骨科手術糾紛案例分析(陳允震)

1、骨科骨科醫(yī)療醫(yī)療糾紛案例分析糾紛案例分析山東大學齊魯醫(yī)院骨創(chuàng)科山東大學齊魯醫(yī)院骨創(chuàng)科 陳允震陳允震定義定義 醫(yī)療事故醫(yī)療事故是指是指醫(yī)療機構醫(yī)療機構及其及其醫(yī)務人員醫(yī)務人員在醫(yī)療活在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。確定是否為醫(yī)療事故目前需人身損害的事故。確定是否為醫(yī)療事故目前需要醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定才能認定。要醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定才能認定。 醫(yī)療事故構成要件醫(yī)療事故構成要件 （1）醫(yī)療事故的主體是）醫(yī)療事故的主體是合法的醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員合

2、法的醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員； （2）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)；法規(guī)； （3）醫(yī)療事故的直接行為人在診療護理中存在）醫(yī)療事故的直接行為人在診療護理中存在主觀過主觀過失失； （4）患者存在人身損害后果；）患者存在人身損害后果； （5）醫(yī)療行為與損害后果之間存在）醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關系因果關系。 案例一案例一 病人男，病人男，22歲，歲，因車禍致左股骨因車禍致左股骨干粉碎骨折半小干粉碎骨折半小時入某院。入院時入某院。入院后即行下肢牽引、后即行下肢牽引、止血、脫水等治止血、脫水等治療。因病人療。因病人父親父親在外地未到，在

3、外地未到，無無法簽字法簽字急癥手術，急癥手術，定于第二天上午定于第二天上午行切開復位內固行切開復位內固定術。定術。案例一案例一 第二天上午，病人第二天上午，病人及家屬及家屬要求轉院，當?shù)蒯t(yī)院要求轉院，當?shù)蒯t(yī)院已向病人交代可能出現(xiàn)的后果，病人堅持轉院已向病人交代可能出現(xiàn)的后果，病人堅持轉院并簽字，說明一切后果自負。并簽字，說明一切后果自負。手術未進行。因手術未進行。因轉院車未至，直到下午才轉院。轉院后出現(xiàn)筋轉院車未至，直到下午才轉院。轉院后出現(xiàn)筋膜室高壓，最終行患肢截肢術。膜室高壓，最終行患肢截肢術。案例一案例一 病人家屬遂狀告首診醫(yī)院。病人家屬遂狀告首診醫(yī)院。當?shù)蒯t(yī)學會鑒定為當?shù)蒯t(yī)學會鑒定為二

4、級醫(yī)療事故，依據(jù)為二級醫(yī)療事故，依據(jù)為醫(yī)務人員醫(yī)務人員未及時處理并未及時處理并記錄病情變化。記錄病情變化。 但在但在護理記錄中發(fā)現(xiàn)護理記錄中發(fā)現(xiàn)：護理交班記錄中：護理交班記錄中有有詳盡詳盡的的相關記錄相關記錄。根據(jù)醫(yī)療事故的定義，。根據(jù)醫(yī)療事故的定義，最終判定最終判定不構成醫(yī)療事故。因為不構成醫(yī)療事故。因為護理護理人員人員也屬于醫(yī)務人也屬于醫(yī)務人員員。醫(yī)療事故等級醫(yī)療事故等級 根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級： 一級醫(yī)療事故：造成患者一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度死亡、重度殘疾的；殘疾的； 二級醫(yī)療事故：造成患者二級醫(yī)療事故：造成

5、患者中度中度殘疾、器官組織損傷導殘疾、器官組織損傷導致致嚴重嚴重功能障礙的；功能障礙的； 三級醫(yī)療事故：造成患者三級醫(yī)療事故：造成患者輕度輕度殘疾、器官組織損傷導殘疾、器官組織損傷導致致一般一般功能障礙的；功能障礙的； 四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。 醫(yī)療事故鑒定醫(yī)療事故鑒定 醫(yī)療事故鑒定醫(yī)療事故鑒定糾紛案例常見原因糾紛案例常見原因一、一、漏診漏診常見易漏診的損傷：常見易漏診的損傷： 1.1.股骨頸骨折股骨頸骨折(4/8)(4/8) 2.2.跟骨骨折跟骨骨折 3.3.神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷(1/8)(1/8) 4.4.掌骨基底部骨折掌

