腦血管病與眩暈

1、腦血管病和眩暈?zāi)X血管病和眩暈?zāi)夸浤夸浹灥母艣r眩暈的概況眩暈的診治原則眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用尼麥角林臨床應(yīng)用眩暈的臨床現(xiàn)狀眩暈的臨床現(xiàn)狀國人眩暈患病率為國人眩暈患病率為5%1在神經(jīng)內(nèi)科門診以眩暈為主訴而就在神經(jīng)內(nèi)科門診以眩暈為主訴而就診者占診者占5-10%，在耳鼻喉科門診者，在耳鼻喉科門診者占占7%1。眩暈是臨床上常見的癥狀之一，是眩暈是臨床上常見的癥狀之一，是患者就醫(yī)原因的第患者就醫(yī)原因的第3位，僅次于發(fā)熱位，僅次于發(fā)熱和頭痛和頭痛2國內(nèi)數(shù)據(jù)國內(nèi)數(shù)據(jù)歐洲數(shù)據(jù)歐洲數(shù)據(jù)歐洲研究報道約歐洲研究報道約30%的普通人群中的普通人群中有過中重度的頭暈，其中有過中重度的頭暈，其中25%為眩為眩暈。

2、暈。人群中前庭性眩暈終身患病率為人群中前庭性眩暈終身患病率為7.8%，年患病率為，年患病率為1.5%3。1、國人眩暈癥的病因及治療綜合分析，中國實用內(nèi)科雜志 2005，25(8) 2、神經(jīng)內(nèi)科門診眩暈的疾病分析，四川醫(yī)學(xué)學(xué)2008，29(2) 3、頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)頭暈與眩暈的關(guān)系頭暈與眩暈的關(guān)系頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009年48(5)頭頭 暈暈是一組非特異性的癥狀包括：是一組非特異性的癥狀包括：眩暈眩暈眩暈眩暈： 一組非特異性的癥狀，表現(xiàn)有周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運動錯覺或幻覺暈厥前暈厥前失衡失衡頭重腳輕頭重腳輕眩暈發(fā)作的特點眩暈發(fā)作的特點眩暈診

3、治專家共識，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5)發(fā)作頻率發(fā)作頻率持續(xù)時間持續(xù)時間bppv、前庭陣發(fā)癥、前庭陣發(fā)癥-數(shù)秒數(shù)分數(shù)秒數(shù)分誘發(fā)因素誘發(fā)因素前庭神經(jīng)炎前庭神經(jīng)炎-無無相關(guān)的癥狀相關(guān)的癥狀聽力（耳聾、耳鳴、耳脹）、頭痛、非前庭體征、腦神聽力（耳聾、耳鳴、耳脹）、頭痛、非前庭體征、腦神經(jīng)或肢體癱瘓經(jīng)或肢體癱瘓雙側(cè)前庭功能低下雙側(cè)前庭功能低下-行走行走bppv-頭位頭位外淋巴漏、外淋巴漏、scd-咳嗽、壓力、強聲咳嗽、壓力、強聲梅尼埃病梅尼埃病-20分數(shù)小時分數(shù)小時前庭神經(jīng)炎前庭神經(jīng)炎-數(shù)天數(shù)周數(shù)天數(shù)周腦干或小腦缺血腦干或小腦缺血-數(shù)分數(shù)小數(shù)分數(shù)小時時單次首次單次首次-前庭神經(jīng)炎、前庭神經(jīng)炎、

4、腦干或小腦卒中、梅尼埃病、迷路炎腦干或小腦卒中、梅尼埃病、迷路炎復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)-bppv、梅尼埃病、梅尼埃病、tia、前庭陣發(fā)癥、外淋巴漏等、前庭陣發(fā)癥、外淋巴漏等眩暈的主要病因眩暈的主要病因前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周圍性眩暈的主要部分bppv( 約占1/2) 前庭神經(jīng)元炎(約占1/4) 梅尼埃病前庭周圍性前庭周圍性前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，其病因多樣但均少見，包括:血管性外傷腫瘤脫髓鞘神經(jīng)退行性疾病前庭中樞性前庭中樞性頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)眩暈的病因分析眩暈的病因分析一項對神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門診的一項對

