膽汁淤積性疾病的診治進(jìn)展

1、膽汁淤積診斷和治療膽汁淤積診斷和治療定義和概述定義和概述v病理生理狀態(tài)而非疾病病理生理狀態(tài)而非疾病v膽汁形成減少和膽汁形成減少和/ /或膽汁流障礙或膽汁流障礙v臨床可表現(xiàn)為乏力、瘙癢和黃疸臨床可表現(xiàn)為乏力、瘙癢和黃疸v在無癥狀患者中，早期生化異常往往表現(xiàn)在無癥狀患者中，早期生化異常往往表現(xiàn)為為alp 和和 -gt升高，病情進(jìn)一步發(fā)展后出現(xiàn)高膽紅素血癥升高，病情進(jìn)一步發(fā)展后出現(xiàn)高膽紅素血癥v類型類型u肝內(nèi)膽汁淤積：肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞肝內(nèi)膽汁淤積：肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞u肝外膽汁淤積肝外膽汁淤積膽汁的形成和分泌膽汁的形成和分泌膽汁的形成和分膽汁的形成和分泌泌膽汁淤積形成主要機(jī)制膽汁淤積形成主要機(jī)制zoll

2、ner g & trauner m. clin liver dis 2008;12:1膽汁淤積形成主要機(jī)制膽汁淤積形成主要機(jī)制轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)功能轉(zhuǎn)運(yùn)功能遺傳缺陷遺傳缺陷活性表現(xiàn)活性表現(xiàn)肝竇基側(cè)膜肝竇基側(cè)膜 ntcp膽鹽膽鹽不明不明明顯降低明顯降低 oatp2有機(jī)陰離子有機(jī)陰離子中度降低中度降低毛細(xì)膽管膜毛細(xì)膽管膜 bsep膽鹽膽鹽pfic2中度降低中度降低 mdr1多種特異性有機(jī)溶質(zhì)多種特異性有機(jī)溶質(zhì)無變化無變化 mdr3磷脂酰膽堿磷脂酰膽堿pfic3無變化無變化 mrp1有機(jī)陰離子有機(jī)陰離子增加增加 mrp2有機(jī)陰離子，葡萄糖醛有機(jī)陰離子，葡萄糖醛酸膽紅素酸膽紅素dubin-j

3、ohnson綜合征綜合征降低降低 mrp3有機(jī)陰離子，膽鹽有機(jī)陰離子，膽鹽增加增加 cftr氯離子氯離子囊性纖維化囊性纖維化 fic1氨基磷脂氨基磷脂pfic1無變化無變化膽汁淤積時(shí)肝和膽管細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的變化膽汁淤積時(shí)肝和膽管細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的變化 陸倫根，曾民德陸倫根，曾民德. .膽汁淤積性肝病。人民衛(wèi)生出版社膽汁淤積性肝病。人民衛(wèi)生出版社 20082008年年肝細(xì)胞性膽汁淤積肝細(xì)胞性膽汁淤積 u敗血癥、毒血癥所致膽汁淤積敗血癥、毒血癥所致膽汁淤積u病毒性肝炎膽汁淤積病毒性肝炎膽汁淤積u酒精或非酒精性脂肪性肝炎酒精或非酒精性脂肪性肝炎u(yù)藥物或胃腸外營(yíng)養(yǎng)所致膽汁淤藥物或胃腸外營(yíng)養(yǎng)所致膽汁淤積積u遺

4、傳性疾病如遺傳性疾病如bric、pfic、abcb4缺乏缺乏u妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（icp）、）、紅細(xì)胞生成性原卟啉癥紅細(xì)胞生成性原卟啉癥u惡性浸潤(rùn)性疾?。簮盒越?rùn)性疾病：如造血系統(tǒng)疾?。ɑ羝娼鸩。?、轉(zhuǎn)移癌u良性浸潤(rùn)性疾?。毫夹越?rùn)性疾病：如淀粉樣變性、肉芽腫性肝炎和肉芽腫病u管壁發(fā)育異常：管壁發(fā)育異常：如先天性肝纖維化u血管性疾病如布加綜合癥、靜血管性疾病如布加綜合癥、靜脈閉塞性疾病脈閉塞性疾病u肝硬化（肝硬化（各種原因） 膽管細(xì)胞性膽汁淤積 upbc、psc及合并及合并aih重疊綜重疊綜合癥合癥uigg4相關(guān)性膽管炎相關(guān)性膽管炎u(yù)特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管缺失癥特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管

