慢阻病例管理

1、慢阻肺病例管理定 義n慢性阻塞性肺?。–OPD）包括慢性支氣管炎及肺氣腫，本質(zhì)是由肺氣腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性氣道阻塞。n是一種不可逆的慢性肺部疾病，以不完全可逆的氣流受限為特征，氣流受限呈進(jìn)行性加重。n多與肺部對(duì)有害的顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。病 因 v個(gè)體因素v環(huán)境因素 吸煙 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 空氣污染 感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位癥 狀v慢性咳嗽v咳痰v氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀v喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。v全身性癥狀臨床特點(diǎn)v發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作和緩解v慢性支氣管炎+肺氣腫v咳、痰、喘、炎v合并肺氣腫： 咳嗽、咳痰+逐漸加重的呼吸困難體 征v視診及觸診

2、： 胸廓形態(tài)異常，常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)?；颊卟粫r(shí)采用縮唇呼吸以增加呼出氣量； 呼吸困難加重時(shí)常采取前傾坐位；可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺。 伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。v叩診：肺叩診可呈過度清音。v聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。并發(fā)癥 u自發(fā)性氣胸u慢性呼吸衰竭u慢性肺源性心臟病和右心衰竭u胃潰瘍u睡眠呼吸障礙u繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查v胸部X線檢查：診斷敏感性不很高，主要為肺氣腫改變。 vCT：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性與特異性。了解肺大皰的

3、大小和數(shù)量，肺氣腫的程度。v肺功能檢查：是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對(duì)診斷、評(píng)介COPD進(jìn)展、預(yù)后、治療反應(yīng)有重要意義。v血?dú)夥治觯簩?duì)晚期患者十分重要，早期為輕、中度低氧血癥，以后有高碳酸血癥。診 斷v臨床表現(xiàn)v危險(xiǎn)因素接觸史v體征v實(shí)驗(yàn)室檢查藥物治療v支氣管舒張劑： 2受體激動(dòng)劑2受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇、特布他林等，福莫特羅 抗膽堿藥：異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，噻托溴銨 甲基黃嘌呤類。v糖皮質(zhì)激素：聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動(dòng)劑，比各自單用效果好，主要有布地奈德福莫特羅、氟地卡松沙美特羅 。v祛痰藥：鹽酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸 v疫苗：流

4、感疫苗可減少COPD患者的嚴(yán)重程度和死亡，可每年給予1次(秋季)或2次(秋、冬)。 氧 療 v長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在級(jí)即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征： PaO255 mm Hg或動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)88，有或沒有高碳酸血癥。 PaO25560 mm Hg，或SaO255)。v長(zhǎng)期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.02.0 Lmin，吸氧持續(xù)時(shí)間15 hd。v長(zhǎng)期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90。慢阻肺的康復(fù)評(píng)定u肺功能檢查u運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)評(píng)定u自覺癥狀評(píng)定u生活工作環(huán)境評(píng)定肺功能檢查v最大通氣量（maximal volunt

5、ary ventilation, MMV) 以最快呼吸頻率和盡可能深的呼吸幅度最大自主努力重復(fù)呼吸1分鐘所得的通氣量。 正常值：男性 1042.71 L 女性 82.52.17 L肺功能檢查v一秒鐘用力呼氣容積（FEV1.0) 指最大吸氣至肺總量位后，開始呼氣第一秒鐘內(nèi)呼出氣量。常以FEV1.0 、FEV1.0/FEV%或FEV1.0/VC%表示（簡(jiǎn)稱一秒率） 正常人3秒內(nèi)可將肺活量全部呼出，第1、2、3秒所呼出氣量各占百分率正常分別為83%、96%、99%。 正常FEV1.0值： 男性 3179117 ml 女性 231448 ml FEV1.0/FEV%：80肺功能檢查v殘氣量：(RV)深

6、呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。正常成人殘氣量為10001500ml。v功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。 正常值：男2.270.81L； 女1.860.55L。運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)評(píng)定v自行車功率計(jì) 試驗(yàn)中觀察患者的面部與肢體反應(yīng)、測(cè)量攝氧量、二氧化碳排出量、每分通氣量、呼吸熵等。自覺癥狀評(píng)定慢阻肺患者自覺氣短癥狀級(jí) 別癥狀表現(xiàn)0如正常人，生活中一切活動(dòng)不受限，且無明顯癥狀。1一般性或輕體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短2平地步行無氣短癥狀，快走或上下樓梯時(shí)氣短明星3平地走百米以上即出現(xiàn)氣短4日常輕微活動(dòng)即出現(xiàn)氣短5安靜時(shí)也會(huì)出現(xiàn)氣短，不能平臥睡眠生活工作環(huán)境評(píng)定v生活環(huán)境：患者家族是否有COPD病史。v工作環(huán)境：

7、是否接觸粉塵、刺激性氣體、二氧化硫、棉塵等。v患者體質(zhì)：體質(zhì)較弱，易呼吸道感染。v家庭生活：家庭生活條件較差，營(yíng)養(yǎng)不良，居住擁擠等。教育管理的內(nèi)容u合理營(yíng)養(yǎng)和飲食的健康教育指導(dǎo)u有效排痰與預(yù)防和控制感染的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)u一般治療的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)u家庭氧療的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)u心理護(hù)理的健康教育指導(dǎo)平衡飲食指導(dǎo)u慢阻肺患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因v胃腸功能紊亂v營(yíng)養(yǎng)攝入不足v痰液排出平衡飲食指導(dǎo)u營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)慢阻肺患者康復(fù)的影響v肺功能受損v機(jī)體及肺部免疫力受損v電解質(zhì)與微量元素不足平衡飲食指導(dǎo)u慢阻肺患者合理膳食v每日能量消耗量的制定應(yīng)稍高于健康人v合理制定糖、蛋白質(zhì)、脂肪的比例v根據(jù)患者個(gè)體情況