5、神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門診的812 例患者的病因構(gòu)成結(jié)果例患者的病因構(gòu)成結(jié)果頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)眩暈的眩暈的常見病因分析常見病因分析12 項來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進行系統(tǒng)評估，共項來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進行系統(tǒng)評估，共納入連續(xù)的頭暈患者納入連續(xù)的頭暈患者4536 例分析其病因構(gòu)成例分析其病因構(gòu)成眩暈的眩暈的常見病因分析常見病因分析眩暈的病因分析眩暈的病因分析頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)周圍性眩暈周圍性眩暈迷路動脈迷路動脈前庭動脈前庭動脈耳蝸動脈耳蝸動脈良性位置性眩暈良性位置性眩暈bppvbppv橢圓囊耳石膜

6、的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管( (后半規(guī)管多后半規(guī)管多) ) a. a. 發(fā)作的時機：總在體位變化時（起床、躺下、發(fā)作的時機：總在體位變化時（起床、躺下、 抬低頭時）抬低頭時） b. b. 持續(xù)時間：多數(shù)在一分鐘以內(nèi)持續(xù)時間：多數(shù)在一分鐘以內(nèi) c. c. 眼震特點：疲勞性位置性眼震眼震特點：疲勞性位置性眼震, ,向地性眼震向地性眼震 d. d. 轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈；轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈； e. e. 發(fā)作后基本恢復(fù)正常發(fā)作后基本恢復(fù)正常良性位置性眩暈良性位置性眩暈(bppv)(bppv)的特點：的特點：眩暈特點眩暈特點：

7、 急性發(fā)病，病前病毒感染史急性發(fā)病，病前病毒感染史 兒童相對較少兒童相對較少 自主神經(jīng)癥狀劇烈自主神經(jīng)癥狀劇烈 持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 耳病前庭反應(yīng)減弱（冷熱試驗耳病前庭反應(yīng)減弱（冷熱試驗）前庭神經(jīng)（元）炎前庭神經(jīng)（元）炎 20062006年貴陽會議診斷標準年貴陽會議診斷標準 1. 發(fā)作性眩暈發(fā)作性眩暈2 2次或以上，持續(xù)次或以上，持續(xù)20min20min至數(shù)小時至數(shù)小時. . 常伴自常伴自主神經(jīng)功能紊亂，無意識喪失。主神經(jīng)功能紊亂，無意識喪失。 2. 2. 波動性聽力損失波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失

8、逐漸加重。至少一次純音測聽神經(jīng)性聽力損失，展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測聽神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。 3. 3. 可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。 4. 4. 前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。 5. 5. 排除其他疾病引起的眩暈。排除其他疾病引起的眩暈。梅尼埃病梅尼埃?。滥釥柌。滥釥柌。╩enieres diseasemenieres disease）梅尼埃?。滥釥柌。┟纺岚２。滥釥柌。?臨床分期臨床分期 早期：間歇期聽力正常或有輕度低頻聽力損失。早期：間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽

9、力損失。 中期：間歇期除中期：間歇期除2khz2khz外，低、高頻率均有損傷外，低、高頻率均有損傷。 晚期：全頻損失達中重度以上，無聽力波動。晚期：全頻損失達中重度以上，無聽力波動。迷路炎迷路炎l 有慢性化膿性中耳炎病史，長期流膿，伴發(fā)膽脂瘤，并有慢性化膿性中耳炎病史，長期流膿，伴發(fā)膽脂瘤，并出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈者，可診斷出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈者，可診斷l(xiāng) 根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，一般分為三類：根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，一般分為三類： 局限性迷路炎局限性迷路炎 漿液性迷路炎漿液性迷路炎 急性化膿性迷路炎急性化膿性迷路炎l 對癥治療，控制感染，及早手術(shù)。對癥治療，控制感染，及早手術(shù)。中樞性眩暈中樞性眩暈l 眩暈較輕

10、，持續(xù)時間長，多有意識障礙眩暈較輕，持續(xù)時間長，多有意識障礙伴其他伴其他cnscns損害的癥狀和體征損害的癥狀和體征l 絕大部分病灶位于后顱窩絕大部分病灶位于后顱窩需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則：需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則：主要累主要累及延腦、腦橋、小腦及延腦、腦橋、小腦l 影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù)診的重要依據(jù)中樞性眩暈中樞性眩暈l發(fā)病急驟，椎發(fā)病急驟，椎基底動脈系統(tǒng)血管病變基底動脈系統(tǒng)血管病變l 診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南血管源性血管源性l癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作