5、缺失癥u管壁發(fā)育異常：膽汁性錯(cuò)構(gòu)瘤，管壁發(fā)育異常：膽汁性錯(cuò)構(gòu)瘤，卡羅利綜合征卡羅利綜合征u囊性纖維化囊性纖維化u藥物性膽管病藥物性膽管病u移植物抗宿主病移植物抗宿主病u繼發(fā)性硬化性膽管炎繼發(fā)性硬化性膽管炎:各種膽石病、缺血性膽管?。ㄟz傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和其他類型的脈管炎），與aids和其他類型的免疫抑制相關(guān)的感染性膽管炎等肝外膽汁淤積u膽系疾病膽系疾病u膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石u先天性肝外膽管閉鎖先天性肝外膽管閉鎖u膽總管膽總管/oddi括約肌狹窄括約肌狹窄u膽管寄生蟲膽管寄生蟲u膽總管囊腫膽總管囊腫u腫瘤性疾病腫瘤性疾?。懣偣馨?、肝細(xì)胞癌侵及膽管、壺腹部癌、膽總管旁淋巴結(jié)

6、轉(zhuǎn)移壓迫）u胰腺疾病胰腺疾?。ㄒ认侔⒁认倌夷[、慢性胰腺炎）膽汁淤積的病因bortolini m, et al. drug invest, 1992; 4(suppl 4): s83-89.pbc: 原發(fā)性膽汁性肝硬化；原發(fā)性膽汁性肝硬化；psc:原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎cph:慢性遷延性肝炎；慢性遷延性肝炎；cah:慢性活動(dòng)性肝炎慢性活動(dòng)性肝炎一項(xiàng)歐洲的多中心研究、對(duì)一項(xiàng)歐洲的多中心研究、對(duì)2520例新診斷的慢性肝病病人的肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生率分析例新診斷的慢性肝病病人的肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生率分析膽汁淤積的結(jié)局膽汁淤積的結(jié)局bile acidsh hbile acidsh hapopto

7、sisnecrosisfibrosisbile acidscytokines, chemokinescholangiocytebilebloodhepatocytepaumgartner and pusl,clin liver dis 2008, 12: 53膽汁淤積（膽汁淤積（病毒、酒精、藥物、免疫病毒、酒精、藥物、免疫）有毒物質(zhì)在肝臟潴留有毒物質(zhì)在肝臟潴留肝細(xì)胞和膽管膜和細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變肝細(xì)胞和膽管膜和細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞代謝受損細(xì)胞代謝受損細(xì)胞變性、壞死細(xì)胞變性、壞死肝功能受損肝功能受損肝纖維化肝纖維化肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞再生tracy et al 1991; calmus et al 19

8、92; schaffner et al. 1992肝硬化肝硬化膽汁淤積的臨床和生化表現(xiàn)膽汁淤積的臨床和生化表現(xiàn)v 膽汁成分淤積表現(xiàn)膽汁成分淤積表現(xiàn)u堿性磷酸酶升高堿性磷酸酶升高u谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高u高膽紅素血癥高膽紅素血癥u高結(jié)合膽紅素血癥高結(jié)合膽紅素血癥u高膽固醇血癥及黃色瘤形成高膽固醇血癥及黃色瘤形成u血清膽汁酸鹽升高血清膽汁酸鹽升高uca-199升高升高v 肝外表現(xiàn)肝外表現(xiàn)u瘙癢瘙癢u疲倦疲倦u脂肪吸收不良所致脂肪瀉脂肪吸收不良所致脂肪瀉u脂溶性維生素吸收不良脂溶性維生素吸收不良u膽固醇吸收不良膽固醇吸收不良u骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松病史、體檢病史、體檢肝功能試驗(yàn)肝功能試驗(yàn)alp和

