血液透析內(nèi)瘺穿刺技巧07005PPT課件

1、 一. 出血或滲血 二.內(nèi)瘺血管特點 三.穿刺的技巧 四.處理方法第1頁/共16頁一 出血或滲血1 .早期出血或滲血內(nèi)瘺術后24小時內(nèi)發(fā)生的出血或滲血可行局部輕壓止血，對出血較多的患者，立即打開切口，檢查出血部位，如吻合口出血需補針縫合止血。在吻合口縫合嚴密的情況下，傷口彌漫性滲血往往與尿毒癥凝血 功能障礙及使用肝素有關可局部使用應用生物蛋白膠止血（如 止酶）為避免上述情況出血，術前應檢查患者凝血狀態(tài)并安排好血液透析時間。盡量避免手術當天行血液透析。以免透析是使用肝素引起切口出血。確需透析時建議使用無肝素透析。術后早期切口感染，也可致吻合口破裂而出血。 第2頁/共16頁 2.晚期出血或滲血 1

2、穿刺出血 （1）內(nèi)瘺過早使用：內(nèi)瘺的成熟至少需要4周，過早使用是出血的發(fā)生率較高。一般建議至少4周以后開始使用，812周后更佳。過早使用的內(nèi)瘺由于靜脈壁薄弱，透析時即使穿刺方法和針的位置正確，也容易出血。 （2）穿刺方法不當：穿刺針直接通過皮膚刺入已動脈化的靜脈。出現(xiàn)穿刺針周圍小量滲血時。多見于皮下脂肪較多。反復穿刺同一針眼的患者，與改進穿刺技術。更換穿刺點。首先在靜脈旁刺入皮下。與靜脈平行向前推進0.5cm左右再或角度斜刺靜脈。在靜脈內(nèi)至少推進0.5cm。 （3）穿刺失?。河捎诖┐碳夹g部良，多次穿刺失敗。造成靜脈壁穿孔，撕裂。引起皮下出血和血腫。應立即壓迫止血。不要注入肝素。出血停止后。在其

3、他部位重新穿刺。第3頁/共16頁 2透析中穿刺針脫出。患者已經(jīng)肝素化，透析中穿刺針脫皮，如不及時壓迫，很容易出現(xiàn)血腫。因此透析時要固定好穿刺針及透析管路。對神智不清或不合做的患者，需要加強監(jiān)護，一旦穿刺針脫出應立即止血。壓迫止血。如需繼續(xù)透析。必須等出血停止后。在另一部位重新穿刺。 3壓迫止血不充分，透析后壓迫時間一般為15-30分鐘，不少于15分鐘，對凝血機制差者，可適當延長壓迫時間。第4頁/共16頁 4肝素劑量過大：可延長壓迫止血時間。必要時用魚精蛋白中和。 5局部感染：感染侵蝕血管壁是可引起出血。需做內(nèi)瘺結扎或 插式血管搭橋。第5頁/共16頁二.內(nèi)瘺血管特點 尿毒癥患者由于毒素積聚如透析

4、不充分?；颊呤秤毡榍芳选Ｔ偌由巷嬍成峡刂频鞍踪|(zhì)，脂肪的攝入量?；颊咂毡槠は轮旧佟Ｆつw松弛，血管易流動，老年患者尤其明顯又由于頻繁穿刺使用內(nèi)瘺，血管上有許多瘢痕，致血管彈性減低，穿刺不當。會引起局部滲血腫脹。造成血管硬化。管腔狹窄。第6頁/共16頁三.穿刺技巧 1.穿刺的選擇：選擇相對較直的血管，而有彈性的血管段穿刺，避開關節(jié)和靜脈瓣，太小的血管不宜穿刺。 2.穿刺點選擇 動脈穿刺點至少應離開吻合口2cm（最好5m）以上并且要求該段血管有較強的震顫感。靜脈穿刺點離開動脈穿刺點一般8cm-10cm以上。最好勿與動脈穿刺在一血管上；動脈穿刺針應你血流方向穿刺，靜脈穿刺順血流方向。目的是減少再循壞

5、。穿刺點距上次進針點至少1cm或選用紐扣法穿刺，忌用定點穿刺。（紐扣法 繩梯法）第7頁/共16頁 3.進針方法：做一般靜脈穿刺進針的角度為20度。但內(nèi)瘺血管管壁較厚。進針角度在30度到40度。穿刺前先用是指指腹仔細探明血管走向，深淺及管壁厚度。消毒皮膚。扎止血帶松緊根據(jù)內(nèi)瘺壓力而定；左手拇指壓住內(nèi)瘺血管，并向后繃緊血管兩側皮膚，使血管不易滾動，一般從血管右側進入；血管壁硬者，從血管上方進針，且角度宜大，針頭斜面已進入血管再平行進針少許，穿刺失敗時，不宜在同一部位反復穿刺，再穿刺時一定要壓迫穿刺失敗部位，避開血腫，選同一血管時，靜脈穿刺點要選近心端再做穿刺。第8頁/共16頁 4.固定：先用一條膠

