糖尿病李光偉ppt課件

1、中日友好醫(yī)院 李光偉糖尿病是碳水化合物代謝紊亂性疾病糖尿病是碳水化合物代謝紊亂性疾病主要表現(xiàn)為高血糖主要表現(xiàn)為高血糖高血糖引起了大小血管并發(fā)癥高血糖引起了大小血管并發(fā)癥l糖尿病患者中心血管疾病發(fā)生增加24倍l75的2型糖尿病患者死于心血管疾病l治療糖尿病的四塊錢中有三塊錢是用來治療糖尿病相關(guān)的心血管疾病的kannel.ahj.1990 zegler.dab metab rev 1994 nddg. diatestes im amenca2nd ed nh.1995.hams.d care 1998,lowell.dabetologa.2000l糖尿病的診斷較晚：新診斷的糖尿病患者50己經(jīng)患有心

2、血管疾病l在靜息性的心肌缺血和沒有診斷的心肌梗塞中，2型糖尿病的發(fā)生增加2倍l無癥狀的2型糖尿病患者經(jīng)頸動脈超聲和電子束ct檢查發(fā)現(xiàn)己經(jīng)有明顯的血管粥樣硬化l糖尿病患者的死亡率與非糖尿病患者的心血管的死亡率非常接近kannel.ahj.1990.nddg.diatestes in amenca.2nd ed nh.1995.hams.d care 1998 hafiner ne im 1998 bonore.debetologa 2000 schugnn d care 2001l四個住院人中患心血管疾病的要占3個l住院以前的死亡率增加了兩倍以上l發(fā)生心梗以后五年以后的生存率是沒有糖尿病的心梗病

3、人的50l發(fā)生心梗后，糖尿病患者的住院時間比沒有糖尿病的要長，并且再次入院機(jī)會更多nddg. diatestes im amenca.2nddg. diatestes im amenca.2ndnd ed nh. mh 1995. mietnen. d care 1998 ed nh. mh 1995. mietnen. d care 1998 elezi jacc 1998 standell.diabetologia 2000.yu.am j car diol.2000 elezi jacc 1998 standell.diabetologia 2000.yu.am j car diol.2

4、000 lowel diabetologia 2000 .schofer jacc 2000lowel diabetologia 2000 .schofer jacc 2000l多支病變多，血管彌漫性病變0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%多支病變多支病變彌漫病變彌漫病變糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病why2型糖尿?。罕降捻敺逍吞悄虿。罕降捻敺咫A段階段iii階段階段ii糖耐量異常糖耐量異常階段階段 i糖耐量正常糖耐量正常血糖血糖糖生成糖生成糖利用糖利用胰島素分泌缺乏胰島素分泌缺乏tghdl高血壓高血壓胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島素血癥高胰島素血癥

5、糖尿病基因糖尿病基因腰臀比率腰臀比率脂肪生成脂肪生成肥胖肥胖2型糖尿病型糖尿病微血管病微血管病大血管病大血管病ngt igt dm 細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素抵抗insulin resistant 75% insulin sensitive 25% insulin resistant 64% insulin sensitive 36% q1(n=41)q2(n=42)q3(n=42)初訪初訪at baselineiai-4.8549 0.5151-4.1677 0.0958-3.6653 0.2819年齡（歲）年齡（歲）43.34 8.1642.64 8.33

6、40.95 9.30bmi（kg/m2）25.29 3.1222.79 3.4423.15 2.56fpg(mmol/l)4.79 0.464.59 0.604.56 0.45pg1h(mmol/l)7.19 1.096.51 1.806.60 0.18pg2h(mmol/l)5.05 0.884.86 0.805.09 0.84fins( iu/l)26.9 1.614.2 1.28.6 1.3ins1h( iu/l)111.2 1.575.6 1.777.8 1.8ins2h( iu/l)68.15 2.053.2 2.2 42.3 1.76年后年后after 6-yearpg2h(mmo

