《酸相關(guān)疾病講義》ppt課件

1、l定義lGERDl潰瘍病lHpl新的挑戰(zhàn)l定義lGERDl潰瘍病lHpl新的挑戰(zhàn)l系一類發(fā)病機(jī)理與胃酸親密相關(guān)的上消化道疾病l包括：l胃食管反流病GERDl胃炎、十二指腸炎l上消化道潰瘍l定義lGERDl潰瘍病lHpl新的挑戰(zhàn)GERD is a condition which develops when the reflux of gastric content causes troublesome symptoms or complicationsGERD是一種因胃內(nèi)容物反流而引起病癥或并發(fā)癥的疾病食管病癥食管外病癥病癥綜合征損傷綜合征已證明相關(guān)能夠相關(guān)典型反流綜合征(NERD)反流胸痛綜合

2、征反流性食管炎反流性狹窄Barrett 食管食管腺癌反流性咳嗽綜合征反流性喉炎綜合征反流性哮喘綜合征反流性蛀牙綜合征咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎GERD的最新定義-全球?qū)＜夜沧RVakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20 反流性食管炎Barrett食管出血狹窄腺癌 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006;101:1900-20 l胃食管反流存在的檢測胃食管反流存在的檢測pHpHl反流導(dǎo)致食管黏膜損傷的檢查內(nèi)鏡反流導(dǎo)致食管黏膜損傷的檢查內(nèi)鏡l典型反流病癥在典型反流病癥在GERDGERD中的診

3、斷價值病人中的診斷價值病人l閱歷性治療閱歷性治療PPIPPI對對GERDGERD的診斷藥物的診斷藥物食管食管pHpH監(jiān)測：診斷酸反流的金規(guī)范監(jiān)測：診斷酸反流的金規(guī)范l敏感性低：大部分GERD病人無異常發(fā)現(xiàn)l特異性高：粘膜中斷mucosal breaks得到共識Vakil, et al. Am J Gastroenterol 2006 Morgner-Miehlke et al. Gastroenterol 2006食管外食管外反流性喉炎反流性喉炎reflux laryngitisUninvestigated GERDNon-erosive reflux disease (NERD)Reflux

4、 esophagitis (RE)?組織學(xué)改動組織學(xué)改動NERD返流性食管炎返流性食管炎Barrett食管食管腺癌腺癌GERD治療治療l發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l治療原那么治療原那么l抑酸藥在治療抑酸藥在治療GERD中的重要性中的重要性l特殊問題特殊問題l動力藥物動力藥物l手術(shù)或內(nèi)鏡治療手術(shù)或內(nèi)鏡治療膈食管膜膈食管膜食管根底壓食管根底壓 -6 -6 -10 mm Hg -10 mm HgLES 根底壓根底壓 15 60 mm Hg橫膈夾橫膈夾胃根底壓胃根底壓 6 6 10 mm Hg10 mm Hg胸內(nèi)筋膜胸內(nèi)筋膜腹內(nèi)筋膜腹內(nèi)筋膜胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶重碳酸鹽重碳酸鹽神經(jīng)末稍神經(jīng)末稍細(xì)胞嚴(yán)密銜接細(xì)胞

5、嚴(yán)密銜接細(xì)胞間隙增寬細(xì)胞間隙增寬胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶(1) (1) 破壞細(xì)胞銜接破壞細(xì)胞銜接 (2) (2) 細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入 (3) (3)胃酸胃酸胃蛋白酶接觸神經(jīng)末胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍稍S. D. Martinez et al, Aliment Pharmacol Ther， 2003; 17: 537545.病人病人% %l發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l治療原那么治療原那么l抑酸藥在治療抑酸藥在治療GERD中的重要性中的重要性l不同不同PPI作用的比較作用的比較l特殊問題特殊問題l動力藥物動力藥物l手術(shù)或內(nèi)鏡治療手術(shù)或內(nèi)鏡治療緩解病癥、治愈食管炎緩解病癥、治愈食管

