抗生素在肺部感染中的應(yīng)用pdf

1、抗生素在肺部感染中的應(yīng)用抗生素在肺部感染中的應(yīng)用呼吸內(nèi)科米君1 肺部感染是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病。自抗生素廣泛應(yīng)用后，其預(yù)后有很大改觀，但由于耐藥菌株的產(chǎn)生及新的病原菌的發(fā)現(xiàn)，目前肺部感染的發(fā)病率和死亡率仍較高（嬰幼兒、老年、免疫抑制病人）。2l據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查（1995）l感染占人類死亡原因的1/3，其中急性呼吸道感染約占1/2（主要是肺炎）。l美國細菌性肺炎占常見死因的第5位。l我國每年約有250300萬人患肺炎，12.515萬人死于肺炎。3l肺部感染涉及到所有臨床科系，尤其是呼吸內(nèi)科。l病原體眾多，包括細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體。4l呼吸道結(jié)構(gòu)和功能的特殊化

2、開放性系統(tǒng) 定植菌庫 免疫抑制特別是清除機制易于受損l現(xiàn)代侵襲性診療技術(shù)應(yīng)用增多l(xiāng)抗生素藥物治療存在血支氣管/肺屏障5l肺部感染可分為原發(fā)感染與繼發(fā)感染； 急性感染與慢性感染； 院外感染與院內(nèi)感染。6一、一、肺肺部部感感l(wèi)肺部感染的病原菌中，細菌占首位，成人約占80%。l抗生素問世前，以肺炎球菌最多見，占8590%，溶血性鏈球菌占5%。l金葡菌、G-桿菌僅占很小比例。7l近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，肺部感染的病原菌發(fā)生很大變化。l院外感染肺炎球菌明顯下降，約占5576%，克雷伯氏桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌。l70年代末又出現(xiàn)軍團桿菌感染。l病毒感染、真菌感染日趨增加。8l據(jù)國內(nèi)資料統(tǒng)計： 院外獲

3、得性肺炎： 肺炎球菌占5576% G-桿菌約占20% 支原體約占13% 其他在12%以下9l院內(nèi)獲得性肺炎： 肺炎球菌約占40% G-桿菌約占5360% 金葡菌占310%10l 老年、昏迷及酗酒意識障礙的吸入性肺炎，厭氧菌為主要致病菌，也可為與需氧菌一同存在的混合感染（類桿菌屬、梭狀桿菌屬、消化球菌及消化鏈球菌屬、放線菌等）。11l機體免疫狀態(tài)與肺部感染關(guān)系密切 血液病、惡性腫瘤、器官移植、糖尿病、COPD、腦血管病、燒傷、愛滋病等易繼發(fā)肺部感染。 激素、抗代謝藥物易誘發(fā)感染。12二、二、肺肺部部感感染染（一）臨床診斷l(xiāng)感染病史：咳嗽、咳痰或伴有氣喘，肺部羅音。l痰顏色、性質(zhì)、量。l體溫lX線

4、表現(xiàn)。13l明確肺部感染的致病菌是抗生素治療成功的關(guān)鍵。l痰涂片及痰培養(yǎng)：改進培養(yǎng)方法減少污染。 1、細胞學(xué)篩選：鱗狀上皮細胞25/低倍視野為合格標本。 2、清潔口腔：鹽水或雙氧水漱口后深咳。 3、定量培養(yǎng)：一般細菌濃度以107/ml可認定為致病菌。 4、環(huán)甲膜穿刺吸引標本。 5、通過纖支鏡防污染標本刷防止口咽部寄生菌污染。14l血培養(yǎng)陽性或肺炎并發(fā)胸腔積液分離出病原菌l經(jīng)肺穿刺吸出物培養(yǎng)l開胸活檢取組織培養(yǎng)l免疫學(xué)方法檢測，如血清間接熒光檢查軍團菌抗體、單克隆抗體熒光染色檢測綠膿桿菌、酶聯(lián)免疫吸附法檢測支原體等。15三、三、抗抗生生素素藥藥代代動動力力l抗生素必須具備在病灶部位達到一定的濃度

