沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理金柚網(wǎng)

1、【金柚網(wǎng)社保代繳】關(guān)于公布沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法的通知各區(qū)、縣(市)人力資源和社會保障局，各定點醫(yī)療機構(gòu)及有關(guān)單位：現(xiàn)將沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法(備案號：沈政法備字2011年第22號)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。二一一年九月二十七日沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法第一章總則第一條為加強和規(guī)范沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，根據(jù)中華人民共和國社會保險法(中華人民共和國主席令第三十五號)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法(勞社部發(fā)199914號)、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定(市政府2008第7號令)及關(guān)于印發(fā)沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知(沈勞社發(fā)2

2、00743號)，制定本辦法。第二條本辦法所稱的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)市人力資源和社會保障局資格審查、確認(rèn)，并經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定且與之簽訂服務(wù)協(xié)議，為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)。第三條市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)本市定點醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)劃、政策制定和資格確認(rèn)等工作，并對市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策的情況實施監(jiān)督管理。第四條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽署沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(以下簡稱服務(wù)協(xié)議書)，并對其履行服務(wù)協(xié)議的情況進行日常監(jiān)督和檢查。第二章申請與確認(rèn)第五條定點醫(yī)療機構(gòu)審查和確認(rèn)的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理

3、，兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，有效地控制醫(yī)療服務(wù)成本的增長，積極引進競爭機制，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不斷改進和提高。第六條經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的各類醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，均可向市人力資源和社會保障局申請定點。具體包括：(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院;(二)中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);(三)綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部、民族醫(yī)門診部;(四)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室;(

4、五)?？萍膊》乐卧?所、站);(六)經(jīng)市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。第七條定點醫(yī)療機構(gòu)必須符合定點醫(yī)療機構(gòu)資格確認(rèn)條件(詳見附件2)。第八條愿意承擔(dān)沈陽市醫(yī)療保險定點服務(wù)并符合第六條規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)，可向市人力資源和社會保障局提出書面申請，同時提供下列各項材料：(一)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件，有對外服務(wù)資格的軍隊醫(yī)療機構(gòu)必須提供中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證和中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)收費許可證副本及復(fù)印件，申請生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)，需提供相關(guān)許可證件及復(fù)印件;(二)營利性機構(gòu)提供工商營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;(三)法人資格證書或組織機構(gòu)代碼證書副本及復(fù)印件;(四)大型醫(yī)

5、療儀器設(shè)備清單及質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門計量檢查合格證明材料;(五)上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)情況，以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)能力的材料;(六)醫(yī)療機構(gòu)評定等級證書及復(fù)印件或相應(yīng)等級的證明材料;(七)符合市衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的證明材料;(八)醫(yī)療機構(gòu)工資總額使用手冊、內(nèi)部設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)以及與醫(yī)療保險相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理制度等材料;(九)醫(yī)療機構(gòu)員工繳納社會保險的證明材料。第九條申請醫(yī)療保險定點資格的程序(一)需填寫沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書一式三份，并提供第八條規(guī)定的材料。市人力資源和社會保障局在受理申請材料后60個工作日內(nèi)，對其是否具備醫(yī)療保險定點資格進行確認(rèn)

6、。(二)申請醫(yī)療保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)名單向社會公布(期限15天)，市人力資源和社會保障局在此期間受理投訴、舉報工作。第十條市人力資源和社會保障局根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提出的申請和提供的各項材料，對醫(yī)療機構(gòu)進行資格審查、確認(rèn)，審查合格的頒發(fā)沈陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格證。第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、地址、法定代表人、所有制形式、服務(wù)范圍等情況發(fā)生變化的，應(yīng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后15日內(nèi)，到市人力資源和社會保障局行政主管部門備案，并重新接受醫(yī)療保險定點資格的審查。定點醫(yī)療機構(gòu)法人及法定代表人變更時，變更后的法人或法定代表人應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療保險結(jié)算費用(含月結(jié)算及保證金)等與變更前的法人或法定代表人的分配責(zé)任。第三