6、骨基底部骨折(1/8)(1/8) 5.5.髖臼骨折髖臼骨折(2/8)(2/8)案例二案例二患者因患者因“全身多發(fā)性損傷全身多發(fā)性損傷1小時小時”于于2005年年5月月2日日入入當?shù)禺數(shù)谹醫(yī)院就診，查體：醫(yī)院就診，查體：左膝關節(jié)畸形，活動受限，可及骨擦音，關節(jié)腫脹不明顯，足趾感覺減退，左膝關節(jié)畸形，活動受限，可及骨擦音，關節(jié)腫脹不明顯，足趾感覺減退，可屈伸活動，足背及脛骨動脈未及搏動?？汕旎顒?，足背及脛骨動脈未及搏動。X片示：左脛骨、脛骨平臺、髕片示：左脛骨、脛骨平臺、髕骨、左尺骨鉤狀骨骨折。骨、左尺骨鉤狀骨骨折。診斷：診斷：1.多發(fā)性骨折（開放性）；多發(fā)性骨折（開放性）；2.多發(fā)性皮膚多發(fā)性

7、皮膚裂傷；裂傷；3.頭外傷反應。頭外傷反應。當日當日23：00在全麻下行左脛骨、股骨外髁內固定在全麻下行左脛骨、股骨外髁內固定術術+髕骨下極切除術髕骨下極切除術+左尺骨內固定術。左尺骨內固定術。2005年年7月月1日患者出院。日患者出院。2005年年7月月27日日患者因患者因“車禍傷車禍傷3月，左踇趾干癟、變黑月，左踇趾干癟、變黑3月月”到到當?shù)禺數(shù)谺醫(yī)院醫(yī)院就診，就診，診斷：診斷：1.左踇趾干性壞疽；左踇趾干性壞疽；2.左尺骨、脛骨骨折內固定術后。左尺骨、脛骨骨折內固定術后。8月月2日在硬膜外麻醉下行左踇趾截趾足背皮瓣轉移修復術。日在硬膜外麻醉下行左踇趾截趾足背皮瓣轉移修復術。2005年年8

8、月月17日患日患者出院。者出院。2005年年9月月27日日患者再次到患者再次到當?shù)禺數(shù)谹醫(yī)院醫(yī)院復查，片示：復查，片示：1.陳舊性股骨頸骨陳舊性股骨頸骨折（左）折（左）；2.脛骨骨折內固定術后；脛骨骨折內固定術后；3.舟骨骨折。舟骨骨折。2005年年9月月29日日患者因患者因“左下肢多發(fā)骨折術后并左髖疼痛左下肢多發(fā)骨折術后并左髖疼痛5月月”再次入再次入A醫(yī)醫(yī)院。骨盆平片（院。骨盆平片（2005年年9月月27日）示：左股骨頸骨折。初步診斷：日）示：左股骨頸骨折。初步診斷：1.左股左股骨頸骨折；骨頸骨折；2.左頸骨骨折、頸骨骨折術后；左頸骨骨折、頸骨骨折術后；3.左足跖跗關節(jié)外傷后畸形。左足跖跗關

9、節(jié)外傷后畸形。2005年年10月月31日日在硬膜外麻醉下行切開復位空心釘內固定術。在硬膜外麻醉下行切開復位空心釘內固定術。案例二案例二案例二案例二 分析意見：分析意見：患者入院時應有患者入院時應有左股骨頸骨折左股骨頸骨折存在，醫(yī)方未能及時明確診斷，存在，醫(yī)方未能及時明確診斷，應視為應視為漏診漏診，導致患者股骨頸骨折延誤治療，存在醫(yī)療過失；，導致患者股骨頸骨折延誤治療，存在醫(yī)療過失；患者左踇趾壞死，病歷中有明確的記載，不存在漏診、誤診，患者左踇趾壞死，病歷中有明確的記載，不存在漏診、誤診，其壞死截趾系外傷所致；其壞死截趾系外傷所致；患者骨質疏松及關節(jié)功能障礙，系原發(fā)傷及骨折術后制動所致；患者骨質