9、和gtb超、超、ct膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張肝外膽汁淤積肝外膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積ct/ercp/mrcpama/ana梗阻梗阻手術(shù)、手術(shù)、內(nèi)鏡、內(nèi)鏡、經(jīng)皮介入經(jīng)皮介入無梗阻無梗阻肝活檢肝活檢膽汁淤積診斷步驟easl clinical practice guidelines: management of cholestatic liver diseases, j hepatol 2009;51:237-267臨床常見膽汁淤積性肝病臨床常見膽汁淤積性肝病u原發(fā)性膽汁性肝硬化（原發(fā)性膽汁性肝硬化（pbc)u原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎(psc)upbc或或psc-自身

10、免疫性肝炎重疊綜合征自身免疫性肝炎重疊綜合征uigg4相關(guān)性膽管炎相關(guān)性膽管炎u(yù)藥物性膽汁淤積性肝病藥物性膽汁淤積性肝病u遺傳性膽汁淤積性肝病遺傳性膽汁淤積性肝病u妊娠期膽汁淤積性肝病妊娠期膽汁淤積性肝病u病毒性肝炎后膽汁淤積病毒性肝炎后膽汁淤積 原發(fā)性膽汁性肝硬化（原發(fā)性膽汁性肝硬化（pbc）總膽管duodenum小膽管的破壞小膽管的破壞原發(fā)性硬化性膽管炎 (psc)common bile ductduodenum膽管閉塞性肝纖維化igg4相關(guān)性膽管炎相關(guān)性膽管炎-試題舉例試題舉例 男性，56歲，因“全身皮膚黃染3年，口干、眼干伴腮腺及淚腺腫大2年”入院。 3年前，患者鞏膜及全身皮膚黃染，腹

11、部ct示“胰頭癌”，行胰腺十二指腸切除術(shù)。病理示：慢性纖維化胰腺炎、膽管炎。出院后，患者堿性磷酸酶(alp)、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(ggt)水平持續(xù)升高，伴雙眼突出、淚腺及腮腺腫大。給予熊去氧膽酸及潑尼松治療3個(gè)月后，癥狀緩解，但alp、-gt水平仍輕度升高。2年前，患者出現(xiàn)口干、眼干、哭時(shí)無淚，伴反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)腮腺無痛性腫大、夜尿增多?？购丝贵w(ana)陽性，類風(fēng)濕因子(rf)、crp及esr均升高。抗ssa及抗ssb抗體陰性。外院唇腺活檢示，淋巴細(xì)胞灶性浸潤(rùn)，考慮為“干燥綜合征”。近半年來，患者于著涼后反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)范圍為37.539，使用退燒藥及抗生素后體溫降至正常。發(fā)熱時(shí)，患者有全身多關(guān)

12、節(jié)疼痛，伴尿急、尿頻、尿痛，尿中泡沫增多，口腔潰瘍多發(fā)?；颊叩木?、食欲可，睡眠欠佳。7年前被確診為2型糖尿病；5年前，因頜下淋巴結(jié)腫大行雙側(cè)頜下淋巴結(jié)及右側(cè)頜下腺切除術(shù)。igg4相關(guān)性疾病相關(guān)性疾病-試題舉例試題舉例1.1.為了進(jìn)一步完善檢查，以下哪些特殊輔助檢查或針對(duì)性檢為了進(jìn)一步完善檢查，以下哪些特殊輔助檢查或針對(duì)性檢查是需要的？查是需要的？a. 自身免疫性肝炎指標(biāo)自身免疫性肝炎指標(biāo)b. 自身免疫性疾病譜指標(biāo)自身免疫性疾病譜指標(biāo)c. 蛋白電泳蛋白電泳d. 免疫電泳免疫電泳e. 血清血清igg4f. 唇腺活檢唇腺活檢+免疫組化免疫組化g. 腮腺超聲腮腺超聲h. 甲狀腺彩超甲狀腺彩超i. 甲

