廈門(mén)市工傷職工特殊醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用核準(zhǔn)表_第1頁(yè)
廈門(mén)市工傷職工特殊醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用核準(zhǔn)表_第2頁(yè)
廈門(mén)市工傷職工特殊醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用核準(zhǔn)表_第3頁(yè)
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附表 4:廈門(mén)市工傷職工特殊醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用核準(zhǔn)表用人單位（蓋章）：姓名性別出生年月身份證號(hào)聯(lián)系電話(huà)事故時(shí)間工傷部位入院時(shí)間現(xiàn)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療因由：社 保 機(jī) 構(gòu) 核 準(zhǔn) 意 見(jiàn)相片1、2、3、4、擬醫(yī)療項(xiàng)目（含藥品）日次數(shù)（含劑量）單價(jià)（元）每療程（合計(jì)金額：（大寫(xiě)）醫(yī)師簽名：經(jīng)辦人：）次（含劑量）； 擬行（）療程；萬(wàn) 千 佰 拾 元 角 分；￥醫(yī)療機(jī)構(gòu)章社保機(jī)構(gòu)章元。復(fù)核人：填表說(shuō)明因1、本表適用于：工傷職工門(mén)診康復(fù)治療核準(zhǔn)；工傷職工恢復(fù)功 能整容整形核準(zhǔn)； 因醫(yī)療需要超目錄診療項(xiàng)目和藥品核準(zhǔn)； 傷情需要使用人工器官和體內(nèi)置放材料等特殊診療項(xiàng)目核準(zhǔn)。2、申請(qǐng)以上單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用核準(zhǔn)需提供以下材料： 工傷認(rèn)定書(shū)復(fù)印件；身份證復(fù)印件；病歷復(fù)印件；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在填寫(xiě)此表時(shí)，若“醫(yī)療因由”部分篇幅較多，可附件 說(shuō)明。4、此表一式二份，用人單位（或工傷職工）與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。

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