10、疏松及關節(jié)功能障礙，系原發(fā)傷及骨折術后制動所致；醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者的人身損害后果醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者的人身損害后果存在因果關系存在因果關系，構，構成醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔成醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任主要責任。 結論：結論：根據(jù)根據(jù)醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例第二、四條、第二、四條、醫(yī)療事故分級標準醫(yī)療事故分級標準（試行）（試行）、醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法第三十六條，本病第三十六條，本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。 案例案例三三患者因患者因“左大腿畸形、疼痛，不能活動半小時左大腿畸形、疼痛，不能活動半小時”于于20

11、07年年9月月19日日入入某某醫(yī)院。醫(yī)院。查體：神志欠清，精神差，全身多處皮擦傷，左大腿中段可見一開放創(chuàng)口，查體：神志欠清，精神差，全身多處皮擦傷，左大腿中段可見一開放創(chuàng)口，流血不止，左足背動脈搏動，左上臂皮膚裂傷，嘴唇外傷，左肺葉可聞及流血不止，左足背動脈搏動，左上臂皮膚裂傷，嘴唇外傷，左肺葉可聞及濕性啰音。濕性啰音。X線片示：左股骨干骨折。入院診斷：線片示：左股骨干骨折。入院診斷：1.左股骨干開放骨折；左股骨干開放骨折；2.左上臂皮膚傷；左上臂皮膚傷；3.右耳廓皮膚傷；右耳廓皮膚傷；4.嘴唇皮膚裂傷；嘴唇皮膚裂傷；5.全身多處皮挫傷。全身多處皮挫傷。當日當日17：00在全麻下行清創(chuàng)、縫合，

12、左股骨干骨折切開復位內固定術。在全麻下行清創(chuàng)、縫合，左股骨干骨折切開復位內固定術。9月月21日補充診斷：腦挫裂傷。日補充診斷：腦挫裂傷。10月月10日患者在全麻下行左鎖骨骨折切開復位內固定術。日患者在全麻下行左鎖骨骨折切開復位內固定術。10月月23日日在全麻下行在全麻下行左股骨頸骨折左股骨頸骨折切開復位空心釘內固定術。切開復位空心釘內固定術。11月月6日患者出院。日患者出院。案例案例三三案例案例三三案例案例三三分析意見：分析意見：1.醫(yī)方在對患者的診療過程中，對其腦外傷的處理正確，但醫(yī)方在對患者的診療過程中，對其腦外傷的處理正確，但對患者查體對患者查體不全面，延誤了對其左股骨頸骨折的診治不全面

13、，延誤了對其左股骨頸骨折的診治，存在，存在醫(yī)療過失醫(yī)療過失；2.患者系高能量創(chuàng)傷所致的復合外傷，創(chuàng)傷嚴重，合并腦挫裂傷亦是造患者系高能量創(chuàng)傷所致的復合外傷，創(chuàng)傷嚴重，合并腦挫裂傷亦是造成股骨頸骨折延誤診斷的原因；成股骨頸骨折延誤診斷的原因；3.股骨頸骨折是造成股骨頭壞死的主要原因，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為也與股骨頸骨折是造成股骨頭壞死的主要原因，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為也與其左股骨頭壞死存在一定的因果關系。其左股骨頭壞死存在一定的因果關系。結論：結論： 根根根據(jù)根據(jù)醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例第二、四條、第二、四條、醫(yī)療事故分級標準（試行）醫(yī)療事故分級標準（試行）、醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法技術

14、鑒定暫行辦法第三十六條，本病例屬于第三十六條，本病例屬于三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任。三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔輕微責任。案例案例四四 患者因被玻璃割傷于患者因被玻璃割傷于2005年年9月月23日日20:30去去當?shù)禺數(shù)匦l(wèi)生衛(wèi)生院就診。術前診斷：院就診。術前診斷：1.右前臂內側肌腱、肌肉斷裂；右前臂內側肌腱、肌肉斷裂；2.神經(jīng)損傷？神經(jīng)損傷？常規(guī)消毒后探查見：右前臂內側肌腱部分斷常規(guī)消毒后探查見：右前臂內側肌腱部分斷裂及一淺靜脈斷裂。先行結扎斷裂的淺靜脈，縫合斷裂裂及一淺靜脈斷裂。先行結扎斷裂的淺靜脈，縫合斷裂部分肌腱，查無活動性出血，縫合部分斷裂肌肉及皮下、部分肌腱，查無活動性出血，縫