6、炎 燒心燒心 反酸反酸 治愈食管炎治愈食管炎減少風(fēng)險減少風(fēng)險 Barrett Barrett 狹窄狹窄 腺癌腺癌GERD治療目的治療目的Am J Gastroenterol 2005,100:190-200藥物治療藥物治療 抑酸藥抑酸藥 I I 維持治療維持治療 I I 促動力藥促動力藥 II II抗反流術(shù)抗反流術(shù) II II內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 III III生活方式改動生活方式改動 IV IVOTC IVOTC IV抑制酸抑制酸分泌分泌壁細(xì)胞壁細(xì)胞分泌小分泌小管腔管腔質(zhì)子泵質(zhì)子泵抑制質(zhì)子抑制質(zhì)子泵泵活化活化濃縮濃縮PPI(PPI(非活性非活性) )質(zhì)子泵質(zhì)子泵信號轉(zhuǎn)導(dǎo)活化質(zhì)子泵信號轉(zhuǎn)導(dǎo)活化質(zhì)子

7、泵H+酸分泌酸分泌壁細(xì)胞壁細(xì)胞組胺受體組胺受體組胺受體拮抗劑組胺受體拮抗劑組胺組胺抑制組胺受體抑制組胺受體胃腺體胃腺體血流血流PPIH2RAH+不同抑酸劑治療食管炎的治愈率不同抑酸劑治療食管炎的治愈率100806040200024681012治療時間周治療時間周PPIH2RA對照對照Chiba et al, GE, 1997治愈患者的百分?jǐn)?shù)治愈患者的百分?jǐn)?shù)lGERD是慢性病是慢性病l停藥易復(fù)發(fā)，需維持治療控制病癥、預(yù)防停藥易復(fù)發(fā)，需維持治療控制病癥、預(yù)防并發(fā)癥并發(fā)癥l常需長期甚至終身治療常需長期甚至終身治療Am J Gastroenterol 2005,100:190-200月月病癥維持緩解病

8、癥維持緩解% % (Carlsson et al, 1996)內(nèi)鏡下維持緩解內(nèi)鏡下維持緩解% Dent (1994)Zeitoun (1989)Hallerbck (1992)Laursen (1992)Sontag (1992)月月1025PPI停藥后停藥后GERD復(fù)發(fā)情況復(fù)發(fā)情況l維持劑量維持劑量l PPI減量長期治療效果欠佳減量長期治療效果欠佳l PPI足量可延伸病癥復(fù)發(fā)的間隔足量可延伸病癥復(fù)發(fā)的間隔l PPI較較H2RA好好l 理想劑量：因人而異理想劑量：因人而異 l降低食管狹窄的發(fā)生率降低食管狹窄的發(fā)生率Am J Gastroenterol 2005,100:190-200l有效劑量

9、3月后停藥l病癥復(fù)發(fā)再用藥l規(guī)范劑量4-8周l每年3個療程lH2RA對50%以上NERD、輕度食管炎有效lPPI起效快速、抑酸明顯、效果可測Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003GERD按需治療按需治療on-demandTalley Nj et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 857-63.病人比例病人比例% %燒心燒心反流反流上腹痛上腹痛Sjstedt et al Gut 20046 6月內(nèi)的緩解率月內(nèi)的緩解率H2+促動力藥促動力藥中和胃酸藥中和胃酸藥改動生活方式改動生活方式PPI規(guī)范劑量規(guī)范劑量調(diào)調(diào)整整