11、l 持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈l 顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害l 發(fā)作間期無異常發(fā)作間期無異常l dwidwi（磁共振彌散加權(quán)成像）磁共振彌散加權(quán)成像）無新鮮梗死灶無新鮮梗死灶椎椎基底動脈系統(tǒng)的基底動脈系統(tǒng)的tiatia發(fā)作性眩暈發(fā)作性眩暈神經(jīng)損害的體征神經(jīng)損害的體征（球麻痹、復(fù)視、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害：（球麻痹、復(fù)視、面部感覺障礙等顱神經(jīng)損害：皮質(zhì)盲、視覺變形等枕葉損害；霍納征）皮質(zhì)盲、視覺變形等枕葉損害；霍納征）早期早期mri-dwimri-dwi掃描證實組織梗死掃描證實組織梗死 大血管重度度狹窄或閉塞，大血管重度度狹窄或閉塞， 也可為基底動脈的深穿支病變也可為基

12、底動脈的深穿支病變小腦或腦干梗死小腦或腦干梗死 卡馬西平卡馬西平- -可逆性小腦損害可逆性小腦損害 苯妥英鈉苯妥英鈉- - 小腦變性小腦變性 汞汞/ /鉛鉛/ /砷等重金屬砷等重金屬- -耳蝸、耳蝸、 前庭、小腦前庭、小腦 有機溶劑甲醛有機溶劑甲醛/ /二甲苯二甲苯/ / 苯乙烯苯乙烯/ /三氯甲烷三氯甲烷 小腦小腦 急性酒精中毒急性酒精中毒 半規(guī)管、小腦可逆性損害半規(guī)管、小腦可逆性損害藥物性眩暈藥物性眩暈 偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈癲癇性眩暈 頸性眩暈頸性眩暈 外傷后眩暈外傷后眩暈其他少見的中樞性眩暈其他少見的中樞性眩暈前庭外周性眩暈前庭外周性眩暈 前庭中樞性眩暈前庭中樞性眩暈 眩

13、暈特點眩暈特點 真性真性 假性或真性假性或真性 眩暈性質(zhì)眩暈性質(zhì)多為旋轉(zhuǎn)性或為向上下左右搖多為旋轉(zhuǎn)性或為向上下左右搖晃的運動幻覺晃的運動幻覺旋轉(zhuǎn)性或為固定物體一側(cè)運動旋轉(zhuǎn)性或為固定物體一側(cè)運動的感覺的感覺持續(xù)時間持續(xù)時間較短，數(shù)小時至數(shù)天較短，數(shù)小時至數(shù)天（最多數(shù)周）（最多數(shù)周）較長，可數(shù)月以上較長，可數(shù)月以上眼球震顫眼球震顫多水平旋轉(zhuǎn)性，與眩暈程度一多水平旋轉(zhuǎn)性，與眩暈程度一致致 常為單一水平性、旋轉(zhuǎn)性或垂常為單一水平性、旋轉(zhuǎn)性或垂直性，眩暈緩解期仍可持續(xù)存直性，眩暈緩解期仍可持續(xù)存在在 神經(jīng)系統(tǒng)體征神經(jīng)系統(tǒng)體征 無或僅有聽力改變；小腦橋腦無或僅有聽力改變；小腦橋腦角病變時有相應(yīng)體征角病變時

14、有相應(yīng)體征 有腦干、小腦及頂顳葉損害體有腦干、小腦及頂顳葉損害體征征 前庭功能試驗前庭功能試驗 減弱、消失、偶過敏減弱、消失、偶過敏 可正常，或呈分離現(xiàn)象可正常，或呈分離現(xiàn)象 植物神經(jīng)癥狀植物神經(jīng)癥狀 明顯明顯 較少或不顯較少或不顯 聽覺障礙聽覺障礙常有常有不明顯不明顯眩暈病因與診斷的誤區(qū)眩暈病因與診斷的誤區(qū)我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為推基底動脈供血不足(vbi) ，并認為其為即非正常但又未達到缺血標準的一種狀態(tài)大量臨床研究證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由vbi 引起后循環(huán)缺血（pci）？頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)國際的缺血性腦血管疾病

15、分類和國際疾病分類均無vbi ，認為它是后循環(huán)系統(tǒng)的tia, 而絕非單獨且特異的疾病 頸性眩暈為許多醫(yī)生所使用，但對該診斷定義的準確性、診斷標準的可靠性都缺乏認真的臨床研究眩暈與后循環(huán)缺血眩暈與后循環(huán)缺血突發(fā)的，類似周圍性病變的孤立性或位置性眩暈、聽力喪失伴或不伴耳鳴，在病因未確定之前，不能排除血管源性有時是后循環(huán)缺血的信號，是后循環(huán)tia的一種后循環(huán)缺血（pci）？有血管病危險因素的患者，需檢查病人是否有椎或基底動脈狹窄后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia)是常見的缺血性腦血管病，約是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的占缺血性卒中的20。后循