7、l/l) 7.56 2.666.11 1.206.34 1.62igt14/41(34.15%) 5/42(11.9%)4/42(9.52%) 糖尿病高血糖治療的途徑糖尿病高血糖治療的途徑l改善機(jī)體的胰島素敏感性改善機(jī)體的胰島素敏感性 mf,羅格列酮羅格列酮,吡格列酮吡格列酮l提高體內(nèi)胰島素濃度提高體內(nèi)胰島素濃度 su,格列奈格列奈,胰島素胰島素,胰島移植胰島移植l減輕胰島減輕胰島細(xì)胞的負(fù)荷細(xì)胞的負(fù)荷 -葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 高血糖高血糖高血壓高血壓血脂代謝紊亂血脂代謝紊亂血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)過度氧化過度氧化 經(jīng)降糖、調(diào)脂和降壓綜合治療，使胰島素抵抗經(jīng)降糖、調(diào)脂和降壓綜合治療，

8、使胰島素抵抗綜合征這座綜合征這座冰山冰山全面融化，才能真正達(dá)到阻止全面融化，才能真正達(dá)到阻止或延緩并發(fā)癥的目的?；蜓泳彶l(fā)癥的目的。hba1c6.07.08.09.0mean glucose137172208244am-pre139166193220am-post189222255287lunch-pre112144176208lunch-post145181217253dinner-pre124160197234dinner-post143182221260bedtime1271642012380 01 12 23 34 45 5relativerelativeriskrisk577tota

9、l mortalitytotal mortalitycvd mortalitycvd mortality動物胰島素動物胰島素雙胍類雙胍類純化胰島素純化胰島素人胰島素和半人胰島素和半合成胰島素合成胰島素磺脲類磺脲類甲磺丁脲甲磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲醋磺己脲醋磺己脲格列本脲格列本脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列美脲格列美脲lisproglargineaspart-糖苷酶抑糖苷酶抑制劑制劑阿卡波唐阿卡波唐 米格列醇米格列醇噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類羅格列酮羅格列酮匹格列酮匹格列酮胰高血糖素胰高血糖素樣肽樣肽1（glp1）氯茴苯酸類（苯甲酸氯茴苯酸類（苯甲酸衍生物）衍生物）瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈二甲雙

10、胍二甲雙胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000sl降血糖藥降血糖藥 胰島素 胰島素促泌劑（胰島素促泌劑（su ,格列奈）格列奈）l抗高血糖藥抗高血糖藥 改善胰島素敏感性藥物改善胰島素敏感性藥物 格列酮，二甲雙呱格列酮，二甲雙呱 ？，減肥藥（賽尼可）？，減肥藥（賽尼可）？ 減輕減輕細(xì)胞負(fù)荷藥物 -葡萄糖酶抑制劑葡萄糖酶抑制劑l空腹血糖下降50-70mg/dllhba1c下降1.0-1.5% 非肥胖大有文章非肥胖大有文章bmi21 bmi23bmi21 bmi23bmi25 bmi25 bmi28bmi28bmi30?bmi30?促胰島素分泌劑應(yīng)用促胰島素分泌劑應(yīng)用

11、 降糖作用強(qiáng)是優(yōu)點(diǎn)降糖作用強(qiáng)是優(yōu)點(diǎn) 也是缺點(diǎn)也是缺點(diǎn) 特別要警惕低血糖特別要警惕低血糖 只要診斷糖尿病，就用降糖作用很強(qiáng)的只要診斷糖尿病，就用降糖作用很強(qiáng)的磺脲類藥物，這種磺脲類藥物，這種治療有時比不治療更糟糕。治療有時比不治療更糟糕。 在僅輕度高血糖的初診在僅輕度高血糖的初診2型糖尿病人（如型糖尿病人（如餐后餐后2小時血糖剛超過小時血糖剛超過11.1mmol/l), 服用強(qiáng)服用強(qiáng)的降糖藥會發(fā)生低血糖的降糖藥會發(fā)生低血糖, 病人頭暈病人頭暈 、心慌、心慌、煩躁不安，度日如年煩躁不安，度日如年. 低血糖誘發(fā)的高血糖又常掩蓋用藥過量的事實(shí)低血糖誘發(fā)的高血糖又常掩蓋用藥過量的事實(shí) 醫(yī)生或病人又會增加

