1313小時升高小時升高4848小時到達(dá)頂峰小時到達(dá)頂峰20362036小時回到正常程度小時回到正常程度AMIAMI早期診

3、斷最重要的目的早期診斷最重要的目的AMIAMI復(fù)發(fā)檢測最靈敏的目的復(fù)發(fā)檢測最靈敏的目的主要利用早期的陰性排除值主要利用早期的陰性排除值在心肌損傷檢測中具有無與倫在心肌損傷檢測中具有無與倫比的靈敏度和特異性比的靈敏度和特異性如今如今AMIAMI診斷的診斷的“金規(guī)范金規(guī)范CK-MB肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶38小時升高小時升高824小時到達(dá)頂峰小時到達(dá)頂峰3天回到正常程度天回到正常程度Troponin I肌鈣蛋白肌鈣蛋白-I 48小時升高小時升高 816小時到達(dá)頂峰小時到達(dá)頂峰 510天回到正常程度天回到正常程度臨床醫(yī)生最信任的介入治療的臨床醫(yī)生最信任的介入治療的心肌酶標(biāo)志物心肌酶標(biāo)志物AMIA

4、MI診斷非診斷非STST段抬高心肌梗死最段抬高心肌梗死最具價值的標(biāo)志物具價值的標(biāo)志物理想標(biāo)志物理想標(biāo)志物在心肌中濃度高在心肌中濃度高即使在病理條件下，在其他的組織中也不會產(chǎn)即使在病理條件下，在其他的組織中也不會產(chǎn)生生分子量低，能在分子量低，能在AMI早期釋放早期釋放能繼續(xù)升高幾天能繼續(xù)升高幾天當(dāng)前沒有哪個標(biāo)志物能滿足一切的條件當(dāng)前沒有哪個標(biāo)志物能滿足一切的條件當(dāng)前的指南支持運用多標(biāo)志物戰(zhàn)略來當(dāng)作理想當(dāng)前的指南支持運用多標(biāo)志物戰(zhàn)略來當(dāng)作理想標(biāo)志物標(biāo)志物 假設(shè)采用單項檢測的話患者能否患有AMI？AMI發(fā)生的時間和程度？檢測哪幾個目的？按照怎樣的順序檢測？怎樣判別?Source: Adapted f

5、rom National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee,“Emergency Department; Rapid Identification and Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarction, National Heart, Lung and Blood Institute National Institute of Health, September 1993.MaximalBenefitDefiniteBenefitNo ClearBenefitTim

6、e to Reperfusion Agent (Hours)100%0%50%75%25%12140246810patients with suspected ACS should have cTn test performed on them 單項檢測能夠延誤最正確的治療時單項檢測能夠延誤最正確的治療時間，然而，機(jī)不可失，時間就是生命！間，然而，機(jī)不可失，時間就是生命！TriageTriage診斷系統(tǒng)的快速心梗診斷流程診斷系統(tǒng)的快速心梗診斷流程 BNP是一個活性的分子，它的釋放可以調(diào)理外周是一個活性的分子，它的釋放可以調(diào)理外周血流動力學(xué)及容量超負(fù)荷的改動血流動力學(xué)及容量超負(fù)荷的改動 BNP可

7、以用于對心力衰竭病人的危險分層、預(yù)后可以用于對心力衰竭病人的危險分層、預(yù)后的斷定以及監(jiān)測治療效果的斷定以及監(jiān)測治療效果 BNP可以用于判別急性呼吸困難的緣由：心源性可以用于判別急性呼吸困難的緣由：心源性和肺源性和肺源性H2NCOOHH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR RS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HH2N11070768090100108裂解裂解H2NCOOHS SP P

8、K KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HCOOHH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR R1107076Pro BNP Pro BNP BNPBNPNT-pro BNPNT-pro BNPPro BNP (aa 1 aa Pro BNP (aa 1 aa 108)108)BNP (aa 77 aa BNP (aa 77 aa 108)108)NT-pro BNP (aa 1 aa NT-pro B

9、NP (aa 1 aa 76)76)BNP v s NT-pro BNP BNP理想的半衰期使得臨床醫(yī)生可以及時評價患者當(dāng)前的病情理想的半衰期使得臨床醫(yī)生可以及時評價患者當(dāng)前的病情,可以快速進(jìn)展可以快速進(jìn)展治療效果的監(jiān)測治療效果的監(jiān)測;20分鐘的半衰期不會影響檢測的穩(wěn)定性，分鐘的半衰期不會影響檢測的穩(wěn)定性，EDTA抗凝的含抗凝的含BNP全血或血漿樣本全血或血漿樣本在室溫或冷藏下保管可長達(dá)在室溫或冷藏下保管可長達(dá)24小時，而且快速檢測小時，而且快速檢測TAT60分鐘分鐘BNP時，時，其穩(wěn)定性足以保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。其穩(wěn)定性足以保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。Mair, et al. The impact

