護(hù)理查房1.ppt

1、護(hù)理查房護(hù)理查房脛腓骨開(kāi)放性粉碎性脛腓骨開(kāi)放性粉碎性骨折患者的護(hù)理骨折患者的護(hù)理?yè)P(yáng)州市一院東五區(qū)揚(yáng)州市一院東五區(qū) 高芳高芳 時(shí)間：2014-06-25 地點(diǎn)：東五區(qū)護(hù)士辦公室 主持人：周雪梅 參加人員：東五區(qū)全體護(hù)理人員病史匯報(bào)病史匯報(bào) 患者謝文勝，男性，25歲，于2014年6月15日晚8點(diǎn)左右騎摩托車(chē)與小汽車(chē)相撞，右小腿受力后疼痛、腫脹、畸形、流血，活動(dòng)受限，不能站立，稍有右足部麻木，被送至我院診治。 患者神志清晰，精神可，稍痛苦貌，右足皮膚顏色及溫度正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常，足背動(dòng)脈可捫及，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)存在。 傷后無(wú)昏迷，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭痛、頭昏，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)腹脹、腹痛。

2、病史匯報(bào)病史匯報(bào) X線片示：右脛腓骨中上段粉碎性骨折，斷端錯(cuò)位。 入院診斷為“右脛腓骨中上段開(kāi)放性粉碎性骨折、右小腿嚴(yán)重挫裂傷”，住院號(hào)：D1412887 專(zhuān)科情況： 右小腿腫脹、畸形，右小腿中上段前內(nèi)側(cè)，后方見(jiàn)三個(gè)不規(guī)則傷口，長(zhǎng)分別約12cm，8cm,6cm,深達(dá)骨折端，見(jiàn)骨片游離肌肉部分?jǐn)嗔眩植寇浗M織損傷嚴(yán)重，創(chuàng)面中度污染，有出血，有壓痛，叩擊痛，可觸及骨擦感，活動(dòng)受限。X線：線：X線：線：病史匯報(bào)病史匯報(bào) 入院時(shí)T36.6，P68次/分，R20次/分，BP105/70mmhg 患肢予以托馬斯架抬高、制動(dòng)，支具固定 醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，禁食 Braden評(píng)分18分 長(zhǎng)海痛尺評(píng)分5分 觀察患

3、肢末梢血運(yùn)q4h 于入院當(dāng)日晚23:10分在全麻下行“右小腿清創(chuàng)縫合+右跟骨骨牽引術(shù)”病史匯報(bào)病史匯報(bào) 術(shù)后 鼻塞吸氧3L/min，床邊心電監(jiān)護(hù) P57次/分，R21次/分，BP105/70mmhg，SPO2100% 右下肢予以托馬斯架抬高，支具固定 右下肢創(chuàng)面下置引流管兩根，接負(fù)壓引流球，在位，引流出血性液體 術(shù)后予以抗炎、消腫、護(hù)胃、止痛、促進(jìn)骨愈合、活血化瘀治療 觀察患肢末梢血運(yùn)q4h Braden評(píng)分17分病史匯報(bào)病史匯報(bào) 06-16 08：00遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)及吸氧 06-18 10：00遵醫(yī)囑拔除切口下引流管 于06-19 10：15在腰硬聯(lián)合麻醉下行“右脛骨骨折復(fù)位外固定支架術(shù)”

4、 術(shù)后 鼻塞吸氧3L/min，床邊心電監(jiān)護(hù) P60次/分，R20次/分，BP134/71mmhg，SPO2100% 右下肢軟枕抬高，外固定支架固定在位 術(shù)后予以抗炎、消腫、護(hù)胃、止痛、促進(jìn)骨愈合、活血化瘀治療 觀察患肢末梢血運(yùn)q4h Braden評(píng)分16分病史匯報(bào)病史匯報(bào) 于06-19 19:20遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)及吸氧。 于06-21 15:00遵醫(yī)囑停止觀察患肢末梢血運(yùn)，改為觀察患肢末梢血運(yùn)q8h。 于06-22 23:00醫(yī)囑予以停用護(hù)胃及消腫藥物。 于06-23 08:00遵醫(yī)囑停止觀察患肢末梢血運(yùn)。X線：線：護(hù)理問(wèn)題 疼痛 焦慮 有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn) 軀體活動(dòng)障礙 有牽引效能降

5、低或無(wú)效的可能 潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、肺部感染、泌尿系感染、便秘、牽引針孔感染、外固定支架針道及切口感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、下肢深靜脈血栓 有廢用綜合征的危險(xiǎn) 知識(shí)缺乏護(hù)理問(wèn)題及措施 06-15 P1：疼痛：與肌、骨骼的損傷有關(guān) I1：1）評(píng)估患者的疼痛部位及程度、性質(zhì)，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予藥物止痛。 2）保持患肢功能位，予以托馬斯架或軟枕抬高患肢，保持床單元的清潔、干燥，促進(jìn)病人的舒適。 3）移動(dòng)或翻動(dòng)患者時(shí)，需注意動(dòng)作輕柔，減輕病人疼痛感。 4）轉(zhuǎn)移其注意力，可讓患者聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)，看小說(shuō)等，使之心情放松。 5）為患者安置舒適位，減輕患者不適感，進(jìn)而降低疼痛度。06-19

