放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查表

1、附件2放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)專項(xiàng)整治檢查表表1 放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本信息匯總表（本轄區(qū)批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 序號(hào)單位名稱注冊(cè)地址法定代表人批準(zhǔn)服務(wù)范圍資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書編號(hào)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備臺(tái)數(shù)填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 審核人： 單位負(fù)責(zé)人（簽字）表2 放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)基本信息匯總表（非本轄區(qū)批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 序號(hào)單位名稱注冊(cè)地址法定代表人批準(zhǔn)服務(wù)范圍資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書編號(hào)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備臺(tái)數(shù)填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 審核人： 單位負(fù)責(zé)人（簽字）表3 放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查表一、機(jī)構(gòu)基本情況機(jī)構(gòu)名稱： 法定代表人

2、: 機(jī)構(gòu)性質(zhì)： 聯(lián)系人: 聯(lián)系電話： 二、機(jī)構(gòu)資質(zhì)情況資質(zhì)類別： 取得資質(zhì)時(shí)間： 放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)范圍： 三、技術(shù)服務(wù)工作開展情況1.取得資質(zhì)以來(lái)是否開展技術(shù)服務(wù)工作。 是 否2.2013-2014年建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告數(shù) 。2013-2014年建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告數(shù) 。3. 2013-2014年放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)報(bào)告數(shù) ，個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人數(shù) 。 四、專業(yè)技術(shù)人員情況1.專業(yè)技術(shù)人員（包括評(píng)價(jià)、檢測(cè)）：高級(jí) 人；中級(jí) 人； 其他 人；管理人員：高級(jí) 人；中級(jí) 人； 其他 人；2.專業(yè)技術(shù)人員總數(shù) 人，其中取得培訓(xùn)合格證 人。3.人員配置是否符合要求。 是 否五

3、、儀器設(shè)備情況1.技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備臺(tái)數(shù) 。2.是否符合配置要求。 是 否3.儀器設(shè)備使用記錄是否完整。 是 否六、技術(shù)報(bào)告情況1.抽查評(píng)價(jià)、檢測(cè)和監(jiān)測(cè)報(bào)告，是否存在出具虛假報(bào)告的情形。 是 否2.技術(shù)報(bào)告的內(nèi)容和格式是否規(guī)范。 是 否 抽查評(píng)價(jià)報(bào)告 份，評(píng)價(jià)報(bào)告格式和內(nèi)容基本符合要求的 份，格式和內(nèi)容不符合要求的 份，其中引用法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤的 份，數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的 份，評(píng)價(jià)內(nèi)容、危害因素識(shí)別分析與項(xiàng)目不相符的 份，評(píng)價(jià)結(jié)論錯(cuò)誤的 份。 抽查檢測(cè)報(bào)告 份，其中檢測(cè)方法不符合現(xiàn)行法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的 份，原始記錄不完整的 份，原始記錄不規(guī)范的 份，檢測(cè)報(bào)告不規(guī)范的 份，檢測(cè)布點(diǎn)不規(guī)范的 份。 抽查監(jiān)測(cè)報(bào)告 份，

4、其中監(jiān)測(cè)方法不符合現(xiàn)行法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的 份，原始記錄不完整、的 份，原始記錄不規(guī)范的 份，監(jiān)測(cè)報(bào)告不規(guī)范的 份。七、技術(shù)服務(wù)工作檔案情況1.是否建立技術(shù)服務(wù)工作檔案。 是 否2.技術(shù)服務(wù)工作檔案內(nèi)容是否完整規(guī)范。 是 否八、質(zhì)量管理體系情況1.開展的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作是否納入質(zhì)量管理體系。是 否 2.質(zhì)量管理體系運(yùn)行過(guò)程中是否有相關(guān)記錄。 是 否檢查人員簽字： 陪同人員簽字： 檢 查 日 期： 表4 放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查匯總表（本轄區(qū)批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)）檢查內(nèi)容機(jī)構(gòu)類別取得資質(zhì)機(jī)構(gòu)數(shù)檢查機(jī)構(gòu)數(shù)人員符合要求機(jī)構(gòu)數(shù)設(shè)備符合要求機(jī)構(gòu)數(shù)質(zhì)量控制體系運(yùn)行正常機(jī)構(gòu)數(shù)使用個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)數(shù)檢測(cè)/監(jiān)測(cè)/評(píng)

5、價(jià)報(bào)告符合要求機(jī)構(gòu)數(shù)放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)放射防護(hù)器材和含放射性產(chǎn)品檢測(cè)省（區(qū)、市）放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù) 省（自治區(qū)、直轄市） 填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 審核人： 單位負(fù)責(zé)人（簽字）表5 放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查匯總表（非本轄區(qū)批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)） 省（自治區(qū)、直轄市）檢查內(nèi)容機(jī)構(gòu)類別取得資質(zhì)機(jī)構(gòu)數(shù)檢查機(jī)構(gòu)數(shù)人員符合要求機(jī)構(gòu)數(shù)設(shè)備符合要求機(jī)構(gòu)數(shù)質(zhì)量控制體系運(yùn)行正常機(jī)構(gòu)數(shù)使用個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)機(jī)構(gòu)數(shù)檢測(cè)/監(jiān)測(cè)/評(píng)價(jià)報(bào)告符合要求機(jī)構(gòu)數(shù)放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè)個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)放射防護(hù)器材和含放射性產(chǎn)品檢測(cè)非本轄區(qū)批準(zhǔn)放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 審核人： 單位負(fù)責(zé)人（簽字） 表6 放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)查處情況匯總表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 檢查機(jī)構(gòu)數(shù)違法行為未取得技術(shù)服務(wù)資質(zhì)擅自從業(yè)超出批準(zhǔn)范圍從事技術(shù)服務(wù)出具虛假報(bào)告（虛假證明文件）其他處罰情況警告機(jī)構(gòu)數(shù)（個(gè)）罰款機(jī)構(gòu)數(shù)（個(gè)）沒(méi)收違法所得金額（萬(wàn)元）罰款金額（萬(wàn)元）吊銷放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書機(jī)構(gòu)數(shù)（個(gè)）填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 審核人： 單位負(fù)責(zé)人（簽字）表7 吊銷放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書信息匯總表 省（自治區(qū)、直轄市） 序號(hào)機(jī)構(gòu)名稱