第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)典實(shí)用

1、第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛心絞痛的分型心絞痛的分型n勞力性心絞痛： 穩(wěn)定型心絞痛 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛n自發(fā)性心絞痛n混合性心絞痛第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛概念概念n穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris, sap )是在冠狀動固定性嚴(yán)重脈狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起急劇的、暫時的心肌缺血與缺氧臨床綜合征。n其特點(diǎn)為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。n疼痛發(fā)作的程度、頻度、

2、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)無明顯變化。第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞( (收縮型收縮型) )外膜第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 當(dāng)冠狀動脈供血與心肌需血之間當(dāng)冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌暫時的缺心肌代謝的需要，引起心肌暫時的缺血、缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。血、缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。第

3、8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛決定心肌耗氧量的主要因素決定心肌耗氧量的主要因素 n心率心率 n心肌收縮力心肌收縮力 n心肌張力心肌張力 “心率心率 收縮壓收縮壓”常作為簡便而實(shí)用的常作為簡便而實(shí)用的估計(jì)心肌氧耗量的臨床指標(biāo)。估計(jì)心肌氧耗量的臨床指標(biāo)。第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n心肌細(xì)胞攝取血液氧含量的心肌細(xì)胞攝取血液氧含量的65-75%65-75%n冠狀動脈有強(qiáng)大的儲備力量冠狀動脈有強(qiáng)大的儲備力量n運(yùn)動、缺氧時，冠狀動脈通過適當(dāng)運(yùn)動、缺氧時，冠狀動脈通過適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張來增加血流量的擴(kuò)張來增加血流量n冠狀動脈病變，血流量減少，擴(kuò)張冠狀動脈病變，血流量減少，擴(kuò)張性減弱，一旦耗氧量增加即引

4、起心性減弱，一旦耗氧量增加即引起心絞痛絞痛第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制冠脈狹冠脈狹窄固定窄固定第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不能滿足心肌代謝的需求不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧一過性缺血缺氧第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛病理解剖病理解剖n冠狀動脈造影顯示穩(wěn)定型心絞痛的患者有1、2或3支動脈直徑減少70的病變者分別各有25左右，510有左冠狀動脈主干狹窄。n其余約15患者無顯著狹窄，而與冠狀動脈痙攣、冠狀循環(huán)小動脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經(jīng)過度活動、兒茶酚胺分泌增加等有關(guān)。第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛病理生理病理生理n患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增

5、高、患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動脈壓增高，反映心臟和肺心率增快、肺動脈壓增高，反映心臟和肺的順應(yīng)性降低。的順應(yīng)性降低。n發(fā)作時，左室收縮力降低，心排血量降低發(fā)作時，左室收縮力降低，心排血量降低，左室舒張末壓增高。左室壁收縮不協(xié)調(diào)，左室舒張末壓增高。左室壁收縮不協(xié)調(diào)。第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀部位部位 性質(zhì)性質(zhì) 誘因誘因 持續(xù)時間持續(xù)時間 緩解方式緩解方式體征體征以以發(fā)作性胸痛發(fā)作性胸痛為主要臨床表為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)痛特點(diǎn)：第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛 主要在胸骨體主要在胸骨體上段或中段上段或中段之后可波之后可波及心前區(qū)，有

6、手掌大小范圍，甚至橫貫前及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。部。 部位部位第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛 壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，偶伴瀕死感灼感，偶伴瀕死感不象針刺或刀割樣痛不象針刺或刀割樣痛發(fā)作時病人常不自覺地發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動停止原來的活動 性質(zhì)性質(zhì)p 體力勞動體力勞動p 情緒激動情緒激動p 飽餐飽餐p 寒冷寒冷p 吸煙吸煙p 心動過速心動過速p 急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭誘因誘因第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛休

7、息或含服硝酸甘油可緩解。休息或含服硝酸甘油可緩解。緩解方式緩解方式第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛 疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，35min內(nèi)逐漸消失，很少超內(nèi)逐漸消失，很少超過半小時?？蓴?shù)天或數(shù)周發(fā)作過半小時?？蓴?shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。 持續(xù)時間持續(xù)時間第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛體征體征n心絞痛發(fā)作時常見 心率增快 血壓升高 表情焦慮 皮膚冷或出汗n有時出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血，功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）。第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n血生化n心肌壞死標(biāo)志物第8版內(nèi)科學(xué)課件

8、穩(wěn)定型心絞痛心電圖心電圖 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法，包括：n靜息時心電圖n發(fā)作時心電圖n動態(tài)心電圖n心電圖負(fù)荷試驗(yàn)： 平板運(yùn)動試驗(yàn)第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛 靜息時心電圖靜息時心電圖 約半數(shù)患者心電圖正常，也可有約半數(shù)患者心電圖正常，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性陳舊性心肌梗死的改變或非特異性stst段和段和t t波異常，有時出現(xiàn)房室或束支波異常，有時出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。律失常。 第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛心絞痛發(fā)作時心電圖 絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性的絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性的stst