15、合部分斷裂肌肉及皮下、皮膚組織。術后患者回家。兩天后回醫(yī)方換藥一次。皮膚組織。術后患者回家。兩天后回醫(yī)方換藥一次。 患者因患者因“右前臂玻璃割傷術后約右前臂玻璃割傷術后約40天天”于于2005年年10月月31日日15：00入住入住當?shù)啬钞數(shù)啬硡^(qū)人民醫(yī)院，初步診斷：右前臂區(qū)人民醫(yī)院，初步診斷：右前臂切割傷術后：切割傷術后：1.尺神經(jīng)、動脈斷裂尺神經(jīng)、動脈斷裂；2.尺側腕屈肌肌腱尺側腕屈肌肌腱斷裂。斷裂。11月月2日日8：00在臂叢麻醉下行肌腱、神經(jīng)、動在臂叢麻醉下行肌腱、神經(jīng)、動脈修復術。術后石膏托外固定。脈修復術。術后石膏托外固定。11月月9日患者出院。日患者出院。案例案例四四 分析意見：分析

16、意見： 醫(yī)方在為患者的治療過程中，因醫(yī)方在為患者的治療過程中，因醫(yī)生技術水平有限，醫(yī)生技術水平有限，造成漏診、漏治，未告知患者及時轉院，延誤了治療，造成漏診、漏治，未告知患者及時轉院，延誤了治療，存在一定醫(yī)療過失存在一定醫(yī)療過失； 患者的損害后果主要系尺神經(jīng)損傷本身所致，醫(yī)方患者的損害后果主要系尺神經(jīng)損傷本身所致，醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者人身損害存在一定因果關系，醫(yī)的醫(yī)療過失行為與患者人身損害存在一定因果關系，醫(yī)方承擔次要責任。方承擔次要責任。 結論：結論： 根據(jù)根據(jù)醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例第二、四條、第二、四條、醫(yī)療事故分醫(yī)療事故分級標準（試行）級標準（試行）、醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦

17、法醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法第第三十六條，本病例屬于三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次三十六條，本病例屬于三級戊等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。要責任。案例案例五五患者因外傷后頭面部、右下肢腫痛、流血、畸形、活動受限患者因外傷后頭面部、右下肢腫痛、流血、畸形、活動受限1小時小時于于2006年年1月月9日日入入某某縣縣A醫(yī)院，查體：右額部及右眼瞼分別見醫(yī)院，查體：右額部及右眼瞼分別見23cm皮膚挫裂傷及皮膚挫裂傷及2cm長皮膚裂口，右膝部腫脹明顯，脛前近長皮膚裂口，右膝部腫脹明顯，脛前近端畸形，有一長端畸形，有一長5cm皮膚裂口，可見脛骨外露，捫及骨擦感，右皮膚裂口，可見脛骨外露，捫及骨擦感，右小腿外側及

18、足背外側感覺障礙，右足及足趾背伸功能障礙，末梢小腿外側及足背外側感覺障礙，右足及足趾背伸功能障礙，末梢血運正常，右膝關節(jié)查體不能配合，未查。血運正常，右膝關節(jié)查體不能配合，未查。X線片示右脛骨骨折，線片示右脛骨骨折，右上脛腓分離。右上脛腓分離。診斷：右脛骨骨折；右上脛腓分離；右交叉韌帶診斷：右脛骨骨折；右上脛腓分離；右交叉韌帶損傷；右外側副韌帶、損傷；右外側副韌帶、髂髂脛束撕脫斷裂；右腓總神經(jīng)損傷；面部脛束撕脫斷裂；右腓總神經(jīng)損傷；面部皮膚裂傷。皮膚裂傷。當日行清創(chuàng)當日行清創(chuàng)+右脛骨切開復位內固定、上脛腓內固定、右脛骨切開復位內固定、上脛腓內固定、外側副韌帶修復術。術后給予抗感染及對癥等處理。