16、環(huán)的定義后循環(huán)的定義后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)的定義后循環(huán)的定義中國后循環(huán)缺血的專家共識，中華內(nèi)科雜志2006,45(9)后循環(huán)缺血定義和意義后循環(huán)缺血定義和意義其同義詞其同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血椎基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的后循環(huán)的tia與腦梗死與腦梗死椎基底動脈疾病椎基底動脈疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病pci就是指后循環(huán)的就是指后循環(huán)的tia和腦梗死和腦梗死號召不再使用：椎基底動脈供血不足號召不再使用：椎基底動脈供血不足 (vbi)后循環(huán)缺血的認識歷史后循環(huán)缺血的認識歷史1

17、990年年美國卒中分類中已將美國卒中分類中已將vbi等同于后循環(huán)等同于后循環(huán)tia國際疾病分類中也不再使用國際疾病分類中也不再使用vbi70年代年代 明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有明確頸動脈系統(tǒng)缺血只有tia和梗死兩種形式和梗死兩種形式中國后循環(huán)缺血的專家共識，中華內(nèi)科雜志2006,45(9) 頸動脈供血不足頸動脈供血不足(carotid insufficiency) 腦供血不足腦供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底動脈供血不足椎基底動脈供血不足(vbi)19911950年年后循環(huán)缺血的病因后循環(huán)缺血的病因穿支小動脈病變 15%大動脈粥樣硬化：ba、va、鎖骨

18、下a、主動脈弓50%心源性20-30%后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn)后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn)頭暈眩暈、肢體頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒后循環(huán)缺血的常見癥狀后循環(huán)缺血的常見癥狀眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)后循環(huán)缺血的常見體征后循環(huán)缺血的常見體征中國后循環(huán)缺血的專家共識，中華內(nèi)科雜志2006,45(9)目錄目錄眩暈的概況眩暈的概況眩暈的診治原則眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用尼麥角林臨床應(yīng)用眩暈的病因診斷臨床不實用眩暈的病

19、因診斷臨床不實用眩眩暈暈習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車院颓巴ブ袠行裕?xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車院颓巴ブ袠行?，再按類別予以描述再按類別予以描述傳統(tǒng)上的病因分類傳統(tǒng)上的病因分類按照病因分類、邏輯性強，但患者和普通醫(yī)師并不知道按照病因分類、邏輯性強，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性。所患疾病是前庭周圍性或中樞性。分類流程本身不能指導(dǎo)如何來區(qū)別或診斷，故臨床上并分類流程本身不能指導(dǎo)如何來區(qū)別或診斷，故臨床上并不實用不實用頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的持續(xù)時間眩暈的持續(xù)時間數(shù)秒數(shù)秒bppv頭暈診斷流程

20、建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)梅尼埃病、梅尼埃病、tia、偏頭痛相關(guān)眩暈、偏頭痛相關(guān)眩暈前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變數(shù)分數(shù)小時數(shù)分數(shù)小時數(shù)小時數(shù)天數(shù)小時數(shù)天精神心理性精神心理性數(shù)周數(shù)月數(shù)周數(shù)月使用該流程的醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認識，因為使用該流程的醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認識，因為不同疾病導(dǎo)致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依不同疾病導(dǎo)致的眩暈持續(xù)時間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)建議診斷建議診斷眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的發(fā)作頻度眩暈的發(fā)作頻度單次嚴重眩暈單次嚴重眩

21、暈前庭神經(jīng)元炎、血管病前庭神經(jīng)元炎、血管病頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)梅尼埃病、偏頭痛梅尼埃病、偏頭痛后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作眩暈伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作眩暈bppv反復(fù)發(fā)作性位置眩暈反復(fù)發(fā)作性位置眩暈反復(fù)發(fā)作性眩暈反復(fù)發(fā)作性眩暈臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)建議診斷建議診斷不同疾病會伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、不同疾病會伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的臨床病史診斷流程眩暈的伴隨癥狀眩暈的伴隨癥狀頭暈診斷流

22、程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5)有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病眩暈的誘發(fā)因素眩暈的誘發(fā)因素眩暈的治療原則眩暈的治療原則病因治療病因治療病因明確病因明確者應(yīng)及時采取針對性強的治療措施者應(yīng)及時采取針對性強的治療措施 對癥治療對癥治療 前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、抗精神病藥物前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、抗精神病藥物 手術(shù)治療手術(shù)治療 藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈患者藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈患者 前庭康復(fù)訓(xùn)練前庭康復(fù)訓(xùn)練 針對前庭功能低下或前庭功能喪失針對