9、段移位。段移位。因心內(nèi)膜下心肌更容易缺血，故常見反映因心內(nèi)膜下心肌更容易缺血，故常見反映心內(nèi)膜下心肌缺血的心內(nèi)膜下心肌缺血的stst段壓低（段壓低（0.1mv0.1mv）發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時出現(xiàn)）發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時出現(xiàn)t t波改變（波改變（倒置或平時倒置發(fā)作時直立）。倒置或平時倒置發(fā)作時直立）。第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛平板負(fù)荷試驗(yàn)平板負(fù)荷試驗(yàn)第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectorisstable angina pectoris3負(fù)荷心電圖：負(fù)荷心電圖：目的：目的：對疑診對疑診cad者檢查有無潛在者檢查有無

10、潛在 心肌缺血心肌缺血指征：指征：疑診疑診cad，危險因素患者的篩，危險因素患者的篩 查，非梗死部位心肌缺血的監(jiān)查，非梗死部位心肌缺血的監(jiān) 測，血運(yùn)重建術(shù)前后評價測，血運(yùn)重建術(shù)前后評價禁忌證：禁忌證：ami、uap、心力衰竭等、心力衰竭等陽性標(biāo)準(zhǔn)：陽性標(biāo)準(zhǔn)：st段壓低段壓低0.1mv持續(xù)持續(xù)2min. 負(fù)荷心電圖負(fù)荷心電圖第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”st段下移1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛超聲心動圖超聲心動圖 二維超聲心動圖：（靜息或多巴份丁胺負(fù)荷試驗(yàn)）可探

11、測到節(jié)段性運(yùn)動異常、心肌收縮減弱、室壁瘤和ef降低。第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectoris圖圖2負(fù)荷負(fù)荷圖圖 分類：分類：運(yùn)動負(fù)荷運(yùn)動負(fù)荷圖圖 藥物負(fù)荷藥物負(fù)荷圖圖 心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)心房調(diào)搏負(fù)荷試驗(yàn)評價：評價：心肌缺血范圍與程度心肌缺血范圍與程度 室壁運(yùn)動異常：運(yùn)動減弱、運(yùn)動室壁運(yùn)動異常：運(yùn)動減弱、運(yùn)動 消失、矛盾運(yùn)動、室壁瘤消失、矛盾運(yùn)動、室壁瘤 第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 stable angina pectoris201ti-心肌顯像心肌顯像 靜息時靜息時201ti顯像灌注缺損顯像灌注缺損-心肌心肌梗死

12、梗死 運(yùn)動后顯像灌注缺損運(yùn)動后顯像灌注缺損-冠狀動脈冠狀動脈缺血缺血 放射性核素心室造影放射性核素心室造影 正電子發(fā)射斷層心肌顯（正電子發(fā)射斷層心肌顯（pet） 判斷心肌血流灌注判斷心肌血流灌注 了解心肌代謝情況了解心肌代謝情況 第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛ptcaptca前后前后ectect比較比較第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈增強(qiáng)冠狀動脈增強(qiáng)ctct檢查（檢查（ctacta）第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈造影檢查冠狀動脈造影檢查 最重要的檢查手段。適應(yīng)證：最重要的檢查手段。適應(yīng)證：（l）胸痛似心絞痛而不能確定者;（2）冠狀動脈造影明確病變，以決定是否介入

13、性治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)。（3）中老年患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心臟增大或充血性心力衰竭而懷疑冠心病者。 第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈造影冠狀動脈造影 是經(jīng)皮穿刺股動脈、橈動脈，將冠狀動脈是經(jīng)皮穿刺股動脈、橈動脈，將冠狀動脈造影導(dǎo)管送到主動脈根部，插入左、右冠狀動造影導(dǎo)管送到主動脈根部，插入左、右冠狀動脈開口，向冠狀動脈內(nèi)注入少量造影劑，以觀脈開口，向冠狀動脈內(nèi)注入少量造影劑，以觀察冠狀動脈腔狹窄部位和程度的一種造影方法察冠狀動脈腔狹窄部位和程度的一種造影方法，是目前診斷冠狀動脈疾病的，是目前診斷冠狀動脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。另。另外，通過冠狀動脈造影，為冠心病的進(jìn)一步治外，通過冠狀動

14、脈造影，為冠心病的進(jìn)一步治療，如介入治療、冠狀動脈旁路移植手術(shù)提供療，如介入治療、冠狀動脈旁路移植手術(shù)提供依據(jù)。依據(jù)。 第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛選擇性冠狀動脈造影：診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)選擇性冠狀動脈造影：診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛cag第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛其他檢查其他檢查n冠狀動脈內(nèi)超聲顯像（ivus）：可顯示血管壁斑塊、狹窄程度和斑塊性質(zhì)。n核磁共振 （ mri）：可顯示冠脈近段血管壁斑塊、狹窄程度和斑塊性質(zhì)。 n 冠狀動脈血管內(nèi)窺鏡：可顯示冠脈血管壁斑塊和血栓。n冠狀動脈內(nèi)光學(xué)相干斷層顯像（oct）n 冠狀動脈血流儲備分?jǐn)?shù)測定(ffr)第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心