10、 of cardiac natriuretic peptide determination on the diagnosis and management of the heart failure, Clin Chem Lab Med. 2001;39(7):571-588Azzazy, et al. Stability of B-type natriuretic peptide in whole blood and plasma stored under different conditions. Abstract presented at AACC meeting 2005.BNP vs

11、NT-proBNP 之不同的半衰期之不同的半衰期McCullough, et al. B-Type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure: An analysis from the Breathing Not Properly multinational study.American Journal Kidney Disease 2003; Vol 41, No. 3. NT-proBNP 的去除只能經(jīng)過的去除只能經(jīng)過腎臟進(jìn)展腎臟進(jìn)展 即使是細(xì)微的腎功能損傷都即使是細(xì)微的腎功能損傷都會導(dǎo)

12、致外周血當(dāng)中非心源性的會導(dǎo)致外周血當(dāng)中非心源性的 NT-proBNP程度的增高，程度的增高， 從而從而導(dǎo)致導(dǎo)致NT-proBNP在在HF診斷中診斷中的錯誤的錯誤BNP 的去除是經(jīng)過鈉尿肽受體的去除是經(jīng)過鈉尿肽受體 (NPRs) 的和腎臟當(dāng)中的中性肽的和腎臟當(dāng)中的中性肽鏈內(nèi)切酶鏈內(nèi)切酶(neutral endopeptidase， NEP) 進(jìn)展進(jìn)展BNP在診斷呼吸困難疾病方面在診斷呼吸困難疾病方面受腎功能的影響較小，適當(dāng)?shù)卣{(diào)受腎功能的影響較小，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整診斷閾值，可以對合并腎功能整診斷閾值，可以對合并腎功能疾病的心衰患者做出準(zhǔn)確的診斷疾病的心衰患者做出準(zhǔn)確的診斷 NT-proBNP BNPBN

13、P vs NT-proBNP 之之 去除機(jī)制研討去除機(jī)制研討 急性呼吸困難的鑒別診斷急性呼吸困難的鑒別診斷心源性或肺源性呼吸困難心源性或肺源性呼吸困難 N=56N=94Silver, et al. Congestive Heart Failure. Oct 2004; Vol. 10;Issue 5;Suppl. 3. BNP程度隨年齡而增高，受性別、其它合并疾程度隨年齡而增高，受性別、其它合并疾病和藥物的影響，應(yīng)綜合分析病和藥物的影響，應(yīng)綜合分析 BNP500pg/mL時，心力衰竭的能夠性極大，時，心力衰竭的能夠性極大，陽性預(yù)測值達(dá)陽性預(yù)測值達(dá)90% 當(dāng)當(dāng)BNP程度在程度在100500pg/

14、mL之間時，以下情之間時，以下情況需予思索：左室功能不全情況穩(wěn)定導(dǎo)致況需予思索：左室功能不全情況穩(wěn)定導(dǎo)致BNP程度臨界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；程度臨界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或腎功能衰竭、肝硬化、自動脈瓣急性肺栓塞或腎功能衰竭、肝硬化、自動脈瓣狹窄、心肌病等狹窄、心肌病等BMI2525BMI35BMI3517011054肺部疾病 BNP程度慢阻肺 5471pg/ml哮喘 2740pg/ml急性支氣管炎 44112pg/ml肺炎 5576pg/ml肺結(jié)核 9354pg/ml肺癌 120120pg/ml肺栓塞 207272pg/mlD-D-二聚體二聚體 D-D-二聚體二聚

15、體(D-Dimer)(D-Dimer) 系凝血系統(tǒng)激活后由纖維蛋白原經(jīng)過一系列系凝血系統(tǒng)激活后由纖維蛋白原經(jīng)過一系列反響后產(chǎn)生反響后產(chǎn)生 主要用于排除診斷深靜脈血栓主要用于排除診斷深靜脈血栓(DVT)(DVT)及肺栓塞及肺栓塞(PE)(PE)沒有理想的標(biāo)志物沒有理想的標(biāo)志物從胸痛發(fā)生到病人就診的從胸痛發(fā)生到病人就診的時間各異時間各異專家贊成專家贊成 (ACC, AHA, NACB)運用快速、多標(biāo)志物結(jié)合檢測來運用快速、多標(biāo)志物結(jié)合檢測來處理這一問題處理這一問題病癥無特異性或重疊病癥無特異性或重疊ECGs 診斷價值有限診斷價值有限常規(guī)實驗室的標(biāo)志物檢常規(guī)實驗室的標(biāo)志物檢測不能及時得到結(jié)果測不能及