19、外側副韌帶修復術。術后給予抗感染及對癥等處理。2006年年1月月23日患者出院，同年日患者出院，同年12月月25日該院的日該院的X線片示：右脛腓骨、髕骨線片示：右脛腓骨、髕骨陳舊骨折。陳舊骨折。2007年年11月月1日日到到該縣該縣B醫(yī)院就診，查體：右髖部腫脹，右小腿上醫(yī)院就診，查體：右髖部腫脹，右小腿上段前外側見約段前外側見約12cm長縱行手術疤痕，無壓痛，右下肢較左下肢短長縱行手術疤痕，無壓痛，右下肢較左下肢短約約3cm，右髖關節(jié)活動受限。診斷：右脛腓骨折術后；，右髖關節(jié)活動受限。診斷：右脛腓骨折術后；右髖創(chuàng)傷右髖創(chuàng)傷性關節(jié)炎。性關節(jié)炎。 案例案例五五案例案例五五 分析意見：分析意見：醫(yī)方

20、在對患者的診療過程中，查體不仔細，輔助檢查不全面，醫(yī)方在對患者的診療過程中，查體不仔細，輔助檢查不全面，導致患者導致患者右髖關節(jié)外傷漏診右髖關節(jié)外傷漏診，延誤了治療，存在醫(yī)療過失；，延誤了治療，存在醫(yī)療過失；患者右髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎與醫(yī)方的醫(yī)療過失存在因果關患者右髖關節(jié)創(chuàng)傷性骨性關節(jié)炎與醫(yī)方的醫(yī)療過失存在因果關系，亦與創(chuàng)傷嚴重有一定因果關系；系，亦與創(chuàng)傷嚴重有一定因果關系；患者右小腿及足部肌力減弱、感覺減退與外傷所致的腓總神經(jīng)患者右小腿及足部肌力減弱、感覺減退與外傷所致的腓總神經(jīng)損傷有關，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關系。損傷有關，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關系。 結論：結論：根據(jù)根據(jù)醫(yī)療事故處理條

21、例醫(yī)療事故處理條例第二、四條、第二、四條、醫(yī)療事故分級標準醫(yī)療事故分級標準（試行）（試行）、醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法第三十六條，本病第三十六條，本病例屬于三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。例屬于三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。 糾紛案例常見原因糾紛案例常見原因二、二、操作不當操作不當常見案例：常見案例： 1.股骨頸骨折螺釘打偏股骨頸骨折螺釘打偏(1/7) 2.股骨干髓內針遠端未鎖定股骨干髓內針遠端未鎖定(2/7) 3.股骨干骨折髓內釘釘尾外露股骨干骨折髓內釘釘尾外露(1/7) 4.股骨頸骨折置換柄未入腔股骨頸骨折置換柄未入腔(1/7) 5.股骨頸骨折處理不當壞死股

22、骨頸骨折處理不當壞死(2/7) 6.孟氏骨折克氏針過長孟氏骨折克氏針過長案例案例六六患者因患者因“頭痛、左下肢腫脹疼痛，不敢活動小時頭痛、左下肢腫脹疼痛，不敢活動小時”于于2007年年11月月20日日入入當?shù)禺數(shù)谹醫(yī)院，外科查體：額部有一約醫(yī)院，外科查體：額部有一約3cm皮膚裂傷，已縫合，皮膚裂傷，已縫合，對合良好，觸痛，右面部腫脹，壓痛明顯，胸廓擠壓征陽性，左對合良好，觸痛，右面部腫脹，壓痛明顯，胸廓擠壓征陽性，左大腿腫脹，畸形，壓痛明顯，可及異?；顒?，左髕骨下段壓痛。大腿腫脹，畸形，壓痛明顯，可及異常活動，左髕骨下段壓痛。左下肢左下肢X光片示：左股骨頸骨折，左大粗隆骨折，左股骨干骨折，光片

23、示：左股骨頸骨折，左大粗隆骨折，左股骨干骨折，移位明顯，左髕骨下段骨折，無明顯移位。胸部移位明顯，左髕骨下段骨折，無明顯移位。胸部X光片示：右光片示：右18肋骨骨折，無明顯移位。雙顴骨、中上腹肋骨骨折，無明顯移位。雙顴骨、中上腹CT示：右側顴骨骨折，示：右側顴骨骨折，右側上頜竇后外側壁骨折，腹部右側上頜竇后外側壁骨折，腹部CT無異常。顱腦、胸部無異常。顱腦、胸部CT示：右示：右眶部皮下血腫，右側肋骨骨折。雙髖眶部皮下血腫，右側肋骨骨折。雙髖CT示：左側股骨頸及大轉子示：左側股骨頸及大轉子骨折。骨折。診斷：診斷：1.左股骨頸及大轉子骨折；左股骨頸及大轉子骨折；2.左股骨干骨折；左股骨干骨折；3.