6、布固定針柄，皮膚松弛者要用膠布做“y”字固定，以防針頭滑落，再用另一條膠布將穿刺針針管固定，防針頭擺動，注意兩條膠布要平橫，這樣既起固定作用又美觀。用無菌紗布覆蓋穿刺點并固定。透析過程遇血流不足時，先停血泵，用手指觸是否有針頭斜面貼于血管壁，如有應將斜面轉向下或向側面，更換膠布重新固定，不合作者穿刺時手臂要加以約束。第9頁/共16頁 5.拔針方法;血液透析用內(nèi)瘺穿刺針管徑大,針刃鋒利,似一個雙面刮刀,穿刺后若用力按壓穿刺點快速拔針,鋒利的針頭會使較薄的血管壁造成切割性損傷.如血管出現(xiàn)機械性損傷,會導致血液成分漏出血管周圍,出現(xiàn)局部血腫淤血,滲血.為此,應手持紗布卷或紙墊沿針管走行輕放在穿刺針上

7、,右手以拇指與食指持針柄在上下面,針頭縱軸與血管縱軸平行慢慢向外拔針,當針頭即將拔出體外時,左手壓住穿刺點,快速拔出.注;此法拔針時針柄固定,并施以相同的壓法,可保持針尖在管腔內(nèi)與之平行,明顯減輕針刃對血管壁造成損傷或機械性切割及疼痛,從而減少穿刺針眼滲血的發(fā)生.第10頁/共16頁 6.按壓技巧;右手拔針后左手用紗布卷或紙墊以大拇指立即壓迫穿刺點,壓力已不出血能觸及血管震顫為宜,按壓同時上舉患者肢體約2分鐘,利用重力及心臟泵的作用促進穿刺點近心端的血液回流,在單位時間內(nèi)減少局部靜脈壓,然后用彈力繃帶包扎繼續(xù)按壓,靜脈端按10分鐘,動脈端按壓2030分鐘,壓迫1小時后取下膠布卷. 7.按壓方式;

8、拔針止血包含了兩個止血機制.一是生理止血機制,二是壓迫止血機制.生理止血是小血管損傷后局部血管收縮及血管內(nèi)膜損傷激活血小板粘附,聚集,同時血漿中凝血系統(tǒng)形成或血栓填塞傷口,有傷口的制止出血.壓迫止血是對局部血管壓迫,暫時阻斷血流.所以由護理人員進行全程操作使局部血流形成阻斷-凝血過程能有效避免穿刺針眼滲血的發(fā)生.第11頁/共16頁四.處理方法 1.當滲血點為靜脈端時，且滲血少時，立即用消毒的干棉簽按壓出血點5-10min,大部分病人的滲血點可以終止。如早期可以用冰袋冷敷，但需要隨時觸摸動脈端有無震顫音和有無脈搏跳動感，并且每隔5-10min松開一次，以免局部寒冷導致血管收縮影響血流或內(nèi)瘺堵塞

9、2.當退針引起血腫：如調(diào)整針的過程中，確定針在血管內(nèi)，將流量再調(diào)至大一些180-220ml/min，這樣可以減輕血管內(nèi)的壓力，再適當按壓，也可減輕局部血腫，使透析正常進行 第12頁/共16頁 3.如果滲血時間超過半個小時或者更長，應該減少肝素用量或停止追加肝素半個小時，看血液透析情況來決定肝素的用量或使用另外一個方法就是紗線擰繩法。操作者先用無菌干棉簽擦凈穿刺針周圍的滲血，再用安爾碘對穿刺點周圍皮膚進行消毒，消毒范圍以穿刺點為中心2當退針引起血腫：如調(diào)整針的過程中，確定針在血管內(nèi)，將流量再調(diào)至大一些180-220ml/min，這樣可以減輕血管內(nèi)的壓力，再適當按壓，也可減輕局部血腫，使透析正常進行，直徑10cm，以便于無菌操作。戴無菌手套，取無菌紗布1塊(長30cm，寬26cm)，從一側拆下46根紗線并束在一起，線的一端從穿刺針下方通過，移至針眼處，兩端對折，在穿刺針的前上方呈繩狀擰緊，然后用2條膠布將擰緊的線繩固定在穿刺點前方皮膚上(一條膠布貼在線繩遠端，另一條膠布貼在距穿刺點5cm處)，確保線繩不易松弛，然后用無菌紗布覆蓋穿刺點。第13頁/共16頁 4.如果滲血點很大，就用消過毒的小紗布放在針頭上方，用拇指和食指捏住5-10min，輕輕按壓，壓力不可過大，以免影響血流量，如果紗布不能止