16、時得到結(jié)果可實時獲取測試結(jié)果可實時獲取測試結(jié)果有利于快速提供治療有利于快速提供治療快速安頓分流病人，減輕快速安頓分流病人，減輕急診室的擁堵急診室的擁堵結(jié)合運用可以使每一種標(biāo)結(jié)合運用可以使每一種標(biāo)志物的診斷價值發(fā)揚(yáng)最大志物的診斷價值發(fā)揚(yáng)最大化化MaximalBenefitDefiniteBenefitNo ClearBenefitTime to Reperfusion Agent (Hours)100%0%50%75%25%12 1402468 10A : Myoglobin C : CK-MB D : cTroponin after Unstable Angina 多標(biāo)志物結(jié)合運用：五項結(jié)合檢

17、測多標(biāo)志物結(jié)合運用：五項結(jié)合檢測CKMBMyoglobinTroponin IBNPD-dimer 5 個順應(yīng)征:協(xié)助心肌梗死損傷診斷 協(xié)助心力衰竭 診斷評價心力衰竭的 嚴(yán)重程度ACS患者危險分層 對可疑肺栓塞進(jìn)展評價此方案有助于呼吸困難/氣促的診斷和鑒別診斷 主訴主訴 胸悶，心前區(qū)不適，伴呼吸困難一個月胸悶，心前區(qū)不適，伴呼吸困難一個月 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 74 74歲老年男性患者，呼吸困難一個月，平常只歲老年男性患者，呼吸困難一個月，平常只能爬十級臺階?？日骋禾祹в泻稚w粒。患者訴能爬十級臺階?？日骋禾祹в泻稚w粒?；颊咴V說就診前兩天，暴露在野外燒烤煙霧中，步行時說就診前兩天，暴露在野外燒烤煙霧

18、中，步行時即出現(xiàn)呼吸困難的病癥。在過去十年里患者對煙即出現(xiàn)呼吸困難的病癥。在過去十年里患者對煙霧和香水敏感。患者運用了四劑異丙托溴銨吸入霧和香水敏感。患者運用了四劑異丙托溴銨吸入劑得到部分緩解，但依然睡眠困難。呼吸困難的劑得到部分緩解，但依然睡眠困難。呼吸困難的病癥消逝于就診前一天。病癥消逝于就診前一天。 過去史過去史 1 1慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD) 2 2心肌堵塞心肌堵塞19981998年年5 5月月 3 3吸煙史：吸煙史： 1.5 1.5 包每天包每天 x 45 x 45 年年 1 1年半年半前戒除前戒除 4 4無嗜酒或靜脈藥物濫用史無嗜酒或靜脈藥物濫用史

19、體體 格格 檢檢 查查普通檢查：反響定向普通檢查：反響定向 準(zhǔn)確，溫馨準(zhǔn)確，溫馨頸部：無頸靜脈怒張頸部：無頸靜脈怒張胸部：肺部明晰胸部：肺部明晰心血管：規(guī)那么心率與節(jié)律心血管：規(guī)那么心率與節(jié)律四肢：無壓痕性水腫四肢：無壓痕性水腫 體溫：攝氏體溫：攝氏3636度度脈搏：脈搏：8080次次/ /分鐘分鐘呼吸頻率：呼吸頻率：2424次次/ /分鐘分鐘血壓：血壓：132/91mmHg132/91mmHg血氧飽和度：血氧飽和度：96%96%實驗室常規(guī)實驗室常規(guī) 心電圖：左束支傳導(dǎo)阻滯，下壁T波倒置 胸部胸部X X線：無進(jìn)展性變化線：無進(jìn)展性變化高密度脂蛋白高密度脂蛋白 43, 43, 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 149 , 149 , 膽固醇膽固醇 230 , 230 , 甘油三脂甘油三脂 190 , 190 , 其他生化目的正常其他生化目的正常實驗室初步檢查實驗室初步檢查沙丁胺醇沙丁胺醇噴霧器噴霧器 慢阻肺慢阻肺哮喘哮喘 MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:100ng/mlMYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/m