7、章服務(wù)與管理第十二條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)與具備定點資格的醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書。協(xié)議中應(yīng)確定醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍、服務(wù)項目、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制等，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為一年。經(jīng)市人力資源和社會保障局確認(rèn)定點資格的醫(yī)療機構(gòu)必須懸掛由省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一制做的標(biāo)牌。并向社會公布，供參保人員選擇。第十三條定點醫(yī)療機構(gòu)如需終止醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議時，必須提前一個月通知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并報市人力資源和社會保障局備案。否則，所造成的一切后果由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。第十四條參保人員應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方到

8、定點零售藥店購藥。第十五條定點醫(yī)療機構(gòu)必須使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險專用掛號票、門診就醫(yī)手冊、復(fù)式處方、收據(jù)和結(jié)算單。并對醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療費用單獨建賬，按要求及時、準(zhǔn)確地向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等信息。第十六條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在明顯場所公示各項醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)及藥品價格、與醫(yī)療保險相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理制度，接受參保人員的監(jiān)督。第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)要實行首診醫(yī)院和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)務(wù)人員必須熱情接待參保人員，及時搶救危重病人，不許借故推諉病人。第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員接診時，必須核對醫(yī)療保險就醫(yī)手冊和醫(yī)保IC卡，做到人、冊、卡三者相符，杜絕冒名頂替看病行為。否則，后果由

9、定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)。第十九條定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必須按照遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄、遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄和沈陽市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法等有關(guān)規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。嚴(yán)禁開“大處方”和“人情方”;嚴(yán)禁超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、重復(fù)收費和巧立名目收費;嚴(yán)禁以醫(yī)謀私，損害參保人員權(quán)益，增加醫(yī)療保險基金的不合理支出。門診處方至少保存2年。第二十條定點醫(yī)療機構(gòu)必須備齊備足遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄內(nèi)所規(guī)定的藥品，并且必須嚴(yán)格按照遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄用藥。應(yīng)首選療效好、價格較低的

10、醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品。第二十一條定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人員實施各種醫(yī)療設(shè)備檢查時，必須有檢查結(jié)果記錄。凡用一般檢查能達(dá)到診斷需要的疾病，不得使用特殊檢查，不許隨意擴大檢查項目。其中100元以上大型檢查要求陽性率，一級定點醫(yī)療機構(gòu)達(dá)到70%以上、二級定點醫(yī)療機構(gòu)達(dá)到75%以上、三級定點醫(yī)療機構(gòu)達(dá)到80%以上。第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)確需使用醫(yī)療保險不予支付或部分支付費用的診療項目、服務(wù)設(shè)施和藥品時，經(jīng)治醫(yī)師必須先征求參保人員的同意，告知自付費用比例及要求，并嚴(yán)格履行病人或家屬簽字制度。第二十三條定點醫(yī)療機構(gòu)的住院管理：(一

11、)定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政主管部門制訂的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和ICD病種目錄管理規(guī)定。對不符合入出院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院及掛床等情況，經(jīng)市人力資源和社會保障局或市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查實后，核減本次住院結(jié)算費用，并按有關(guān)規(guī)定予以處罰。(二)定點醫(yī)療機構(gòu)在辦理參保人員住院手續(xù)時，應(yīng)同時收取參保人員預(yù)交的起付標(biāo)準(zhǔn)費，起付標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(三)參保人員住院后，經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師應(yīng)及時檢查確診，三日內(nèi)確診率應(yīng)達(dá)90%以上。病程記錄和醫(yī)囑單應(yīng)詳細(xì)填寫、備查。(四)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療期間，定點醫(yī)療機構(gòu)必須保證遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。(五)參保人員病愈應(yīng)當(dāng)出院。經(jīng)定