10、至至病病人人需需要要的的劑劑量量12345l抗反流術(shù)也是治療GERD有效手段l影響療效的要素l- 術(shù)者技術(shù)和閱歷 l- 病例選擇及手術(shù)前評價l 臨床病癥對抑酸藥有效l 年齡小于50l 食管運動功能與LES壓力檢測l 胃排空實驗？Am J Gastroenterol 2005,100:190-200Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 抗反流術(shù)與藥物的優(yōu)勢仍有爭議 - 術(shù)后5-6年LES或內(nèi)鏡檢查組織學(xué)好像術(shù)前 - 一隨機(jī)研討，術(shù)后5年略優(yōu)于OM 20mg/d，而劑量為 40-60mg/d，療效相當(dāng) - 10年后用藥組92%仍服藥，而手術(shù)組62%重新用藥Am J

11、 Gastroenterol 2005,100:190-200l有效改善部分GERD者病癥l每種方式的詳細(xì)順應(yīng)證尚不清楚l需進(jìn)一步研討Endoscopic intraluminal antireflux approaches Radiofrequency energy (射頻) Deep mural implantation of polymer (聚合物植入) Full-thickness plication皺壁縫合Johnson et al. Am J Gastroenterol. 2003 The endoscopic implantation of polymer is a safe

12、and effective therapy in terms of eliminating or decreasing the need for PPI medications in terms of improving GERD symptoms and patient quality of life in terms of decreasing esophageal acid exposure among patients suffering from GERDNoar et al. Gastrointest Endosc. 2007 Endoscopic full-thickness p

13、lication To be a safe, effective, and durable treatment To improve heartburn and quality of life To decrease medication usage during a 4-year period of follow-upDomagk et al. Am J Gastroenterol. 2006 Prospective, randomized studyEndoluminal plication = polymer injection in terms of reducing the PPI

14、dosages in terms of improving symptoms of patientsLong-term remaining to be evaluatedAm J Gastroenterol 2005,100:190-200l內(nèi)鏡治療的順應(yīng)癥尚不清楚l長期的平安性和有效性有待明確lLESP變化不大，65%食管內(nèi)酸暴露仍異常*heartburn, acid regurgitationMorgner-Miehlke et al 2006Lagergren et al 1999, Westhoff et al 2005Morgner-Miehlke et al 2006Morgner

15、-Miehlke et al 2006symptom-freeTreatment with a PPINoMorgner-Miehlke et al 2006Suspicion of:severe esophagitisand / orBarrettsLabenz et al 2005, Lauritsen et al 2003, Malfertheiner et al 2005Morgner-Miehlke et al 2006l定義lGERDl潰瘍病lHpl新的挑戰(zhàn)l定義：Treitz韌帶以上消化道粘膜的潰爛， 深度達(dá)粘膜肌層以下。胃液胃液胃粘液層胃粘液層粘液顆粒粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞被覆上

16、皮細(xì)胞理化性：胃石、異物、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿血管性：血管畸形Dieulafoy應(yīng)激性：多器官復(fù)合傷、燒傷、大手術(shù)藥物性：NSAID感染性：H. Pyloril病因生理性：胃酸攻擊防御l八十年代以前No acid, no ulcer.Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液 pH% %pHpH對人胃蛋白酶活性的影響對人胃蛋白酶活性的影響H+H+-K+-ATPH+胃泌素受體胃泌素受體組胺受體組胺受體AchAch受體受體質(zhì)子泵位于壁細(xì)胞分泌小管膜上質(zhì)子泵位于壁細(xì)胞分泌小管膜上胃酸分泌機(jī)制胃酸分泌機(jī)制l九十年代以后lNo Hp, no ulcer.

17、l定義lGERDl潰瘍病lHpl新的挑戰(zhàn)HplGram-桿菌、螺旋狀、微需氧l定植于人類胃黏膜上皮黏液細(xì)胞外表的黏液層l能產(chǎn)生尿素酶、過氧化氫酶、氧化酶等7種酶lUrea 2 NH3 + CO2 + H2Ol為細(xì)菌產(chǎn)生的其它酶提供適宜的氨環(huán)境，呵斥進(jìn)一步胃粘膜損傷胡伏蓮UreaseHp 感染 胃竇為主胃炎 非萎縮性全胃炎 胃體為主胃炎 胃酸分泌添加 胃酸分泌正常 胃酸分泌減少 十二指腸潰瘍 MALT淋巴瘤 萎縮性胃炎 胃潰瘍 胃癌l定義l發(fā)病機(jī)理l診斷l(xiāng)治療l病史l上消化道病癥lNSAID用藥史l檢查l呼吸實驗l鋇餐l胃鏡非侵入性診斷方法血清學(xué)檢查尿素呼吸實驗幽門螺桿菌糞便抗原檢測 侵入性檢查