13、狀腺功能甲狀腺功能答案答案：a b c d e f g h ia b c d e f g h iigg4相關(guān)性疾病相關(guān)性疾病-試題舉例試題舉例2. 若患者若患者esr、rf、crp、球蛋白、血清球蛋白、血清ige和和igg4水平均升高，水平均升高，ana陽性，抗陽性，抗ssa及抗及抗ssb抗體陰性。本院再次唇腺活檢示，部抗體陰性。本院再次唇腺活檢示，部分腺體結(jié)構(gòu)破壞及萎縮，大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，分腺體結(jié)構(gòu)破壞及萎縮，大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，igg410個(gè)個(gè)/高倍高倍鏡。對(duì)該患者病情判斷或描述正確的是？鏡。對(duì)該患者病情判斷或描述正確的是？a. 臨床不支持干燥綜合征診斷臨床不支持干燥綜合征診斷b. 需考

14、慮需考慮igg4相關(guān)涎腺炎相關(guān)涎腺炎(即米庫(kù)利茲病，即米庫(kù)利茲病，mikulicz disease, md) c. md是干燥綜合征的一個(gè)亞型是干燥綜合征的一個(gè)亞型d. md是獨(dú)立于干燥綜合征的一種疾病是獨(dú)立于干燥綜合征的一種疾病e. md是是igg4相關(guān)性疾病譜中的一種相關(guān)性疾病譜中的一種f. md患者腺體反復(fù)無痛性腫大患者腺體反復(fù)無痛性腫大g. md患者口干、眼干、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)常較重患者口干、眼干、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)常較重h. md患者患者ana、抗、抗ssa、抗、抗ssb等抗體常為陰性等抗體常為陰性答案答案：a b d e f ha b d e f higg4相關(guān)性疾病相關(guān)性疾病-試題舉例試題

15、舉例3. 若患者轉(zhuǎn)氨酶均正常，自身免疫性肝病抗體均為陰性。若患者轉(zhuǎn)氨酶均正常，自身免疫性肝病抗體均為陰性。腹部超聲示，肝臟輕度不均質(zhì)改變，門脈矢狀部及右前支腹部超聲示，肝臟輕度不均質(zhì)改變，門脈矢狀部及右前支附壁血栓。結(jié)合題干資料，可以附壁血栓。結(jié)合題干資料，可以排除排除下列哪些疾病？下列哪些疾病？a. 原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化b. 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎c. 原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎d. igg4相關(guān)性硬化性膽管炎相關(guān)性硬化性膽管炎e. 胰腺癌胰腺癌f. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎答案答案：a b e fa b e figg4相關(guān)性疾病相關(guān)性疾病-試題舉例試題舉例4

16、. 若患者若患者 -gt 81 u/l()，alp 260 u/l()，肌酐，肌酐171mol/l()，二氧，二氧化碳結(jié)合力化碳結(jié)合力15.2 mmol/l()，24小時(shí)尿蛋白定量小時(shí)尿蛋白定量1.58 g/d()。尿滲。尿滲透壓下降，尿酸化功能減退，腎小管蛋白三項(xiàng)升高。血?dú)夥治鍪荆笁合陆?，尿酸化功能減退，腎小管蛋白三項(xiàng)升高。血?dú)夥治鍪荆琾h 7.383，碳酸氫根，碳酸氫根21.6 mmol/l()。雙腎。雙腎b超：輕度彌漫性病變，超：輕度彌漫性病變，左腎實(shí)性結(jié)節(jié)。以下敘述正確的是？左腎實(shí)性結(jié)節(jié)。以下敘述正確的是？a. 腎酸化功能減退腎酸化功能減退b. 腎小管間質(zhì)病變的診斷基本明確腎小管間質(zhì)