5、，才能對致病菌具有殺滅或抑制作用。l抗生素的療效與藥物對細菌最低抑菌濃度（MIC）及感染部位的藥物濃度密切相關(guān)。16lMIC值越低則療效越好?？股厮幬锓肿恿吭酱?，穿透性越強及蛋白結(jié)合力低穿透性好，抗菌效果好。l抗菌藥物一般在血供豐富組織如肝、腎、肺中濃度較高，腦、骨、前列腺較低。漿膜腔、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物濃度約為血濃度的50%100%。l大環(huán)內(nèi)酯類在支氣管內(nèi)濃度很高，但青霉素在支氣管的濃度只有血清濃度的520%。頭孢菌素用到一定劑量時，支氣管也可達到有效濃度。17臨床上常用的抗生素有：l-內(nèi)酰胺類：青霉素族及頭孢菌素l氨基糖甙類：慶大霉素 阿米卡星 妥布霉素 依替米星 奈替米星 ACHN-490(

6、Plazomicin),l大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素 阿奇霉素 替利霉素l林可霉素和氯林可霉素l氯霉素18l喹諾酮類：左氧氟沙星 莫西沙星 l 奈諾沙星l磺胺類l利福霉素類l碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南 l 厄他培南l甘氨酰環(huán)素類 ：替加環(huán)素 氨基甲環(huán)素l噁唑烷酮類：利奈唑胺 泰地唑利糖肽類 ：萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧 特拉萬星 奧利萬星 達巴萬星抗真菌類：克霉唑 咪康唑 酮康唑 氟康唑 兩性霉素B 氟胞嘧啶 伊曲康唑 伏立康唑（一）一）、l在偏酸或偏堿環(huán)境中可加速降解。l最適宜的PH值為6.06.8，故不宜用葡萄糖溶液稀釋（PH4.8）l不宜和VitC聯(lián)用（強大還原劑）l主要用于G+菌、G

7、-菌、嗜血桿菌及各種螺旋體。肺炎球菌、鏈球菌多為敏感。金葡菌耐藥。白喉桿菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)桿菌、放線菌敏感。假單胞菌、不動桿菌耐藥。21l半合成青霉素，如苯唑西林、鄰氯青霉素對金葡菌有效。l氧哌嗪青霉素、美洛西林、羧芐、磺芐青霉素對綠膿桿菌有效。22l青霉素為時間依賴性藥物，故滴注時間應(yīng)分每天34次，存放和滴注時間不宜過長。l青、鏈霉素混合肌注，可增加過敏反應(yīng)發(fā)生率。l不宜和另一種-內(nèi)酰胺類合用，二者可發(fā)生拮抗。l不宜與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用，因前者為繁殖期殺菌劑，后者為速效抑菌劑。l忌用大劑量鉀鹽靜滴（125mg/100萬單位）。23（二）二）、l抗菌譜廣，對大多數(shù)G+球菌和G-桿菌有效。l引起過

8、敏反應(yīng)比青霉素少，約為后者1/4，過敏性休克更少見。l對大多數(shù)產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌較半合成青霉素穩(wěn)定。l抑制細菌細胞壁的合成達到殺菌作用。24l先鋒霉素1號對G+菌如金葡菌有較好作用。先鋒V號、VI號為廣譜抗生素，對金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、淋球菌、厭氧菌、克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌、變形桿菌均有較好作用。l與青霉素聯(lián)用尚有爭論，對腎有一定毒性作用。25l第二代頭孢菌素如：西力欣（注射用頭孢呋辛鈉）對G-桿菌較第一代強，但對G+球菌作用不如第一代。l抗菌譜較廣。l對-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。l對G-桿菌和腸桿菌有相當(dāng)療效。l對綠膿桿菌無效。l對腎毒性較小。26l第三代頭孢菌素抗菌譜更廣，殺菌效力

9、較強。l對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。l對綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷氏菌、大腸桿菌、克雷伯氏桿菌有良好效果。l對G+球菌作用不如第一代。l對腎臟基本上無毒性。27l第四代頭孢菌素如頭孢吡肟、頭孢吡羅等對G-桿菌作用比第三代強，對G+作用強于第三代，相當(dāng)與第二代。l頭孢吡肟對Bush I型酶（Ampc酶）頭孢菌素酶有效，對大多數(shù)ESBL酶(超廣譜的B-內(nèi)酰胺酶)也有效。對金葡菌在內(nèi)的G+球菌及含銅綠假單胞菌的G-桿菌均有強大抗菌活性，對克雷伯氏桿菌、沙雷氏菌、不動桿菌、大腸桿菌等均有強大殺滅作用。l對耐藥金葡菌、腸球菌均耐藥。l對-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定。28l頭孢羅膦:具有抗MRSA活性的頭孢菌素l頭孢達肟：一種