12、另外的降糖藥醫(yī)生或病人又會增加另外的降糖藥使使這種錯誤長期得不到糾正。這種錯誤長期得不到糾正。 更危險的是在有心腦血管病的老年型糖尿病人更危險的是在有心腦血管病的老年型糖尿病人低血糖還可能誘發(fā)腦梗塞低血糖還可能誘發(fā)腦梗塞,心肌梗塞心肌梗塞 絕大多數(shù)絕大多數(shù)t2dm都有胰島素抵抗的背景和胰島素缺乏都有胰島素抵抗的背景和胰島素缺乏 在在輕型輕型2型糖尿病型糖尿病者者(如如 fpg8.9mmol/l 胰島素抵抗在高血糖形成中起極為重要的作用胰島素抵抗在高血糖形成中起極為重要的作用 僅用改善胰島素敏感性的藥物僅用改善胰島素敏感性的藥物, 就可能使血糖就可能使血糖 恢復(fù)正?；謴?fù)正常, 從而避免應(yīng)用刺激胰

13、島素分泌的藥物從而避免應(yīng)用刺激胰島素分泌的藥物 誘發(fā)低血糖的危險。誘發(fā)低血糖的危險。 中重度中重度2型糖尿病型糖尿病, 胰島素抵抗在高血糖胰島素抵抗在高血糖形成中起重要作用形成中起重要作用,但但胰島素缺乏對血糖升高胰島素缺乏對血糖升高的貢獻(xiàn)更大的貢獻(xiàn)更大 這類病例如果這類病例如果不應(yīng)用胰島素刺激劑不應(yīng)用胰島素刺激劑(或補(bǔ)或補(bǔ)充外源胰島素充外源胰島素)難以糾正難以糾正胰島素的絕對不足胰島素的絕對不足 在不用胰島素增敏劑治療的情況下在不用胰島素增敏劑治療的情況下, 所需胰島所需胰島素刺激劑素刺激劑(或補(bǔ)充外源胰島素或補(bǔ)充外源胰島素)的劑量必然較大的劑量必然較大 同時同時聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑和胰島素

14、刺激劑聯(lián)合應(yīng)用胰島素增敏劑和胰島素刺激劑才才能取得理想療效。能取得理想療效。 長效制劑：格列美脲緩釋劑型：達(dá)美康 瑞易寧l療效 空腹血糖下降50-70mg/dl hba1c下降1.0-1.5%基線基線 = 1 周周胰島素胰島素 auc從基線的變化從基線的變化 (012 小時小時)p0.05 格列本脲及那格列奈與安慰劑比較格列本脲及那格列奈與安慰劑比較p0.05 格列本脲和那格列奈比較格列本脲和那格列奈比較30025020015010050050胰島素胰島素 (pmol/l)時間時間 (小時小時)0123456789101112那格列奈那格列奈 120 mg (n=51)格列本脲格列本脲10 m

15、g (n=50)hollander pa et al. diabetes 2000;49(suppl 1):449-p (study b355)雙盲，安慰劑對照，平行分組，雙盲，安慰劑對照，平行分組，152名名2型糖尿病患者，共治療型糖尿病患者，共治療8周周安慰劑安慰劑 (n=51)平均bmibmi: :27.827.8uchino h, et al； ；endocr j： ：47:639-41, 2000血糖水平血糖水平胰島素水平胰島素水平那格列奈那格列奈組組安慰劑組安慰劑組015 306090 120150 180 (min)0100200300(mg/dl)bs*(n=10)(u/ml)