17、病變的診斷基本明確c. 需考慮需考慮igg4相關(guān)性腎病相關(guān)性腎病d. 需考慮胰腺癌累及腎臟需考慮胰腺癌累及腎臟e. 必須行左腎實(shí)性結(jié)節(jié)腎臟活檢術(shù)明確診斷必須行左腎實(shí)性結(jié)節(jié)腎臟活檢術(shù)明確診斷f. 結(jié)合臨床不必行腎臟活檢術(shù)結(jié)合臨床不必行腎臟活檢術(shù)答案答案：a b c fa b c figg4相關(guān)性疾病相關(guān)性疾病-試題舉例試題舉例5. 若患者若患者3年前胰腺癌診斷有誤，對(duì)可能的原因或有關(guān)診斷敘述年前胰腺癌診斷有誤，對(duì)可能的原因或有關(guān)診斷敘述正確的是？正確的是？a. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎占位誤診為胰腺癌急性胰腺炎或慢性胰腺炎占位誤診為胰腺癌b. 可通過血清可通過血清igg4及自身抗體檢查明確有無自身

18、免疫性胰腺炎及自身抗體檢查明確有無自身免疫性胰腺炎c. ct、mri、mrcp、ercp有助于明確診斷有助于明確診斷d. 細(xì)針穿刺胰腺活檢無助于明確診斷細(xì)針穿刺胰腺活檢無助于明確診斷e. 胰腺癌診斷無誤，但患者合并其它疾病胰腺癌診斷無誤，但患者合并其它疾病f. 多器官和臟器的損害需考慮胰腺癌廣泛轉(zhuǎn)移多器官和臟器的損害需考慮胰腺癌廣泛轉(zhuǎn)移答案答案：a b ca b cigg4相關(guān)性疾病相關(guān)性疾病-試題舉例試題舉例6. 若患者血清若患者血清igg、ige、-球蛋白水平顯著升高，且存在低補(bǔ)球蛋白水平顯著升高，且存在低補(bǔ)體血癥等血清學(xué)表現(xiàn)。結(jié)合本題干信息，可以得出如下初步體血癥等血清學(xué)表現(xiàn)。結(jié)合本題干

19、信息，可以得出如下初步判斷：判斷：a. 患者為多系統(tǒng)受累患者為多系統(tǒng)受累b. 需首先考慮需首先考慮igg4相關(guān)性疾病相關(guān)性疾病c. 需給予患者胰島素、熊去氧膽酸及碳酸氫鈉治療需給予患者胰島素、熊去氧膽酸及碳酸氫鈉治療d. 需給予患者甲潑尼松類藥物治療需給予患者甲潑尼松類藥物治療e. 若患者術(shù)前影像學(xué)特征性表現(xiàn)為臘腸型胰腺腫大，更加支持若患者術(shù)前影像學(xué)特征性表現(xiàn)為臘腸型胰腺腫大，更加支持自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎f. 患者多器官和臟器的損害尚不能用一元論解釋患者多器官和臟器的損害尚不能用一元論解釋答案答案：a b c d ea b c d eigg4相關(guān)性疾病相關(guān)性疾病u 自身免疫性胰腺炎

20、（自身免疫性胰腺炎（aip）u igg4相關(guān)性膽管炎相關(guān)性膽管炎u(yù) igg4相關(guān)性唾液腺炎（相關(guān)性唾液腺炎（md ）uigg4相關(guān)性腎病相關(guān)性腎病u igg4相關(guān)性垂體炎相關(guān)性垂體炎u(yù) 后腹膜纖維化后腹膜纖維化肝內(nèi)膽汁淤積藥物性膽汁淤積性肝病 (2009年年easl建議建議)v 診斷藥物性膽汁淤積肝?。ㄔ\斷藥物性膽汁淤積肝?。╝lp2uln或或alt（uln）/alp（uln）比值）比值2）主要依據(jù)藥物攝入和臨床起病的時(shí)）主要依據(jù)藥物攝入和臨床起病的時(shí)間關(guān)系，并除外其他病因（間關(guān)系，并除外其他病因（/c1）。肝活組織檢查并非必）。肝活組織檢查并非必需（需（/c2）。）。v 即刻停用可疑藥物并進(jìn)