10、新的三代頭孢菌素，對 多重耐藥的銅綠假單胞菌具有良好的抗菌活性，對某些碳青霉烯類，哌拉西林/他唑巴坦或頭孢他定耐藥的菌株亦具有抗菌活性（三）三）、氨氨基基糖糖l水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定l抗菌譜相同，毒性相似，不可聯(lián)用l抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌（大腸桿菌、克雷伯氏桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、沙雷氏菌、志賀氏菌、沙門氏菌等）均有較強的抗菌活性。30l本品可與-內(nèi)酰胺類聯(lián)用，治療綠膿桿菌有協(xié)同作用，交叉耐藥低，但不能混合注射。l主要毒副作用為第8對腦神經(jīng)及腎毒性。31（四）四）、大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯l抗菌譜窄，主要用于需氧陽性菌與G-球菌、厭氧菌、軍團桿菌、衣原體和支原體等。l不同品種有不完全的交

11、叉耐藥性。l不宜與氯霉素混用，以免發(fā)生拮抗。l毒性低微，血栓性靜脈炎，胃腸道反應(yīng)。32（五）五）喹喹l化學(xué)合成的抗生素、為濃度依賴性藥物。l抗菌譜廣，適用于多數(shù)G+球菌及G-桿菌感染，尤其對G-桿菌抗菌活性高，對金葡菌、軍團桿菌也有較好作用。l與其他抗生素?zé)o交叉耐藥。l對綠膿桿菌有較強作用。l口服吸收好，副作用小，使用方便。l分四代，左旋氧氟沙星又稱呼吸類喹諾酮，新品有克林沙星、司氟沙星、巴洛沙星、 莫西沙星，奈諾沙星等。33（六）六）林林可可霉霉素素和和氯氯l抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似，但化學(xué)結(jié)構(gòu)不同。l細菌對二藥呈完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較前者強48倍。l對金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌

12、、肺炎球菌具有強大抗菌活性，對衣原體、支原體有一定作用。l對厭氧菌（消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、脆弱桿菌、梭形桿菌、放線菌等）有良好抗菌活性。l在骨組織中濃度很高。34（七）七）l廣譜抑菌劑，對流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌有強大殺菌作用，對大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌、克雷伯氏桿菌、沙雷氏菌、沙門氏菌均有較好作用。l不動桿菌、綠膿桿菌耐藥。l主要用于傷寒、副傷寒、流感桿菌、厭氧菌及化膿腦膜炎。l副作用：骨髓抑制、灰嬰綜合征。35（八）八）利利l抗菌譜廣，對結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、厭氧球菌等均有較好作用。l主要用于結(jié)核病及金葡菌感染。36（九）九）糖糖肽肽類

13、：類：萬萬古古l對各種G+菌包括球菌與桿菌均有強大抗菌作用。l本品為快速殺菌劑，對MRSA、MRSE和腸球菌有強大殺菌作用。l目前尚無耐藥菌株報告。l主要用于耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌及腸球菌感染。37l本品為與萬古霉素類似的新糖肽抗生素，其抗菌譜及抗菌活性與萬古霉素相似。對金葡菌的作用比萬古霉素更強，不良反應(yīng)更少。本品對革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌和大多厭氧性陽性菌敏感。臨床主要用于金葡菌及鏈球菌屬等敏感菌所致的嚴重感染，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、敗血癥及呼吸道、泌尿道、皮膚、軟組織等的感染。碳青l(xiāng)國內(nèi)已經(jīng)上市的品種有亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，法羅培南，厄他培南，比阿培南。l作用