16、0306090 120 150 180 (min)0406080iri2015*(n=10)l可用于有腎損害的病人可用于有腎損害的病人ccr80ml/分分 40ml/分分 ccr 80ml/分分連續(xù)連續(xù)5天治療藥物動力學(xué)不變。天治療藥物動力學(xué)不變。ccr 40ml/分分 適當(dāng)調(diào)整劑量適當(dāng)調(diào)整劑量l空腹血糖下降 59-78mg/dll餐后血糖下降 83mg/dllhba1c下降 1.5-2%adapted from defronzo l增加機(jī)體胰島素敏感性，減少肝糖輸出增加機(jī)體胰島素敏感性，減少肝糖輸出l減少腸道糖吸收減少腸道糖吸收l輕度抑制食欲輕度抑制食欲* 每日每日1.5g提高胰島素介導(dǎo)的葡

17、萄糖代謝率提高胰島素介導(dǎo)的葡萄糖代謝率18%。* 空腹血糖空腹血糖250mg%也可單用此藥，使血糖正常。也可單用此藥，使血糖正常。0-20-40-60-80-1005001,0001,5002,0002,500dosage (mg)*adjustedmeandifference from placebo (mg/dl)*p=0.054p0.01p0.001c雙呱類降糖藥劑應(yīng)用雙呱類降糖藥劑應(yīng)用 預(yù)先告知預(yù)先告知 諸多優(yōu)點(diǎn)諸多優(yōu)點(diǎn) 如減肥如減肥 可能的副作用可能的副作用 腹瀉腹瀉 胃不適胃不適 惡心惡心 以利合作以利合作 l空腹血糖下降20-35mg/dllhba1c下降0.6-1.0%l 提高

18、體內(nèi)胰島素濃度 no!l 改善機(jī)體的胰島素敏感性? yes or no 減輕葡萄糖毒性? glp-1?l 減輕胰島細(xì)胞的負(fù)荷 yes! 葡萄糖吸收減慢*p0.01; p0.019; p150 mg/天）天）,但但膽紅質(zhì)不升高膽紅質(zhì)不升高(第一年每三個月查一次) -葡萄糖苷酶抑制劑降血糖作用不強(qiáng)于其他口服抗糖尿病藥物作用方式有其特色它在糖尿病治療中的獨(dú)特的位置,為其他糖藥物不能代替 -葡萄糖苷酶抑制劑 作用獨(dú)特 老少胖瘦兩型咸宜 豁達(dá)大度 最佳搭檔非它莫屬 l空腹血糖下降40-50mg/dllhba1c下降1.0-1.5% （需8-12周才能達(dá)到最大療效）l抗高血糖藥，不誘發(fā)低血糖pioglit

19、azone monotherapy (45 mg/d) 1.665previously treated1.459previously untreated2.680combination therapysulfonylurea + pioglitazone (30 mg/d) 1.358insulin + pioglitazone (30 mg/d) 1.049metformin + pioglitazone (30 mg/d) 0.838hba1c (%)fbg (mg/dl)mean change from placeboc8 mg/d (n=175)病人用羅格列酮病人用羅格列酮 8 mg

20、qd或或 4 mg bid治療至少治療至少36個月。個月。study/open-label extension: 011, 024/084, 105. data on file. glaxosmithkline.hba1c (%)(itt, locf, error bars = se)治療周數(shù)治療周數(shù)0 2 4 6 81216263852平均游離脂肪酸平均游離脂肪酸 (mmol l-1)0.00.60.70.80.91.0文迪雅文迪雅 4 mg 文迪雅文迪雅 8 mg 格列本脲格列本脲data on file. smithkline beecham-12-10-8-6-4-20246mean

21、change from baseline(% conc. relative to water)placebon = 16 12baseline 28 22rsgp=0.692p=0.036-45%carey et al. easd, 2000 rsg 4 mg bddiabetes care 26:3194 2003n = 45hdl基線 = 46.6 mg/dl文迪雅治療后的患者 8 mg/天治療時間治療時間(周周)平均平均 hdl (mg/dl)01228 40 52 64 76 88 100042444648505254565860誤差線 = se20 %glaxosmithkline.