21、行仔細(xì)的臨床與生化監(jiān)測(cè)即刻停用可疑藥物并進(jìn)行仔細(xì)的臨床與生化監(jiān)測(cè)(/c2)。因缺少對(duì)照性研究可應(yīng)用因缺少對(duì)照性研究可應(yīng)用udca或糖皮質(zhì)激素進(jìn)行試驗(yàn)性治或糖皮質(zhì)激素進(jìn)行試驗(yàn)性治療。療。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積 (icp)u妊娠期瘙癢妊娠期瘙癢u血清血清alt水平以及空腹膽汁酸水平升高水平以及空腹膽汁酸水平升高u除外其他原因的肝功能異?；蝠W除外其他原因的肝功能異?；蝠Wu產(chǎn)后血清肝功能完全正常后，產(chǎn)后血清肝功能完全正常后，icp的診斷即可得的診斷即可得到確證到確證膽汁淤積治療選擇膽汁淤積治療選擇u去除病因和病因治療去除病因和病因治療u保護(hù)肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞，防止凋亡和壞死保護(hù)肝細(xì)胞和

22、膽管細(xì)胞，防止凋亡和壞死u增加膽汁分泌和膽汁流增加膽汁分泌和膽汁流u抑制肝纖維化形成和肝硬化發(fā)生抑制肝纖維化形成和肝硬化發(fā)生膽汁淤積藥物治療的靶點(diǎn)膽汁淤積藥物治療的靶點(diǎn)paumgartner and pusl,clin liver dis 2008, 12: 53-80膽汁淤積治療藥物選擇u 熊去氧膽酸熊去氧膽酸 (udca)u s-腺苷蛋氨酸（思美泰）腺苷蛋氨酸（思美泰）u 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素u 其他：其他：如核受體類藥物和中藥等熊去氧膽酸 (udca)u一種親水、非細(xì)胞毒性膽汁酸一種親水、非細(xì)胞毒性膽汁酸u它是熊膽汁成分之一它是熊膽汁成分之一u化學(xué)結(jié)構(gòu)為化學(xué)結(jié)構(gòu)為3，7二羥二羥5膽烷酸膽烷酸

23、u分子式為分子式為c24h4o4，分子量為，分子量為392.6u正常情況下，正常情況下，udca在人體膽汁中的含量非常低，約在人體膽汁中的含量非常低，約1%-3%u我國(guó)人民在我國(guó)人民在2000年前就已用熊膽治療胃腸道和肝臟疾病年前就已用熊膽治療胃腸道和肝臟疾病yearsbilirubin(mol/l)placebo(n=73)udca(n=73)10203040poupon et al., n engl j med, 1991012udca能改善能改善pbc患者的膽汁分泌患者的膽汁分泌pbc: udca延緩纖維化進(jìn)展corpechot et al., hepatology 2000;32:11

24、96-9% 每年每年pbc: 死亡和肝移植( 薈萃分析薈萃分析, 7個(gè)個(gè) 對(duì)照研究對(duì)照研究, 共共783 名患者名患者)shi et al., am j gastroenterol 2006;10:1529-1538%p=0.02p=0.03olsson et al., gastroenterology, 2005;129:1464psc: udca與安慰劑的生存率比較與安慰劑的生存率比較 psc: 超高劑量udca(n=150; 28-30 mg/kg)lindor et al., hepatology 2009數(shù)量數(shù)量增加膽汁增加膽汁的的流動(dòng)和排流動(dòng)和排泄泄轉(zhuǎn)甲轉(zhuǎn)甲基基促進(jìn)膜磷脂合成促進(jìn)膜