14、機制 作用方式 :碳青霉烯類抗生素作用方式都是抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)，從而阻礙細胞壁粘肽合成，使細菌胞壁缺損，菌體膨脹致使細菌胞漿滲透壓改變和細胞溶解而殺滅細菌。l哺乳動物無細胞壁，不受此類藥物的影響，因而本類藥具有對細菌的選擇性殺菌作用，對宿主毒性小。近十多年來已證實細菌胞漿膜上特殊蛋白PBPs是此藥的作用靶位，比如亞胺培南與PBP的結(jié)合，尤其是PBP2的親和力很強，阻礙細胞壁的合成，可使細菌迅速腫脹、溶解，而且其作用很少受接種菌量(PH5.58.5)的影響。l美羅培南能迅速滲透入腸桿菌科和銅綠假單孢菌靶位，主要是與PBP2和PBP3緊密結(jié)合。l帕尼培南對金葡菌的作

15、用靶位PBP1和PBP3，對大腸桿菌、粘質(zhì)沙霉菌和銅綠假單孢菌作用靶位為PBP2。甘氨酰環(huán)素類:替l替加環(huán)素是一種新型的廣譜活性的靜脈注射用抗生素，對有抗藥性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也有活性，是甘氨酰四環(huán)素類中的首個藥品，美國食品藥品管理局（FDA）于2009年批準用于治療CAPl替加環(huán)素屬于新一類抗生素，是已知甘氨酰環(huán)素類抗生素的一個新類。甘氨酰環(huán)素類抗生素制劑是美滿霉素(米諾環(huán)素)的衍生物。四環(huán)素類藥物的作用機制是，與30S核糖體A位結(jié)合，阻止氨基酸轉(zhuǎn)運RNA進入核糖體，從而阻止了氨基酸殘基形成肽鏈。甘氨酰環(huán)素類與四環(huán)素類作用機制相似，但其親和力比后者強5倍。甘氨酰環(huán)素類與核糖體A位的另

16、一個區(qū)域直接相互作用。替加環(huán)素抑制肽鏈形成，影響細菌結(jié)構(gòu)形成及一些功能實現(xiàn)，從而殺滅細菌或抑制細菌繁殖。l氨基甲環(huán)素:和替加環(huán)素一樣，都是四環(huán)素類的衍生物，其作用機制和抗菌譜均與替加環(huán)素類似，對包括MRSA PRSP（耐青霉素肺炎鏈球菌）在內(nèi)的革蘭氏陽性菌，以及包括大腸埃希菌肺炎克雷伯菌，流感嗜血桿菌在內(nèi)的革蘭氏陰性桿菌均具有良好的抗菌活性。但銅綠假單胞菌和變形桿菌對其耐藥l目前正在進行治療皮膚軟組織感染的期臨床試驗。目前尚無治療CAP的適應(yīng)癥。噁唑烷酮類：利奈l新一類的抗菌藥惡唑烷酮類英文名為Zyvox，化學(xué)名為(S)-N-(3-(3-氟-4-(4-嗎啉基)苯基)-2-氧代-5-惡唑烷基)甲

17、基)乙酰胺。惡(惡)唑烷四類抗菌藥物是八十年代逐步發(fā)展起來的一類新型的全合成抗生素。該類藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上均有一惡唑烷二酮母核，具有全新的抗菌機制，對革蘭陽性球菌，特別是多重耐藥的革蘭陽性球菌，具有較強的抗菌活性，與其他藥物不存在交叉耐藥現(xiàn)象。l近年來，各類抗生素和抗菌藥的耐藥菌發(fā)展迅速，已嚴重威脅著感染性疾病患者的生命健康。例如:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)、多重耐藥性結(jié)核桿菌，尤其是耐萬古霉素腸球菌(VRE)的出現(xiàn)，給臨床治療造成了困難。因此，探索新的抗耐藥性的革蘭氏陽性菌的藥物已成為國內(nèi)外醫(yī)藥界的研究熱點?？趷哼蛲?/p>

18、酮類抗菌藥是繼磺胺類和氟喹諾酮類后的一類新型化學(xué)全合成抗菌藥，具有抑制多重耐藥革蘭氏陽性菌的作用。利奈l人工合成的唑烷酮類抗生素,2000年獲得美國FDA批準,用于治療革蘭陽性(G )球菌引起的感染,包括由MRSA引起的疑似或確診院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)、復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染(SSTI)以及耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染。利奈l利奈唑胺為細菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，作用于細菌50S核糖體亞單位，并且最接近作用部位。與其它藥物不同，利奈唑胺不影響肽基轉(zhuǎn)移酶活性，只是作用于翻譯系統(tǒng)的起始階段，抑制mRNA與核糖體連接，阻止70S起始復(fù)合物的形成，從而抑制了細菌蛋白質(zhì)的合成