8、制定營(yíng)養(yǎng)處方飲食健康教育指導(dǎo)指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免加重憋喘。要多食富含優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素、易消化的食物，多食蔬菜水果類食物，避免高熱量飲食。要保證足夠的飲水量(飲水量不低于1500mLd)，做到少量多次飲水，以稀釋痰液并利于其排出體外。要控制鈉鹽的攝入量，以免加重病情。有效排痰的健康教育指導(dǎo)患者處于坐位或立位，深呼吸后屏氣，身體向前傾斜，兩臂交叉放于兩側(cè)腹部約2s，然后張口連續(xù)咳嗽兩聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)收，雙手仍持續(xù)按壓腹部，以幫助咳嗽，停止咳嗽后，縮唇，將余氣盡量呼出，身體回位。休息幾分鐘后，在重復(fù)23次。爆發(fā)性咳嗽，患者深吸氣后，關(guān)閉聲門，然后驟然收縮胸膜，咳嗽一聲將氣流沖出

9、。發(fā)聲性咳嗽，患者深吸氣后，張口保持聲門開放，之后咳嗽。要鼓勵(lì)患者經(jīng)常變換體位，協(xié)助患者拍背，配合超聲霧化吸入或空氣壓縮泵霧化吸人化痰消炎藥物。預(yù)防和控制感染的健康教育指導(dǎo)戒煙，這是防治cOPD患者呼吸道感染的關(guān)鍵，也是減少C0PD發(fā)生并阻礙其病情發(fā)展的最有效、最經(jīng)濟(jì)的獨(dú)立干預(yù)措施。避免感冒誘因的出現(xiàn)，要避免受涼、過勞等因素，氣溫變化時(shí)要及時(shí)增減衣物，養(yǎng)成良好的生活起居和活動(dòng)方式和規(guī)律，盡量少去公共場(chǎng)所，避免接觸類感冒患者。避免或防止吸入粉塵、煙霧和有害氣體等環(huán)境污染物。一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果或病情，選擇有效的抗生素，以控制呼吸道感染，以免加重病情。一般治療的健康教育指導(dǎo)v加強(qiáng)膈肌運(yùn)

10、動(dòng)(加強(qiáng)腹式呼吸鍛煉) 患者閉嘴經(jīng)鼻深吸氣，腹部鼓起。稍屏氣或不屏氣用口緩慢呼氣，腹部?jī)?nèi)收，1015min次，視患者身體情況，每天重復(fù)23次或者更多，這可增大膈運(yùn)動(dòng)幅度，增加肺泡通氣量，有利于改善通氣功能。v縮唇呼吸 患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣，縮唇大小程度以能輕輕吹動(dòng)面前30cm的自紙為適度 ，呼與吸的時(shí)間之比為23:l，使肺內(nèi)氣體盡量呼出，有益于通氣功能的改善。因?yàn)榭s唇慢呼氣，使氣道呼氣氣流的壓力緩慢下降，防止小氣道過早閉合，避免過多的氣體滯留在肺內(nèi)。一般治療的健康教育指導(dǎo)v深長(zhǎng)而緩慢呼吸v患者精神和軀體肌肉放松練習(xí)左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸前后擺動(dòng)肩關(guān)節(jié)前傾坐姿慢阻肺患者的體育鍛煉v步

11、行鍛煉 步行的速度可根據(jù)病人的心功能情況而定，多采用12分鐘行走試驗(yàn)，受試者在12分鐘內(nèi)做最大努力，平地行走的最長(zhǎng)距離。隨著全身活動(dòng)量增加，12分鐘平地行走距離增加。v登樓梯 登樓梯運(yùn)動(dòng)配合呼吸訓(xùn)練也是一種運(yùn)動(dòng)鍛煉方式，先用鼻吸氣，然后縮小口唇呼氣，每登2級(jí)階梯呼吸一次。 v騎三輪車 騎輕便三輪車，并攜帶氧氣瓶吸氧；可保持舒適的胸部前傾體位，有利于呼吸及鍛煉肌力。 v游泳鍛煉 對(duì)病情輕、體質(zhì)好的病人，提倡在夏季做游泳鍛煉，既可增加耐寒能力，又可增進(jìn)全身體力，改善呼吸功能。 一般治療的健康教育指導(dǎo)v家庭氧療的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)家庭氧療可有效延長(zhǎng)有低氧血癥的COPD患者的壽命。加強(qiáng)正確的氧療健康教育和護(hù)理指導(dǎo)，避免出現(xiàn)氧濃度過高或過低而影響氧療效果。缺氧者應(yīng)低流量持續(xù)吸氧。 一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，主張氧流量為流量1.02.0Lmin，吸氧持續(xù)時(shí)間15hd。氧濃度為2428，吸入氧氣要充分濕化，有助于保護(hù)氣管、支氣管黏膜，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動(dòng)的能力，防止氣道內(nèi)內(nèi)分泌物干滯、結(jié)痂。心理護(hù)理