護(hù)理用藥安全管理課件

1、1 護(hù)理用藥安全管理2病人安全概述病人安全概述: :為降低健康照護(hù)過程中造成的不良結(jié)為降低健康照護(hù)過程中造成的不良結(jié)果或傷害所采取預(yù)防與改善措施。果或傷害所采取預(yù)防與改善措施。沒有安全就沒有品質(zhì)！護(hù)理是病人最重要的安全防線！沒有安全就沒有品質(zhì)！護(hù)理是病人最重要的安全防線！v病人安全概念：人皆會(huì)犯錯(cuò)，苛責(zé)個(gè)人并無法提升安全病人安全概念：人皆會(huì)犯錯(cuò)，苛責(zé)個(gè)人并無法提升安全v 人為錯(cuò)誤的背后深藏許多系統(tǒng)人為錯(cuò)誤的背后深藏許多系統(tǒng)性的失誤性的失誤v 鼓勵(lì)通報(bào)，才能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)鼓勵(lì)通報(bào)，才能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)v 透過系統(tǒng)性思維與流程改善，透過系統(tǒng)性思維與流程改善，提升安全提升安全3乳酪理論4不安全用藥的情況5

2、冰箱內(nèi)積水冰箱內(nèi)積水藥物外包裝浸水發(fā)霉藥物外包裝浸水發(fā)霉瓶?jī)?nèi)有水浸痕跡瓶?jī)?nèi)有水浸痕跡水溶性維生素水溶性維生素藥物擺放混亂藥物擺放混亂 圖片分析圖片分析6藥物外包裝浸水發(fā)霉藥物外包裝浸水發(fā)霉藥物過期藥物過期藥物過期藥物過期藥物過期藥物過期7備用口服藥無有效期備用口服藥無有效期口服藥變質(zhì)口服藥變質(zhì)藥物過期藥物過期冰箱內(nèi)放置牛奶冰箱內(nèi)放置牛奶冰厚未除冰厚未除8呋喃西林膀胱沖洗液體剩余備用呋喃西林膀胱沖洗液體剩余備用備用口服藥無藥名備用口服藥無藥名備用口服藥無有效期備用口服藥無有效期9甘露醇結(jié)晶寫口服備用甘露醇結(jié)晶寫口服備用甘油標(biāo)識(shí)發(fā)霉、過期甘油標(biāo)識(shí)發(fā)霉、過期備用口服藥無有效期備用口服藥無有效期外包裝

3、腐爛外包裝腐爛可達(dá)龍藥物過期可達(dá)龍藥物過期10藥品有效期被遮蓋藥品有效期被遮蓋11備用口服藥無有效期備用口服藥無有效期12酒精玻璃瓶破爛仍然在使用酒精玻璃瓶破爛仍然在使用13注射器所抽液體無標(biāo)識(shí)注射器所抽液體無標(biāo)識(shí)藥物開瓶無開瓶日期藥物開瓶無開瓶日期14酒精過期酒精過期藥物外盒有效期與盒內(nèi)藥物不一致藥物外盒有效期與盒內(nèi)藥物不一致同一盒內(nèi)放不同藥物同一盒內(nèi)放不同藥物1550%50%的葡萄糖的葡萄糖20ml20ml與與10%10%的氯化鉀放置在一起的氯化鉀放置在一起硫酸鎂與葡萄糖酸鈣、氯化鈉放置在一起硫酸鎂與葡萄糖酸鈣、氯化鈉放置在一起16備用口服藥規(guī)范存放備用口服藥規(guī)范存放冰箱內(nèi)藥物存放整潔冰箱

4、內(nèi)藥物存放整潔標(biāo)識(shí)明顯標(biāo)識(shí)明顯急救藥物分類放置，急救藥物分類放置，符合要求符合要求體溫計(jì)浸泡規(guī)范體溫計(jì)浸泡規(guī)范 值得推廣的項(xiàng)目值得推廣的項(xiàng)目17儲(chǔ)存藥物規(guī)范存放儲(chǔ)存藥物規(guī)范存放 18備用針劑按有效期注明先用、后用標(biāo)識(shí)備用針劑按有效期注明先用、后用標(biāo)識(shí)19急救車整潔標(biāo)識(shí)明顯急救車整潔標(biāo)識(shí)明顯20安全管理六步 一、構(gòu)建安全文化v報(bào)告文化：信任機(jī)制v公共文化：獎(jiǎng)罰程度的全程拿捏v靈活的文化:面對(duì)改變的應(yīng)對(duì)v學(xué)習(xí)文化:觀察、反饋分析、創(chuàng)新行動(dòng)21安全管理六步二、領(lǐng)導(dǎo)及支持22安全管理六步三、風(fēng)險(xiǎn)管理：病人參與，操作者不安全行為，不安全監(jiān)督管理23安全管理六步四、鼓勵(lì)通報(bào)：自主性通報(bào)、強(qiáng)制性、外部、 內(nèi)部通報(bào)機(jī)制與事件分析1、住院病人自殺2、院內(nèi)跌倒3、用藥錯(cuò)誤4、輸血錯(cuò)誤5、用藥副作用：靜脈炎、輸液反應(yīng)、過敏休克6、病人投拆7、醫(yī)療爭(zhēng)議8、設(shè)備失誤9、處置錯(cuò)誤24安全管理六步如何決定是否懲罰？v該行為是否是蓄意v該人員是否違反操作規(guī)范v是否造成患者的傷害25安全管理六步五、讓病人參與者v告知v病人家屬安全教育26安全管理六步六、學(xué)習(xí)、分享安全經(jīng)驗(yàn)關(guān)鍵在文化的建立v創(chuàng)造學(xué)習(xí)環(huán)境v改善流程v解決危害27我院目前用藥的情況1、大輸液管理原則：先進(jìn)先出28瓶貼位置規(guī)范瓶貼位置規(guī)范標(biāo)識(shí)明顯標(biāo)識(shí)明顯急救藥品規(guī)范整潔急救藥品規(guī)范整潔、29我