23、前庭功能低下或前庭功能喪失 其他其他推薦使用推薦使用尼麥角林尼麥角林等藥物全程治療等藥物全程治療眩暈診治專家共識，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5)38病例分析 患者患者 賀某某賀某某 ， 女性女性 ， 83歲，歲，主因嘔吐伴腹瀉頭暈主因嘔吐伴腹瀉頭暈3天，意識不清天，意識不清12小時入小時入院。院。39現(xiàn)病史 患者緣于患者緣于3天前外出就餐后出現(xiàn)頭暈，嘔吐，非噴射性，天前外出就餐后出現(xiàn)頭暈，嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物、；同時伴有腹瀉，為稀便，一天嘔吐物為胃內(nèi)容物、；同時伴有腹瀉，為稀便，一天34次。次。2天前患者腹瀉癥狀消失，但仍有間斷嘔吐，天前患者腹瀉癥狀消失，但仍有間斷嘔吐，未訴頭

24、疼、，無發(fā)熱癥狀，就診于消化內(nèi)科，按消化未訴頭疼、，無發(fā)熱癥狀，就診于消化內(nèi)科，按消化系統(tǒng)疾病治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。系統(tǒng)疾病治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。12小時前患者出現(xiàn)了小時前患者出現(xiàn)了呼吸急促、意識不清、呼之不應(yīng)，伴有間斷嘔吐，嘔呼吸急促、意識不清、呼之不應(yīng)，伴有間斷嘔吐，嘔吐物為咖啡色物質(zhì)，大小便失禁，柏油樣便。不伴有吐物為咖啡色物質(zhì)，大小便失禁，柏油樣便。不伴有發(fā)熱及肢體抽搐，遂來我院急診，查血發(fā)熱及肢體抽搐，遂來我院急診，查血200/100mmhg,頭頭ct示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小斑片狀低密度影，左側(cè)示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小斑片狀低密度影，左側(cè)小腦半球片狀低密度影，考慮多發(fā)性腦梗死，以小腦小腦半球

25、片狀低密度影，考慮多發(fā)性腦梗死，以小腦大面積梗塞、腦疝不除外，急收入院。大面積梗塞、腦疝不除外，急收入院。40既往史 高血壓病史高血壓病史10余年余年,最高最高200/100mmhg,未規(guī)律口服降壓藥物；左股骨頭骨折病史未規(guī)律口服降壓藥物；左股骨頭骨折病史8年，左下肢制動；腦梗塞病史年，左下肢制動；腦梗塞病史4年，遺留右側(cè)年，遺留右側(cè)肢體活動不利；，給予丁苯酞軟肢體活動不利；，給予丁苯酞軟膠囊口服后。膠囊口服后。41查體 t 36 p 82次次/分分 r 21次次/分分 bp159/67mmhg nspe:淺昏迷淺昏迷,壓眶后可見雙上肢活動壓眶后可見雙上肢活動,未見雙未見雙 下肢活動下肢活動,

26、雙側(cè)瞳孔正大等圓雙側(cè)瞳孔正大等圓,對光反射遲鈍對光反射遲鈍,查查 體欠合作體欠合作.雙上肢及右下肢腱反射（雙上肢及右下肢腱反射（+），左），左 下肢制動，右側(cè)巴氏征陽性。下肢制動，右側(cè)巴氏征陽性。42初步診斷 1.腦梗塞腦梗塞 2.高血壓高血壓3級級 很高危很高危 3.陳舊性腦梗塞陳舊性腦梗塞 4.左股骨頭骨折左股骨頭骨折43 診治過程 入院后第1、2天 根據(jù)患者有意識障礙、嘔吐咖啡色根據(jù)患者有意識障礙、嘔吐咖啡色物質(zhì)，考慮患者有物質(zhì)，考慮患者有腦疝前期表現(xiàn)腦疝前期表現(xiàn), ,給予給予患者吸氧、暫禁食、綜合心電監(jiān)護、重患者吸氧、暫禁食、綜合心電監(jiān)護、重癥護理、置胃管胃腸減壓、置尿管、向癥護理、置