24、左髕左髕骨骨折；骨骨折；4.右右18肋骨骨折；肋骨骨折；5.右顴骨骨折；右顴骨骨折；6.右上頜竇骨折；右上頜竇骨折；7.額部皮膚裂傷；額部皮膚裂傷；8.外傷性頭痛。外傷性頭痛。11月月23日在硬膜外麻醉下行左股日在硬膜外麻醉下行左股骨干骨折切開復位鋼板、螺釘內固定術及左股骨頸、大轉子骨折骨干骨折切開復位鋼板、螺釘內固定術及左股骨頸、大轉子骨折切開復位空心螺釘內固定術。術后給予抗生素預防感染。切開復位空心螺釘內固定術。術后給予抗生素預防感染。12月月24日日拍片發(fā)現(xiàn)拍片發(fā)現(xiàn)其中一枚空心螺釘未打入股骨頭其中一枚空心螺釘未打入股骨頭，給予取出。，給予取出。 2008年年8月月19日日在在B醫(yī)院行全髖

25、關節(jié)置換術（左側）。醫(yī)院行全髖關節(jié)置換術（左側）。 案例案例六六案例案例六六取出位置不良取出位置不良的螺釘后的螺釘后案例案例六六最終，全髖置最終，全髖置換換案例案例六六 分析意見：分析意見：醫(yī)方對患者診斷明確，對患者股骨干骨折、股骨頸骨折行切開醫(yī)方對患者診斷明確，對患者股骨干骨折、股骨頸骨折行切開復位內固定術符合治療原則。復位內固定術符合治療原則。醫(yī)方對患者股骨頸骨折采取空心螺釘固定，醫(yī)方對患者股骨頸骨折采取空心螺釘固定，手術方式選擇恰當，手術方式選擇恰當，但一枚螺釘固定位置有誤，僅有一枚螺釘起到固定作用，固定不但一枚螺釘固定位置有誤，僅有一枚螺釘起到固定作用，固定不牢固，醫(yī)方未及時發(fā)現(xiàn)，存在

26、一定醫(yī)療過失牢固，醫(yī)方未及時發(fā)現(xiàn)，存在一定醫(yī)療過失?；颊吖晒穷i骨折愈合差主要與高能量損傷且合并股骨干骨折、患者股骨頸骨折愈合差主要與高能量損傷且合并股骨干骨折、股骨頸局部血運差有關，亦與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為存在一定因果股骨頸局部血運差有關，亦與醫(yī)方的醫(yī)療過失行為存在一定因果關系。關系。 結論：結論：根據(jù)根據(jù)醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例第二、四條、第二、四條、醫(yī)療事故分級標準醫(yī)療事故分級標準（試行）（試行）、醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法第三十六條，本病第三十六條，本病例屬于三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。例屬于三級丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。案例案例七七患者因患者因

27、“車禍致右下肢腫痛、活動受限車禍致右下肢腫痛、活動受限1小時小時”于于2006年年9月月4日日11:30am到到A醫(yī)院就診，查體：右大腿中上段劇烈腫脹、壓痛，有醫(yī)院就診，查體：右大腿中上段劇烈腫脹、壓痛，有異常活動及骨擦感，右足趾活動好，足背動脈搏動不明顯，右股異?；顒蛹肮遣粮校易阒夯顒雍?，足背動脈搏動不明顯，右股動脈搏動可，右足跟部可見約動脈搏動可，右足跟部可見約5cm長裂傷口，深達皮下。當日長裂傷口，深達皮下。當日X片片示：右股骨干骨折。示：右股骨干骨折。初步診斷：右股骨干骨折、軟組織裂傷。初步診斷：右股骨干骨折、軟組織裂傷。當當日日15:30在硬膜外麻醉下行在硬膜外麻醉下行右股骨干骨折