12、點醫(yī)療機構(gòu)通知后，無正當(dāng)理由拒絕出院者，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知出院之日起一切費用均由患者本人自付;應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)療機構(gòu)未通知患者出院的，其費用均由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。(六)參保人員出院，經(jīng)治醫(yī)院應(yīng)出具出院證明。病愈出院時不予帶藥，慢性病人確需帶藥者可酌情帶7日常用量(肝炎、結(jié)核、精神病等不超過15日常用量)。(七)經(jīng)治醫(yī)院在參?；颊咿k理出院手續(xù)時應(yīng)當(dāng)填寫基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算單，經(jīng)患者本人或家屬核對簽字后，結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)以上自付部分的住院費用。否則，后果由經(jīng)治醫(yī)院負(fù)責(zé)。其自付比例按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十四條定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理：(一)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院必須按相關(guān)規(guī)定辦理。(二)要建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記、報

13、告制度，逐人登記、報告。(三)定點醫(yī)療機構(gòu)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)向高等級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院率按醫(yī)療保險年度計算，三級定點醫(yī)療機構(gòu)必須控制在參保人員在該院住院人次的2%以內(nèi);二級定點醫(yī)療機構(gòu)和專科定點醫(yī)療機構(gòu)必須控制在參保人員在該院住院人次的4%以內(nèi);一級定點醫(yī)療機構(gòu)必須控制在參保人員在該院住院人次的6%以內(nèi)。(四)轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)率。具備轉(zhuǎn)外就醫(yī)資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，年度轉(zhuǎn)外就醫(yī)率控制在3以下。超過轉(zhuǎn)外就醫(yī)率的定點醫(yī)療機構(gòu)原則上不允許再辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，特殊情況需報請市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核批準(zhǔn)。第二十五條門診特殊病種和規(guī)定病種管理：(一)定點醫(yī)療機構(gòu)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并經(jīng)審核、認(rèn)定后，方可承擔(dān)門診特

14、殊病種和規(guī)定病種醫(yī)療服務(wù)。(二)被指定的定點醫(yī)療機構(gòu)要詳細(xì)記載患者門診就診情況。處方單獨裝訂、保管。(三)享受門診特殊病種和規(guī)定病種待遇的患者門診一次開藥量為一周，七十歲(含七十歲)以上老年人，病情穩(wěn)定且需要長期服用同一類藥物的，門診一次開藥量可放寬為兩周。第二十六條定點醫(yī)療機構(gòu)家庭病床的管理：(一)開展比例：市屬二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)不實行總量控制;市屬二級定點醫(yī)療機構(gòu)年度開展家庭病床人次占編制床位數(shù)的8%;三級定點醫(yī)療機構(gòu)年度開展家庭病床人次占編制床位數(shù)的5%。一個治療周期不超過兩個月。(二)定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對家庭病床的管理，建立完整的家庭病床病歷，處方實行單獨管理。第四章監(jiān)督考核第二十七

15、條定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行沈陽市醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，完善內(nèi)外監(jiān)督機制，及時自查自糾。第二十八條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)必須如實提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。第二十九條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照相關(guān)規(guī)定及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。第三十條市人力資源和社會保障局要會同有關(guān)部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、管理和醫(yī)療收費等情況的監(jiān)督和檢查。對違反規(guī)定的，市人力資源和社會保障局有權(quán)責(zé)令其限期整改，并依據(jù)中華人民共和國社會保險法及有關(guān)規(guī)定，對定點醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人予以處罰，直至取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。第三十一條市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的年審工作。每年年終，對醫(yī)療機構(gòu)資格進行年審，通過年審的定點醫(yī)療機構(gòu)，繼續(xù)確定為定點醫(yī)療機構(gòu);未通過或無正當(dāng)理由不參加年審的定點醫(yī)療機構(gòu)，將取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。第三十二條市人力資源和社會保障局要會同有關(guān)部門每年年終對定點醫(yī)療機構(gòu)進行一次考評