19、。利奈唑胺的作用部位和方式獨特，因此在具有本質(zhì)性或獲得性耐藥特征的陽性細菌中，都不易與其它抑制蛋白合成的抗菌藥發(fā)生交叉耐藥，在體外也不易誘導(dǎo)細菌耐藥性的產(chǎn)生。（十）十）抗抗l最有效的仍是兩性霉素B，但其毒性大，限制了它的應(yīng)用。l氟胞嘧啶：抗菌譜窄，且易發(fā)生耐藥性。l咪唑類：抗菌譜廣，耐藥性慢、毒性小，但血腦屏障通透性差。 氟康唑：對深、淺部霉菌均有 抗菌作用，對血腦屏障通透性高，是一種較好的抗霉菌藥。54五、五、肺肺部部感感染染（一）合理選擇抗生素l藥物選擇需有針對性、特異性l盡快確定病原菌和藥敏情況，盡量減少經(jīng)驗用藥l正確使用殺菌劑和抑菌劑l盡量選用療效好，毒副作用小，價廉物美藥物l防止發(fā)生

20、二重感染及交叉感染。55（二）二）聯(lián)聯(lián)合合l一般感染原則上不必聯(lián)合用藥（廣譜高效抗生素，抗菌譜覆蓋面廣）。l聯(lián)合用藥指征 1、病情嚴重或致病菌一時無法確定； 2、單一抗生素不能控制的嚴重感染，特別是多菌種感染； 3、防止耐藥性產(chǎn)生； 4、聯(lián)合用藥使毒性較大藥物劑量減少； 5、協(xié)同作用，1+12。56（三）三）給給l對嚴重感染的危重病人需要靜脈滴注抗生素；l藥物由靜脈直接注入，血藥濃度很快上升，峰值雖很高，但腎排出較快，藥物有效曲線面積（AUC）較?。?7l藥物溶于100ml液體靜滴（1小時左右），血藥濃度上升較慢，峰值稍低，但AUC較大。l藥物溶于500ml液體中緩慢靜滴，血藥濃度雖穩(wěn)定，但峰

21、值最低，往往達不到殺菌或抑菌濃度。l以上三種給藥方式，以第二種最好。58（四）四）醫(yī)醫(yī)l應(yīng)針對以G+球菌為主的治療，一般仍選用青霉素G，嚴重感染采用靜脈給藥。對青霉素過敏者可選用林可霉素、克林霉素、紅霉素或第一代頭孢菌素如頭孢噻吩、頭孢唑啉等。l鏈球菌肺炎已少見，青霉素G為首選藥物。59l金葡菌約90%以上菌株產(chǎn)生耐青霉素酶，使青霉素水解失活。l對紅霉素、四環(huán)素、磺胺類耐藥性明顯增加。l多數(shù)菌株對妥布霉素、慶大霉素均敏感，但近年耐藥率也有明顯上升。l50%以上菌株對頭孢唑啉敏感。l治療金葡菌感染，宜采用半合成青霉素如苯唑青霉素或鄰氯青霉素612g/天，加用慶大霉素或頭孢菌素。l萬古霉素為王牌，

22、療程24周。60lG-桿菌肺炎占院外肺炎的20%。l流感桿菌首選氯霉素，氨芐或羥氨芐青霉素。l克雷伯氏肺炎桿菌首選氨基糖甙類，頭孢菌素也可選用，喹諾酮類新品種，其半衰期長，穿透組織能力強。l有條件者選用泰能。61l軍團桿菌肺炎紅霉素為首選藥物，每天12g，分次口服或靜滴，可和利福平聯(lián)合使用，單用利福平易產(chǎn)生耐藥性，三周為一療程。62l吸入性肺炎：多為厭氧菌感染，?；煊行柩蹙ń鹌暇蛐柩鮃-桿菌等）。l予以大量青霉素G6001000萬u/天，分次靜滴，并加用甲硝唑11.5g/天。l氯林可霉素（克林霉素）、氯霉素療效也佳。l伴有需氧菌感染應(yīng)聯(lián)合其他抗生素治療。63（二）二）醫(yī)醫(yī)院院lG-桿菌為主