18、組織學(xué)檢查胃鏡活檢l定義l發(fā)病機(jī)理l診斷l(xiāng)治療l減少攻擊l停用NSAID藥l選用COX2抑制劑：昔布類NSAIDl根除Hpl添加防御l抑制胃酸lH2RAlPPIl非高危人群lNSAID + H2RAl高危人群l昔布類NSAIDlNSAID + PPIKim M. et al. Dig Dis Sci, 2000, 45 (12) : 2436lNSAID和Hp為兩個獨立的致病要素l協(xié)同作用：消化性潰瘍發(fā)生率lNSAID+ + Hp+ 5 NSAID+ + Hp- lNSAID+ + Hp+ 17.5 NSAID- + Hp- l拮抗作用lHp上調(diào)COX2 mRNA表達(dá)前列腺素lNSAID+ +

19、 Hp+根除Hp后潰瘍愈合不良lNSAID+ + Hp+根除Hp后6個月內(nèi)潰瘍和消化不良發(fā)生率并未降低Papatheodoridis GV, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4 (2) : 130Bhang CS, et al. Helicobacter, 2002, 7 (1) : 14H.pylori 感染現(xiàn)狀感染現(xiàn)狀 世界有近半數(shù)人口感染 H.pylori興隆國家Hp感染率：成人為 30%50% 兒童為 5%15%年齡每增長一歲，感染率平均添加1%2%Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險添加68倍步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志. 1999,16(5

20、):298.沈清燕.中華消化內(nèi)鏡雜志. 1999,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049. H.pylori 感染現(xiàn)狀感染現(xiàn)狀 開展中國家Hp感染率：成年人高達(dá)80%以上 10歲以下兒童感染率為50% 在成人潰瘍粘膜中Hp檢出率為60%80%,其中 十二指腸潰瘍?yōu)?0%100%姚永莉,張萬岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049. 金建敏.中華消化雜志. 1999,19(1):56-57.Miehlke et al 1995, Karger,

21、Basel 1995; Axon et al 19970255075100病癥緩解病人%Hp已根除Hp 陽性治療終了后年數(shù)0120.51.5治療終了后月數(shù)0255075100病癥緩解病人%Hp已根除Hp陽性061228104Hp陽性的下列疾病必須不支持消化性潰瘍第一代直系親屬有胃癌病史低度胃MALT淋巴瘤萎縮性胃炎原因不明的缺鐵性貧血慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜不明原因兒童腹痛反復(fù)發(fā)作Gut.2007; 56(6):772-81Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤有癥狀的慢性胃炎計劃長期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史個人強(qiáng)烈要求治療者胃腸道外疾病中華內(nèi)科雜志.2004; 43 (4):316-7Gut.2007; 56(6):772-81非侵入方法 尿素呼吸實驗 糞便抗原檢測 血清試劑盒l(wèi)大環(huán)內(nèi)酯類(克拉霉素，四環(huán)素等)l-內(nèi)酰胺類(阿莫西林)l硝基咪唑類(甲硝唑、替硝唑)l呋喃唑酮(痢特靈)l喹諾酮類左氧氟沙星l利福霉素類利福布酊Erah et al. JAC. 1997;39:5-12.1600800 甲硝唑16715 阿莫西林2051.0 克拉霉素pH 6pH 1胃液中的半衰期小時Gut.2007; 56(6):772