15、絞痛cad診斷：新方法診斷：新方法 血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲(ivus)(ivus)測測量顯示，量顯示，冠脈造影發(fā)冠脈造影發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)的嚴(yán)重狹窄不是活嚴(yán)重狹窄不是活動病變動病變. .第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛診斷診斷n典型發(fā)作特點(diǎn)典型發(fā)作特點(diǎn)n休息或含硝酸甘油后緩解休息或含硝酸甘油后緩解n存在冠心病的易患因素：年齡、存在冠心病的易患因素：年齡、肥胖、高血壓、高血脂、吸煙、肥胖、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病糖尿病n心電圖心電圖n冠狀動脈造影冠狀動脈造影第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛 鑒別診斷鑒別診斷n急性心肌梗死急性心肌梗死n心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥n胸廓骨骼肌病變：肋間神經(jīng)痛、肋軟骨胸廓骨骼肌病變：肋間神

16、經(jīng)痛、肋軟骨炎、頸椎或胸椎病、肩周炎及胸壁帶狀炎、頸椎或胸椎病、肩周炎及胸壁帶狀皰疹前期等。皰疹前期等。n消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎?、膈疝、消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎住㈦躔?、消化性潰瘍、膽囊炎、膽心綜合征等。消化性潰瘍、膽囊炎、膽心綜合征等。n其他心血管疾病引起的心絞痛。其他心血管疾病引起的心絞痛。 第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛項(xiàng)目項(xiàng)目心絞痛心絞痛急性心梗急性心梗疼疼痛痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部相同，可在較低位置或上腹部2 2、性質(zhì)、性質(zhì)壓榨性或窒息性壓榨性或窒息性相似，但更劇烈相似，但更劇烈3 3、誘因、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等勞力、

17、情激、受寒、飽餐等不常有不常有4 4、時限、時限短，短，1-5min1-5min或或15min15min以內(nèi)以內(nèi)長，數(shù)小時或長，數(shù)小時或1-21-2天天5 5、頻率、頻率頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作不頻繁不頻繁6 6、硝酸甘油療效、硝酸甘油療效顯著緩解顯著緩解作用較差作用較差氣喘或肺水腫氣喘或肺水腫極少極少常有常有血壓血壓升高或無顯著改變升高或無顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音心包摩擦音無無可有可有壞死壞死物質(zhì)物質(zhì)吸收吸收表現(xiàn)表現(xiàn)1 1、發(fā)熱、發(fā)熱無無常有常有2 2、wbcwbc、nn、ee無無常有常有3 3、esresr增快增快無無常有常有4 4、血清心肌酶增高、血清心肌酶增高

18、無無常有常有 心電圖變化心電圖變化無變化或暫時性無變化或暫時性ststt t變化變化有特征性和動態(tài)性變化有特征性和動態(tài)性變化心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛ccsccs心絞痛程度分級心絞痛程度分級級級 一般體力活動不受限，僅在強(qiáng)、快和持續(xù)用力時一般體力活動不受限，僅在強(qiáng)、快和持續(xù)用力時 發(fā)生心絞痛。發(fā)生心絞痛。 級級 一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷和刮一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷和刮 風(fēng)中、精神應(yīng)激、醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛，一風(fēng)中、精神應(yīng)激、醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛，一 般情況下平地步行般情況下平地步行200m200m以上或登

19、樓一層以上受限。以上或登樓一層以上受限。級級 一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行 200m200m或登樓一層引起心絞痛?；虻菢且粚右鹦慕g痛。級級 輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作期治療發(fā)作期治療n立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧吸氧n使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛心痛n擴(kuò)張冠狀動脈擴(kuò)張冠狀動脈心肌供血心肌供血n擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧心肌氧耗耗第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛硝酸甘油硝酸甘油n0.30.30.6mg0.6mg，舌下含用舌下含用，迅速被唾液溶解而吸收，迅速被唾液溶解而吸收，1-21-2分分鐘即開始起效，約半小時后作用消失。鐘即開始起效，約半小時后作用消失。n延遲見效或完全無效時提示患者并非冠心病或?yàn)閲?yán)重的冠延遲見效或完全無效時提示患者并非冠心病或?yàn)閲?yán)重的冠心病，心病，但應(yīng)除外藥物失效或未溶解。但應(yīng)除外藥物失效或未溶解。第8版內(nèi)科學(xué)課件穩(wěn)定型心絞痛緩解期的治療緩解期的治療1.1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心