22、 data on file.，p0.001羅格列酮可預(yù)防2型糖尿病患者發(fā)生冠脈再狹窄100806040200% of in-stent restenosis after 6 months % of stents with lesions after 6 monthsconconn = 45stents = 56stents = 60n = 48rsg*rsg*choi sh et al 2003 ada abstract no 82 - oraldouble-blind placebo-controlled studycrp60% crp60% % of patientsoad + basal

23、 insulinoad + multiple daily insulin injectionsdietoad monotherapyoad combinationsoads uptitrationduration of diabetes 7698hba1c (%)10*p0.001 p0.001 glyburide-metformin vs glyburidep0.001 metformin vs glyburidep0.01 metformin vs glyburide40change infasting plasmaglucose (mg/dl)diet + placebodiet + m

24、etforminmetforminmetformin + glyburideglyburideweek200-20-40-800591317212529week0591317212529200-20-40-60*-60cl某女 64歲 糖尿病10年 ins 6.7 9.2 29.5 26.2 uu/ml 迪沙片2.5mg tid + mf 0.25 tid2004-9-14 fpg 9.5mm pg2h 10.3mm 迪沙片 2.5mg tid + mf 0.5 tid2004-10-19 fpg 8.5mm pg2h 11mm 出汗 餐前哆嗦2004-11-16 文迪亞 4mg + mf 0

25、.5 pg2h 4.3mm 出汗 餐前哆嗦 一一個個月月l某女 43歲 1.75m 80kgl 新診糖尿病 饅頭餐：空腹血糖饅頭餐：空腹血糖290mg 餐后餐后2小時小時427mg 亞莫利 2mg qd + mf 0.5 tid 五天來診訴： 饑餓，頭暈大汗淋漓，衣服濕透，加餐緩解饑餓，頭暈大汗淋漓，衣服濕透，加餐緩解 自行自行停藥一日后自改停藥一日后自改 亞莫利亞莫利 1mg qd + mf 0.5 tid fpg 6.3mm 改為 mf 0.5 tid2004-10-19 fpg 8.5mm pg2h 11mm 出汗 餐前哆嗦2004-11-16 文迪亞 4mg + mf 0.5 pg2h

26、 4.3mm 出汗 餐前哆嗦 inzucchi se. jama 2002; 287:360372.改善改善血糖血糖控制控制 一定的胰島素增敏作用 主要降低肝糖原輸出進(jìn)入血液 直接針對胰島素抵抗 增加葡萄糖攝取（主要部位：肌肉）time (months)06121824mean insulin resistance (homa analysis)0123456789101112rsg (8 mg/day) plus metformin (2.5 g/day)patients completing 24 months, n = 77*error bars = se*data on file 2000.關(guān)于難治性糖尿病的處理關(guān)于難治性糖尿病的處理 臨床實(shí)踐中我們會遇到許多臨床實(shí)踐中我們會遇到許多難治性難治性糖尿病，經(jīng)多種抗糖尿病藥物大劑量聯(lián)合治糖尿病，經(jīng)多種抗糖尿病藥物大劑量聯(lián)合治療，餐后血糖仍在療，餐后血糖仍在16.6mmol/l以上（高血壓以上（高血壓也很難控制）也很難控制）,原因各有不同。原因各有不同。 肥胖肥胖 有些病人糖尿病治療前很肥胖有些病人糖尿病治療前很肥胖 有些病人糖尿病治療過程中有些病人糖尿病治療過程中越來越胖越來越胖 減肥減肥治療常有治療常有釜底抽薪釜底抽薪之效。之效。 國際上有人提出將減肥藥物納入抗糖尿病國際上有人提出將減肥藥物納入抗糖尿病