6、 O1：患者疼痛得到緩解，評(píng)分為2分。護(hù)理問(wèn)題及措施 06-15 P2：焦慮：與意外受傷、擔(dān)心預(yù)后不佳及陌生環(huán)境有關(guān) I2：1）講解相關(guān)病例，告知其相關(guān)病情近況，并列舉一些康復(fù)的病例，減輕其心理負(fù)擔(dān)，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 2）多與患者溝通，傾聽(tīng)患者的主訴，真正做到關(guān)心體諒患者。 3）密切觀察患者的心理變化，給予患者心理支持及心理疏導(dǎo)。 4）入院時(shí)告知患者相關(guān)病房情況，減輕其陌生感，適應(yīng)好新環(huán)境。06-19 O2：患者無(wú)不良情緒反應(yīng)，積極配合治療及護(hù)理。護(hù)理問(wèn)題及措施 06-15 P3：有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn) I3:1）注意評(píng)估患肢的皮膚顏色、溫度、有無(wú)腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，觀察患

7、肢有無(wú)足下垂。 2）患肢抬高，保持中立位，嚴(yán)謹(jǐn)外旋。 3）防止足跟受壓，在踝部間斷墊小軟枕，以使足跟懸空。 06-20 O3：患者未發(fā)生神經(jīng)血管功能障礙護(hù)理問(wèn)題及措施 06-15 P4：軀體活動(dòng)障礙：與患肢疼痛、肢體固定及醫(yī)囑要求臥床有關(guān) I4：1）做好生活護(hù)理，把一些患者生活必需品放在易取到的地方，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。 2）做好患者六潔，協(xié)助臥床患者洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。 3）加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，及時(shí)解決病人的問(wèn)題。 4）督促并協(xié)助患者抬臀、翻身，防止壓瘡發(fā)生。 O4：06-20 患者生活需要得到滿(mǎn)足護(hù)理問(wèn)題及措施 06-15 P5：有牽引效能降低或無(wú)效的可能

8、：與右跟骨骨牽引有關(guān) I5：1）認(rèn)真做好床邊交接班，每天檢查牽引裝置及牽引效果。 2）保持牽引錘懸空，滑車(chē)靈活，牽引繩與肢體長(zhǎng)軸平行，以達(dá)到有效牽引。 3）托馬斯架抬高患肢，保持反牽引力。 4）牽引繩不可隨意放松，也不可有其他外力作用，以免影響牽引力。 5）避免過(guò)度牽引：每日測(cè)量牽引肢體長(zhǎng)度，以免過(guò)度牽引。O5：06-19患者未發(fā)生牽引牽引效能降低或無(wú)效護(hù)理問(wèn)題及措施 06-15 P6：潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓 I6：1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患肢末梢血運(yùn)情況，重點(diǎn)觀察患肢疼痛情況，有無(wú)5P征發(fā)生，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，予以對(duì)癥處理。 2）告知患者多飲水，多食新鮮蔬菜

9、及水果。 3）指導(dǎo)患者行雙下肢的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，每日4-5次，每次50下左右。 4）遵醫(yī)囑使用消腫利尿及活血化瘀藥物。 O6：06-25患者住院期間未發(fā)生骨筋膜室綜合征、肌肉萎縮及下肢深靜脈血栓護(hù)理問(wèn)題及措施 06-15 P7：潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、便秘、牽引針孔感染、外固定支架針道及切口感染、 I7：1）觀察患者體溫變化，定時(shí)測(cè)量并記錄。 2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)。 3）指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽， 每日3-5次，每次5分鐘左右。 4）鼓勵(lì)患者多飲水，每日2000ml以上。 5）每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室內(nèi)空氣新鮮。 6）保持尿道口及會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，

10、每日予以消靈清洗會(huì)陰部Bid，便后及時(shí)清潔。護(hù)理問(wèn)題及措施 7）妥善固定切口下引流管，定時(shí)傾倒引流液，并及時(shí)記錄，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 8）觀察切口敷料滲血情況，敷料污染時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以更換。 9）觀察牽引針孔及外固定支架處滲血、滲液情況，如有污染予以及時(shí)更換。 10）發(fā)現(xiàn)牽引針向一側(cè)偏移，切不可隨手將牽引針推送回位，以免感染。 11）遵醫(yī)囑選擇合適的消毒液消毒牽引針孔處，如75%的酒精或5%的碘伏溶液，每日2-3次。 12）鼓勵(lì)患者多食粗纖維食物，如：韭菜、芹菜、香蕉、山芋等。餐后半小時(shí)繞臍周順時(shí)針按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，每次5-10分鐘。 06-24 O7：患者排便正常，未發(fā)生感染。護(hù)理問(wèn)題及

