腹部外傷護理查房記錄

腹部外傷護理查房302醫(yī)院普外二科報告人：蔣麗曼時間：2023.7.4概念01病例摘要02護理問題03護理措施04目錄CONTENTS1.腹部外傷概念腹部外傷可分為閉合性和開放性兩類，多為鈍器和利器所傷。單純性腹壁創(chuàng)傷多不伴有全身癥狀，若合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷，則體現(xiàn)復(fù)雜，病情危重。危險性主要來自兩個方面，即腹腔實質(zhì)臟器或大血管創(chuàng)傷引起的大出血，以及空腔臟器破裂造成的腹腔感染。所以，早期正確的診療和及時、合適的處理，是降低死亡率的關(guān)鍵。2、病例摘要患者：李承勇性別：男年齡：49歲婚姻：已婚住院號：19017241入院途徑：急診入院時間：2023.07.0420：29基本資料因“摔傷致腹部疼痛12+小時“入院主訴2、病例摘要現(xiàn)病史：患者訴于12小時前因騎“電動車”于路邊不慎摔傷（詳細(xì)受傷過程不詳），傷后感胸腹部疼痛，伴頭暈。無惡心嘔吐，無胸悶氣促、黑曚、畏寒發(fā)燒等不適。后自行駕駛電動車返家，感腹部疼痛有所加重，后同家眷就診于鎮(zhèn)寧縣人民醫(yī)院并住院治療，行CT檢驗考慮：1、左側(cè)第十肋骨骨折，右側(cè)第九肋骨骨折可疑。2、雙肺未見明顯外傷性變化。3、脾臟挫裂傷伴包膜下血腫，請結(jié)合腹部有關(guān)檢驗。4、肝右葉挫裂傷/腹水？請結(jié)合臨床。提議其轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。故轉(zhuǎn)診我院，急診科以“腹部閉合性損傷”收入我科。患者傷來未進食，傷后自解小便可，體重?zé)o明顯增減。2、病例摘要既往史：既往10+年前于鎮(zhèn)寧縣人民醫(yī)院行“左腹股溝疝”手術(shù)史。否定高血壓、糖尿病、心臟病等病史；否定腦血栓或出血史；否定肝炎、結(jié)核、傷寒或副傷寒等傳染病病史；否定外傷史；否定精神病史；否定輸血史個人史：生于原籍，無長久外地居住史，無疫區(qū)接觸史。吸煙20支/天，偶有飲酒。婚育史：適齡結(jié)婚，育2子，子及配偶體健。家族史：父母健在，否定家族遺傳病史。2、病例摘要腹軟，全腹散在壓痛，以劍突下壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。肝、脾未觸及，Murphy征陰性，叩診呈鼓音，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性。腸鳴音約3次/分，未聞及氣過水音。體格檢驗輔助檢驗2023.07.04于鎮(zhèn)寧縣人民醫(yī)院胸部CT：1、左側(cè)第十肋骨骨折，右側(cè)第九肋骨骨折可疑。2、雙肺未見明顯外傷性變化。3、脾臟挫裂傷伴包膜下血腫，請結(jié)合腹部有關(guān)檢驗。4、肝右葉挫裂傷/腹水？初步診療：1、腹部閉合傷：a脾破裂；肝破裂？2、肋骨骨折入院治療計劃：入院后完善常規(guī)檢驗，根據(jù)患者病情及輔助檢驗，考慮脾破裂不排除肝破裂可能，擬予以開腹探查手術(shù)治療。2、病例摘要3.護理問題3、護理問題1324患者腹腔積液、肝、脾破裂可能，需及時發(fā)現(xiàn)并控制感染。感染術(shù)后觀察局部皮膚紅、腫、熱、痛術(shù)后護理任何原因使胸液形成過多或吸收減少時，導(dǎo)致胸液異常集聚所致。(漏出液、滲出液、血液、膿液、乳糜液）胸腔積液患者腹部外傷引起腹痛，需持續(xù)檢測生命體制，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥4.護理措施4、護理措施入院護理入院完善有關(guān)信息錄入與核對，進行入院評估，測量其生命體征，及時統(tǒng)計，評估內(nèi)容涉及患者生命體征，意識狀態(tài)，自理能力，皮膚、飲食、睡眠等潛在護理風(fēng)險及心理情況。4、護理措施入院護理疼痛的護理a休息與體位b禁食，胃腸減壓c觀察d鎮(zhèn)定，止痛非藥物，藥物體液不足的護理擴容計入出入水量觀察生命體征體溫過高的護理物理降溫藥物降溫抗感染潛在并發(fā)癥的護理體位觀察抗感染心理護理焦急，恐驚的護理解釋病情簡介治療過程了解同情家人的支持與照顧4、護理措施術(shù)前護理2、病人主訴疼痛后應(yīng)及時告知醫(yī)生并予以處理，患者腹腔積液、肋骨骨折，需親密觀察患者腹部皮膚顏色變化及呼吸情況。3、觀察患者生命體征，有無腹痛，惡心、嘔吐等不適，檢測患者尿量變化，腹膜刺激征的程度、范圍。1、嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)覺并發(fā)癥做好急救準(zhǔn)備，觀察血壓、脈搏、呼吸及周身狀態(tài)的變化。必要時予以吸氧。4、護理措施術(shù)前護理4、嚴(yán)密監(jiān)護：每15-30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。5、體位：觀察期間病人應(yīng)絕對臥床，不能隨意搬動病人。（涉及大小便也應(yīng)不離床）6、病人應(yīng)絕對禁食，予以胃腸減壓，保持胃腸減壓通暢并注意引流液的性質(zhì)、色、量。7、建立通暢的靜脈通路，統(tǒng)計二十四小時液體出入量。8、觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑，禁止灌腸。9、根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防和治療腹腔感染。10、加強與病人的溝通，關(guān)心病人，主動配合治療。4、護理措施術(shù)后護理1、臥位：麻醉清醒后取半臥位，有利于呼吸和引流。2、嚴(yán)密觀察生命體征、尿量，及時精確統(tǒng)計。3、飲食：術(shù)后應(yīng)禁食并胃腸減壓，直到腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣可拔除胃管，然后逐漸恢復(fù)流食、半流食，腸道手術(shù)者進食時間應(yīng)酌情推遲。4、如有腹腔引流管必須妥善固