25、磷脂合成恢復(fù)肝細(xì)胞膜流動(dòng)性恢復(fù)肝細(xì)胞膜流動(dòng)性增加增加na+-k+-atp酶活性酶活性修復(fù)肝臟功能抗氧化抗自由基降低膽汁酸的毒性轉(zhuǎn)硫基谷胱甘肽牛磺酸硫酸鹽解毒保肝same促進(jìn)肝細(xì)胞復(fù)制、組織再生恢復(fù)丙氨化作用roncaglia n, et al. br j obstet gynaecol 2004;111:17-21隨機(jī)對(duì)照比較隨機(jī)對(duì)照比較udca和和same治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積 (i)roncaglia n, et al. br j obstet gynaecol 2004;111:17-21隨機(jī)對(duì)照比較隨機(jī)對(duì)照比較udca和和same治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積瘙癢治療妊娠肝內(nèi)膽

26、汁淤積瘙癢肝外表現(xiàn)的處理（肝外表現(xiàn)的處理（easl) )u 瘙癢瘙癢：消膽胺已得到廣泛應(yīng)用。孕烷：消膽胺已得到廣泛應(yīng)用。孕烷x受體（受體（pxr）激動(dòng)劑、利）激動(dòng)劑、利福平是廣泛使用的兩種二線藥物。福平是廣泛使用的兩種二線藥物。 口服阿片類拮抗劑可作為第三口服阿片類拮抗劑可作為第三線藥物。線藥物。 u 疲乏疲乏：尚無特異性治療能夠逆轉(zhuǎn)：尚無特異性治療能夠逆轉(zhuǎn)pbc的疲乏，盡管輔助性或心理的疲乏，盡管輔助性或心理性臨床治療將能增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疲乏的能力。肝移植后可能并不能性臨床治療將能增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疲乏的能力。肝移植后可能并不能顯著改善疲乏，所以不適宜于缺少其他指征的患者。顯著改善疲乏，所以不適宜于缺

27、少其他指征的患者。膽汁淤積瘙癢常用藥物膽汁淤積瘙癢常用藥物bergasa n. clin liver dis 12 (2008) 219234藥物治療原理劑量不良反應(yīng)消膽胺消膽胺增加糞便排泄瘙增加糞便排泄瘙癢原癢原餐后服用餐后服用4g，口服，每天不超過，口服，每天不超過16g腹脹、便秘、吸收不腹脹、便秘、吸收不良良udca保護(hù)肝細(xì)胞和膽保護(hù)肝細(xì)胞和膽管，增加膽汁排管，增加膽汁排泄泄13-15mg/kg/日，口服日，口服大便次數(shù)多大便次數(shù)多s-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸增加肝細(xì)胞膽汁增加肝細(xì)胞膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)1.0-2.0g/日，靜脈注射日，靜脈注射安全性好安全性好利福平利福平未明未明如血清膽紅素如血清膽

28、紅素3mg/dl，口服，口服150mg，bid；如血清膽紅素；如血清膽紅素3mg/dl，口服，口服150mg，tid。肝毒性肝毒性阿片制劑拮抗劑阿片制劑拮抗劑降低阿片類物質(zhì)降低阿片類物質(zhì) 納洛酮納洛酮 0.4mg靜脈內(nèi)滴注，靜脈內(nèi)滴注，0.2g/kg/min；納曲酮納曲酮50mg/日，口服日，口服阿片戒斷樣反應(yīng)；阿片戒斷樣反應(yīng)；罕見肝毒性反應(yīng)罕見肝毒性反應(yīng)舍曲林（舍曲林（5-羥色胺羥色胺再攝取劑）再攝取劑）未明未明75-100mg/日，口服日，口服失眠失眠肝外表現(xiàn)的處理（easl)u骨質(zhì)疏松癥：慢性膽汁淤積患者，首診即需檢查骨密度，以慢性膽汁淤積患者，首診即需檢查骨密度，以后每年檢查一次后每年檢查一次；流行病學(xué)資料；流行病學(xué)資料支持補(bǔ)鈣和增加維生素支持補(bǔ)鈣和增加維生素d攝攝入入（減少或逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)自然丟失的速度），但無支持或反對(duì)的（減少或逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)自然丟失的速度），但無支持或反對(duì)的