生命體征監(jiān)測

1、二、四測（一）用物準備：治療盤、彎盤、體溫計、血壓計、聽診器、紗布 兩塊、棉簽、治療本、筆、擦手巾、污缸（二）操作流程轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑f查對f洗手、戴口罩帽子f治療室準備、 檢查用 物f清點體溫計數(shù)量，檢查有無破損、裂痕、水銀不降， 體溫計水銀是否在35度以下一檢查聽診器的傳導功能一檢查血 壓計（查看玻璃柱有無裂痕、打開血壓計開關，連接導管，打 氣，檢查有無漏氣，完畢后分離導管，關閉血壓計開關）一攜用物 至病房一擦手去口罩一敲門、征得病人同意后進入 病房，查對床 頭卡一查對患者，解釋目的，取得配合，詢問患者半小時是否吃 過冷或熱的食品、有無活動、（生命體征必須在安靜狀態(tài)下測量） -擦手戴口罩一協(xié)助患者

2、取舒適臥位，向?qū)纫苿踊颊?，評估患 者的衣袖、皮膚、活動度一取體溫計、紗布，協(xié)助患者解開衣扣， 擦干腋下汗液，評估腋下皮膚，夾好體溫表，患者的手臂屈曲狀態(tài) 看表記錄夾體溫計的時間一測量脈搏（手腕梯動脈搏動處）-*一 般或正?；颊哂嫈?shù)30秒（X2 ）,特殊、危重患者計數(shù)1分鐘 脈搏測量完畢后，手不離開患者，查看患者呼吸并計數(shù)，看患者 胸廓起伏，一般或正常患者數(shù)30秒（X2 ）,特殊、危重患者計 數(shù)1分鐘，呼吸不明顯的患者用棉絮，放置在患者的鼻翼下，查 看吹動棉絮的次數(shù)，計數(shù)1分鐘，記錄脈搏和呼吸一測量血壓（臥 位時肱動脈與腋中線平齊，坐位時肱動脈與第四肋軟骨平齊）戴聽 診器，卷衣袖（必須寬松不可

3、過緊）-取血壓計，放置于患者手臂側，打開纏繞好袖帶，袖帶下緣距 肘關節(jié)上兩到三橫指，松緊適宜，以能放進一手指為宜一連接導 管，打開血壓計開關，將聽診器置于能摸到肱動脈搏動的位置f 護士取蹲位，視線與玻璃柱平齊，以每秒2-5mmHg勻速、緩慢打 氣，直到聽不到搏動音后再使水銀升高20-30mmHg -以每秒 2-5mmHg勻速放氣，聽到第一聲搏動為收縮壓，變音或消失為舒 壓一松袖帶，取下聽診器、血壓計一整理好血壓計，松開連接導 管，關閉血壓計開 關一記錄血壓值一看表5-10分鐘一取出體溫 計，正確讀數(shù)一協(xié)助患者系好衣扣，蓋好蓋被-記錄體溫值， 擦手去口罩，告之患者各項數(shù)值一感患者的配合一清點物品

4、，體 溫計數(shù)量-回治療室對物品進行終末處理一洗手一記錄。（三）體溫測量的注意事項：1、測量體溫前，應清點體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否 完好，水銀柱是否在35 C以下。2、嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、口呼 吸者禁忌口溫測量；腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥，腋下出汗較多 者，肩關節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量；直腸或肛 門手術、腹瀉、禁忌肛溫測量；心肌梗死患者不宜測量肛溫，以 免剌激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導致心動 過緩。3、嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應設專人守護，防止意 外。4、如患者不慎咬破體溫計水銀，應當立即清除口腔玻璃碎片， 再口服蛋清或年奶，延緩汞的吸收，若病情允許，服

5、富含纖維 的食物以促進汞的排泄。5、避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷 熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等。6、發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應當重新測量。（四）脈搏測量的注意事項：1、勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈 搏相混淆。2、異常脈搏應測1分鐘，脈搏細弱難以觸診時，應測心尖 搏動1分鐘。（五）呼吸測量時的注意事項：1、呼吸受意識控制，因此測量前不必解釋，在測量過程中不 使患者察覺，以免緊，影響測量的準確性。2、危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察 棉花被吹動的次數(shù)，計時應1分鐘。（六）血壓測量時的注意事項：1、定期檢測、校對血壓計。測量前需檢查血壓計，包括玻 璃

6、管有無裂損，水銀有無漏出，加壓氣球和橡膠管有無老化、漏 氣，聽診器是否完好等。2、對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定 部 位、定體位，定血壓計。有助于測定的準確性和對照的可 比性。3、發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。重測時，待水銀 術降至0點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側對照4、注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、 測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測理血壓的準確 性。（七）相關理論知識：1、體溫過高？分度？護理措施？答：又稱發(fā)熱，是指任何 原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱源作用于 體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，并超過正常圍， 稱體溫過

7、高。臨床分級，以口溫為例，發(fā)熱程度可劃分為：低熱：37. 5 °C37. 9 °C 中等熱：38 °C38. 9 °C 高熱：3940. 9 °C超高熱：41 °C以上護理措施：（1 ）降低體溫，可選用物理降溫或藥物降溫 的方法。（2）加 強病情觀察：觀察生命體征，定時測體溫，一般每日測4 次，高熱時應每4小時測一次，待體溫恢復正常3天后，改為 每日1次或2次。注意發(fā)熱的類型、程度及經(jīng)過，及時注意脈 搏、呼吸和血壓的變化。觀察是否出現(xiàn) 寒戰(zhàn)，淋巴結腫大，出 血，肝、脾腫大，結膜充血，單純皰 疹，關節(jié)腫痛及意識障礙等 伴隨癥狀。觀察發(fā)熱

8、的原因及誘因有無解除，發(fā)熱的誘因可有 受寒、飲食不潔、過度疲勞；服有某些藥物（如抗腫瘤藥物、 免疫抑制劑、抗生素等）；老人、嬰幼兒、術后患者等。觀察 治療效果，比較治療前后全身癥狀及實驗室檢查結果。觀這察 飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。（3）補充營養(yǎng)和水 份：給予高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。（4 ）促進患者舒適：休息可減少能量的消耗，有利于機體康 復?？谇蛔o理，發(fā)熱時由于唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，且 抵抗力下降，有利于病原體生長、繁殖，易出現(xiàn)口腔感染。皮 膚護理：退熱期，往往大量出汗，應隨時擦干汗液，更換衣服 和床單，防止受涼，保持皮膚清潔干燥，對長期持續(xù)高熱者，應 協(xié)助 其改變體位，防止壓瘡 肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。（5 ）心理護 理：護理中應經(jīng)常探視患者，耐心解答各種問題，盡量滿足患者 的需要，給予精神安慰。2、體溫過低？答：體溫過低是指體溫低于正常圍，若體溫 低于35 稱為體溫不升。臨床分級：輕度：32°C35°C中度：30°C32°C重度：V 30 °C 致死溫度：23 °C25°C護理措施：（1）環(huán)境溫度：提供合 適的環(huán)境溫度，維持室溫在2224 °C。（2）保暖措施：給予 毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋，添加衣服，防止體熱散失。給予 熱飲，提高機體溫 度。