11、措施 06-15 P8：潛在并發(fā)癥：足下垂與腓總神經(jīng)損傷、跟腱攣縮有關(guān)。 I8：1）指導(dǎo)病人及其家屬避免足下垂的有關(guān)知識(shí)： 在膝外側(cè)墊棉墊，以避免膝關(guān)節(jié)外側(cè)（腓總神經(jīng)通過(guò)）處受壓。 用足底托板降足底墊起以保持踝關(guān)節(jié)于功能位。 病情許可時(shí)，每天主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)。 2）觀察病人是否有足背伸無(wú)力，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)查找，并去除原因。 06-24 O8：患者未發(fā)生足下垂護(hù)理問(wèn)題及措施 P9：有廢用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、畸形愈合等因素有關(guān) I9:1）向病人及家屬講解外固定支具固定后肢體功能鍛煉的意義和方法。 2）指導(dǎo)病人作外固定支具固定肢體肌肉舒縮活動(dòng)。 3）指導(dǎo)病人外固定支具固定肢體鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)

12、。 4）加強(qiáng)未行外固定支具固定肢體的主動(dòng)活動(dòng)。以促進(jìn)全身血液循環(huán)，防止廢用性萎縮。 5）病情允許時(shí)鼓勵(lì)下床活動(dòng)。先在床邊站立，后使用拐杖、助行器短距離行走。 06-24 O9：患者未發(fā)生廢用綜合征護(hù)理問(wèn)題及措施 P10：知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后功能鍛煉的相關(guān)知識(shí) I10:1）術(shù)后6h指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的功能鍛煉。 2）術(shù)后1-2天指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢足部的跖屈、背伸及踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，每日3-4次，每次50下。 3）4周后根據(jù)醫(yī)囑可在床旁站立，或扶拐下床活動(dòng)，指導(dǎo)用拐的方法及注意事項(xiàng)。 06-24 O10：患者雙下肢功能鍛煉到位，無(wú)肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。相關(guān)知識(shí)點(diǎn)相關(guān)知識(shí)點(diǎn) 骨

13、外固定支架固定術(shù) 適用于不宜做內(nèi)固定且軟組織損傷的脛骨干、四肢各種類(lèi)型的骨髓炎、骨不連、復(fù)雜骨折的治療。與其他治療方法相比，骨外固定支架術(shù)除可以進(jìn)行及時(shí)有效的骨固定外，還便于傷口治療和骨折修復(fù)的觀察姬軟組織損傷的處理等。 其缺點(diǎn)是：治療期間始終存在著釘?shù)栏腥镜奈ｋU(xiǎn)及造成患者日常生活的不便 所以患者對(duì)護(hù)理人員的技術(shù)操作及舒適護(hù)理的要求很高。相關(guān)知識(shí)點(diǎn)相關(guān)知識(shí)點(diǎn) 手術(shù)的方法 多功能骨外固定支架由不銹鋼、碳纖維或鋁材料制成，主要組成部位有不銹鋼針（簡(jiǎn)稱(chēng)鋼針）、連接桿、鋼針固定夾。 手術(shù)過(guò)程：首先在與肢體縱軸平行的骨折或病變部位的上下端骨折處作為固定點(diǎn)，然后經(jīng)皮膚分別閉合穿入6枚螺紋鋼針，X線透視滿(mǎn)意

14、后，以鋼針固定夾和連接桿將不銹鋼針固定。相關(guān)圖片骨科引流管的護(hù)理 保持引流管管道通暢，隨時(shí)注意觀察，不要受壓和扭曲，折轉(zhuǎn)成角，以免影響引流。還要注意引流管的固定，避免移位、脫出。 應(yīng)用引流管時(shí)，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)先夾住引流管；引流液超過(guò)瓶體一半時(shí)，即應(yīng)傾倒，以防因液面這高所致的逆流污染。 注意保持各種引流管與傷口或粘膜接觸部位的潔凈，以防感染。 做好引流顏色、性狀及量的記錄，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 引流部位在手術(shù)創(chuàng)口處；引流時(shí)間并不固定，一直到血基本止住即可拔出；每人的身體情況和手術(shù)情況不同，時(shí)間也會(huì)有差別。一般為半天到兩天。期間會(huì)大量輸液以沖洗傷口；引流過(guò)程中應(yīng)注意觀察流出來(lái)的液體的顏色和量，注意液體流出速度是否均勻；注意：有時(shí)由于血液過(guò)濃凝固會(huì)堵塞引流管，應(yīng)經(jīng)常用手