28、切開復位交鎖髓內釘內固右股骨干骨折切開復位交鎖髓內釘內固定定、血管探查修復術，術中見大量陳舊性瘀血及血塊，有大量新、血管探查修復術，術中見大量陳舊性瘀血及血塊，有大量新鮮血液涌出，鮮血液涌出，術中出血約術中出血約4000ml，給予輸血、輸液治療糾正血壓，給予輸血、輸液治療糾正血壓下降，骨折近遠端擴髓處理后復位，用帶鎖髓內釘穿入固定，將下降，骨折近遠端擴髓處理后復位，用帶鎖髓內釘穿入固定，將近端鎖入一枚鎖釘，見斷端前外側有一骨缺損，將備用骨片原位近端鎖入一枚鎖釘，見斷端前外側有一骨缺損，將備用骨片原位置入，填補骨缺損，并用兩股鋼絲捆扎固定。術后繼續(xù)補充血液、置入，填補骨缺損，并用兩股鋼絲捆扎固定

29、。術后繼續(xù)補充血液、血漿、蛋白質、抗炎治療。血漿、蛋白質、抗炎治療。9月月6日患方要求出院，轉入日患方要求出院，轉入B醫(yī)院治療，入院診斷：右股骨干骨折醫(yī)院治療，入院診斷：右股骨干骨折術后、右腓總神經(jīng)損傷，給予對癥治療。術后、右腓總神經(jīng)損傷，給予對癥治療。2006年年10月月10日出院。日出院。2007年年11月月2日日在在C醫(yī)院行醫(yī)院行植骨內固定術植骨內固定術，2008年年10月月22日行內日行內固定取出術。固定取出術。案例案例七七案例案例七七案例案例七七案例案例七七 分析意見：分析意見：醫(yī)方在對患者的診療過程中存在以下過失：醫(yī)方在對患者的診療過程中存在以下過失：術前查體不全面，術前查體不全面

30、，對患者病情估計不足；對患者病情估計不足；術中鎖釘困難而術中鎖釘困難而未能植入遠端鎖釘，內未能植入遠端鎖釘，內固定不牢固，術后亦未能及時告知患方固定不牢固，術后亦未能及時告知患方?；颊卟∏檩^為復雜，術中發(fā)現(xiàn)血管破裂，患者失血過多，增加患者病情較為復雜，術中發(fā)現(xiàn)血管破裂，患者失血過多，增加了手術難度。了手術難度?；颊吖钦鄄挥线M行二次手術與醫(yī)方上述醫(yī)療過失行為及其病患者骨折不愈合進行二次手術與醫(yī)方上述醫(yī)療過失行為及其病情的復雜性存在因果關系。情的復雜性存在因果關系。 結論：結論：根據(jù)根據(jù)醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例第二、四條、第二、四條、醫(yī)療事故分級標準醫(yī)療事故分級標準（試行）（試行）、醫(yī)療

31、事故技術鑒定暫行辦法醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法第三十六條，本病第三十六條，本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔次要責任。 案例案例八八患者因患者因“右髖部外傷后畸形，功能障礙右髖部外傷后畸形，功能障礙3月月”于于1998年年6月月23日日入入A醫(yī)院，查體：右下肢較左下肢縮短約醫(yī)院，查體：右下肢較左下肢縮短約2cm，且內旋、內收畸形，且內旋、內收畸形，右髖部腫脹明顯，壓痛，右髖關節(jié)活動受限，右髖部腫脹明顯，壓痛，右髖關節(jié)活動受限，4字試驗（字試驗（+），右），右下肢縱向叩擊痛（下肢縱向叩擊痛（+）。）。X線片示：右股骨頸骨折。線片示：右股骨頸骨折。診斷：右股骨診斷

32、：右股骨頸骨折頸骨折。6月月29日在硬膜外麻醉下行日在硬膜外麻醉下行右側人工股骨頭置換術右側人工股骨頭置換術，術后，術后給予抗感染治療等。給予抗感染治療等。7月月10日日X線檢查報告單示：雙髖關節(jié)正位，線檢查報告單示：雙髖關節(jié)正位，右側髖關節(jié)行人工股骨頭置換術后，股骨頭處于髖臼內，關節(jié)間右側髖關節(jié)行人工股骨頭置換術后，股骨頭處于髖臼內，關節(jié)間隙尚可，左側未見明顯異常。隙尚可，左側未見明顯異常。1998年年7月月13日患者出院。日患者出院?；颊咭蚧颊咭颉坝殷y外傷后疼痛、活動受限右髖外傷后疼痛、活動受限8年年，傷后，傷后3個月行人工股骨頭個月行人工股骨頭置換術，術后功能欠佳至今置換術，術后功能欠佳