23、要致病菌。l大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、綠膿桿菌常見。l少數(shù)為變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌、沙雷氏菌、枸櫞酸桿菌等。l一般采用有協(xié)同作用的抗生素治療，如氨基糖甙類與廣譜半合成青霉素或頭孢菌素聯(lián)合治療。l有條件者可選泰能。64綠膿桿菌（治療較困難）綠膿桿菌（治療較困難）l治療常選用氧哌嗪青霉素，美洛西林聯(lián)合慶大霉素、丁胺卡那霉素或第三代頭孢菌素（復(fù)達欣、先鋒必等）l也可選用氟喹諾酮類（氟哌酸、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星）l泰能65不不動動桿桿菌菌肺肺炎炎l首選泰能，敏感性為90%l其次為丁胺卡那霉素及優(yōu)力欣，敏感性為80%左右l復(fù)達欣、環(huán)丙沙星為70%左右lCisneres報告亞胺培南的治愈率為83%

24、 頭孢他啶的治愈率只有43%（Clin Infeet Dis，1996；23：10361032） 66沙雷氏菌肺炎沙雷氏菌肺炎l首選泰能l也可選用第三、四代頭孢菌素，舒普?。ㄏ蠕h必/舒巴坦）l氨曲南l新喹諾酮藥物67變形桿菌肺炎變形桿菌肺炎l可選用氨芐或羧芐青霉素，易耐藥，可與丁胺卡那霉素、妥布霉素、愛大霉素或第三、四代頭孢菌素合成。68（一）抗生素在老年人中的應(yīng)用l老年免疫功能減退、易患各種慢性疾病，感染時臨床表現(xiàn)多不明顯。l老年感染，常見致病菌主要是G-桿菌。l藥物副作用較多見，但老年人反應(yīng)較遲鈍，如不仔細觀察，往往忽視副作用的產(chǎn)生，造成嚴重后果。l老年人最好選用殺菌劑，并根據(jù)肝、腎功能調(diào)

25、整劑量與給藥間期。69（二）二）抗抗生生素素在在孕孕婦婦l妊娠婦女藥物血清濃度明顯比非妊娠婦女應(yīng)用相同劑量低，故抗生素劑量應(yīng)相應(yīng)提高，藥物毒性可高于非妊娠婦女。l抗生素對胎兒影響：氨基糖甙類有耳腎毒性，應(yīng)盡量避免使用。甲硝唑、喹諾酮、利福平等有致畸可能，應(yīng)禁止使用。四環(huán)素、磺胺、氯霉素、TMP及乙胺嘧啶也不能應(yīng)用。70妊娠期抗感染藥物選用妊娠期抗感染藥物選用妊娠早期 妊娠后期 妊娠全過程 權(quán)衡利弊 妊娠全過程 避免 避免 避免 后謹慎 可予應(yīng)用 TMP 磺胺 四環(huán)素 氨基糖甙類 青霉素類 甲硝唑 氯霉素 紅霉素 異煙肼 頭孢菌素類乙胺嘧啶 喹諾酮 氟胞嘧啶 大環(huán)內(nèi)酯類利福平 萬古霉素 氟康唑

26、（除外酯化物）金剛烷胺 異煙肼 萬古霉素 磷霉素 磺胺類 呋喃妥因 阿糖腺苷戴自英主編，實用抗菌藥物學(xué)1998年10月第二版10371（三）三）肝、肝、腎腎功功能能損損l肝臟是藥物代謝的主要器官，對肝臟有損害的藥物應(yīng)避免使用。如四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、利福平及兩性霉素B等。l對腎功能中、重度損害時，頭孢噻啶、四環(huán)素族、磺胺藥、氨基糖甙類、萘啶酸等應(yīng)避免使用。72七、七、細細菌菌耐耐l金葡菌、結(jié)核桿菌最易產(chǎn)生耐藥性。細菌對鏈霉素在短期內(nèi)產(chǎn)生耐藥性，但對多粘菌素則不易產(chǎn)生耐藥性。l據(jù)北京、上海、武漢地區(qū)研究，現(xiàn)在幾乎100%的金葡菌均對青霉素耐藥。金葡菌對第一代頭孢菌素的敏感性僅50%左右，對四環(huán)素、紅霉素、氯霉素、慶大霉素的耐藥性高達85%