33、至今”于于2006年年6月月21日日到到B醫(yī)院就診，拍醫(yī)院就診，拍片示片示股骨柄自小粗隆下方穿出皮質股骨柄自小粗隆下方穿出皮質。診斷：右股骨頸骨折人工股。診斷：右股骨頸骨折人工股骨頭置換術后。骨頭置換術后。案例案例八八案例案例八八分析意見：分析意見：1. 醫(yī)方診斷明確，有手術指征。醫(yī)方診斷明確，有手術指征。2.患者患者2006年年X光片顯示股骨頭假體柄部分位于髓腔之外，光片顯示股骨頭假體柄部分位于髓腔之外，同平面股骨同平面股骨髓腔內未見假體切割痕跡髓腔內未見假體切割痕跡，醫(yī)方不能提供答辯材料所述的股骨假體柄位醫(yī)方不能提供答辯材料所述的股骨假體柄位于髓腔內于髓腔內（1998年年7月月10日日X線

34、片）及術后線片）及術后2年復查時假體松動下沉、假年復查時假體松動下沉、假體柄尖部皮質菲薄、局部皮質溶解吸收的有關證據(jù)；根據(jù)現(xiàn)有資料分析，體柄尖部皮質菲薄、局部皮質溶解吸收的有關證據(jù)；根據(jù)現(xiàn)有資料分析，醫(yī)方醫(yī)方1998年年6月月29日手術時，日手術時，人工股骨柄假體打入方向有誤，穿出股骨人工股骨柄假體打入方向有誤，穿出股骨髓腔髓腔。3.醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為，與患者的人身損害后果存在因果關系。醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為，與患者的人身損害后果存在因果關系。結論：結論：根據(jù)醫(yī)療事故處理條例第二、四條、醫(yī)療事故分級標準（試根據(jù)醫(yī)療事故處理條例第二、四條、醫(yī)療事故分級標準（試行）、醫(yī)行）、醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦

35、法第三十六條，本病例屬于三級乙等醫(yī)療事故，療事故技術鑒定暫行辦法第三十六條，本病例屬于三級乙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔完全責任。醫(yī)方承擔完全責任。案例案例九九患者因患者因“高處墜落致髖部、左上、下肢疼痛，活動受限小時高處墜落致髖部、左上、下肢疼痛，活動受限小時”于于2006年年1月月12日日5：32入住入住A醫(yī)院，?？茩z查：脊柱各生理彎曲正常存在，活動可；醫(yī)院，?？茩z查：脊柱各生理彎曲正常存在，活動可；左肩關節(jié)腫脹，內收畸形，壓痛，可觸及骨擦感及反常活動，關節(jié)活動受左肩關節(jié)腫脹，內收畸形，壓痛，可觸及骨擦感及反常活動，關節(jié)活動受限；左肘關節(jié)腫脹明顯，壓痛，肘后三角消失，髁上、尺骨鷹嘴處可捫及限；左肘關節(jié)腫脹明顯，壓痛，肘后三角消失，髁上、尺骨鷹嘴處可捫及骨擦感及反?；顒?，肘關節(jié)屈伸活動受限，左前臂中部外側腫脹、壓痛、骨擦感及反?；顒?，肘關節(jié)屈伸活動受限，左前臂中部外側腫脹、壓痛、未觸及骨擦感及反?；顒印ｓy部腫脹、壓痛，骨盆擠壓、分離試驗陽性，未觸及骨擦感及反?；顒?。髖部腫脹、壓痛，骨盆擠壓、分離試驗陽性，左下肢外旋畸形，較對側短縮約左下肢外旋畸形，較對側短縮約3cm，左髖關節(jié)活動受限，趾端血運、感，左髖關節(jié)活動受限，趾端血運、感覺好。右上肢、下肢未見異常。覺好。右上肢、下肢未見異常。X線示：雙側恥骨、坐骨骨折；左側骶髂線示：