27、胃管胃腸減壓、置尿管、向家屬交代病情家屬交代病情。44甘露醇甘露醇 125ml q8；甘油果糖甘油果糖 250ml q12；白蛋白白蛋白 10g 1/日；日；奧扎格雷鈉奧扎格雷鈉 80mg 1/日日 二丁酰環(huán)磷腺苷鈣二丁酰環(huán)磷腺苷鈣 40mg 1/日日奧拉西坦奧拉西坦 4.0 1/日日肌氨肽苷肌氨肽苷 10ml 1/日日丁苯酞氯化鈉注射液 100ml 2/日日 麝香、納洛酮促醒，奧美拉唑麝香、納洛酮促醒，奧美拉唑泵點泵點保護保護胃黏膜等綜合治療。胃黏膜等綜合治療。45 診治過程 入院后第3天 患者未再嘔吐咖啡色物質(zhì)，意識好轉(zhuǎn)患者未再嘔吐咖啡色物質(zhì)，意識好轉(zhuǎn), ,但但煩躁不安，出現(xiàn)打人、咬人癥狀

28、，同時出現(xiàn)煩躁不安，出現(xiàn)打人、咬人癥狀，同時出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，考慮吸入性肺炎。咳嗽、發(fā)熱癥狀，考慮吸入性肺炎。 治療上加用抗感染、鎮(zhèn)靜藥物，余治療同治療上加用抗感染、鎮(zhèn)靜藥物，余治療同前前 46 診治過程 入院后第4天 患者意識清楚患者意識清楚,可認人、與人簡單交流。可認人、與人簡單交流。 停用麝香、納洛酮促醒，苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜藥物。停用麝香、納洛酮促醒，苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜藥物。47發(fā)病第4天（入院后第1天）48 入院治療后入院治療后7天查頭顱天查頭顱mri示：右側(cè)基底示：右側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦半球腦梗塞節(jié)及左側(cè)小腦半球腦梗塞,左側(cè)小腦半球有軟左側(cè)小腦半球有軟化趨勢，兩側(cè)額葉皮層下、兩側(cè)半卵圓中心化

29、趨勢，兩側(cè)額葉皮層下、兩側(cè)半卵圓中心-放射冠缺血變性灶。頭放射冠缺血變性灶。頭mri示輕度顱內(nèi)動脈示輕度顱內(nèi)動脈硬硬化表現(xiàn)。化表現(xiàn)。49發(fā)病后第11天（入院后的第7天） t150t251flair5253目錄目錄眩暈的概況眩暈的概況眩暈的診治原則眩暈的診治原則尼麥角林臨床應(yīng)用尼麥角林臨床應(yīng)用有效改善眩暈癥狀有效改善眩暈癥狀尼麥角林尼麥角林眩暈中國專家診治共識眩暈中國專家診治共識推薦治療藥物推薦治療藥物眩暈診治專家共識，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5)1、1受體阻滯劑，可以改善循環(huán)，尤其是后循受體阻滯劑，可以改善循環(huán)，尤其是后循 環(huán)，治療前庭、內(nèi)耳供血不足引起的眩暈環(huán)，治療前庭、內(nèi)耳供血不足引

30、起的眩暈2、抑制腺苷酸環(huán)化酶，減少腦內(nèi)、抑制腺苷酸環(huán)化酶，減少腦內(nèi)atp的分解的分解3、抑制凝血酶產(chǎn)生的前列環(huán)素，降低血小板聚、抑制凝血酶產(chǎn)生的前列環(huán)素，降低血小板聚 集和血漿粘滯度增強紅細胞變形能力集和血漿粘滯度增強紅細胞變形能力通過增加血供、增加腦內(nèi)atp、降低血液粘稠度三個機制達到治療眩暈的目的尼麥角林治療眩暈的作用機制尼麥角林治療眩暈的作用機制 alvarez- guerra m, bertholom n, garay rp. elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimulation o

31、f alphai a- sdrenoceptor subtype in the ratj. fundam clin pharmacol, 1999,13(1):1-4benzi g, de bernardi m, manzol l, et al. effect of lysergide and nicergoline on glucose metabolism investigated on the dog brain isolated in situj. j pharm sci, 1972,61:348-352nagakawa y, akedo y, kaku s, et al. effec

32、t of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients with cerebral infarctionj. arzheimittel forschung, 1990, 8:862-864n=1366cci患者癥狀全面改善患者癥狀全面改善服尼麥角林服尼麥角林1-2周后，患者耳鳴和暈眩癥狀迅速而顯著地改善超過周后，患者耳鳴和暈眩癥狀迅速而顯著地改善超過51%的病人在一年的治療后，所有癥狀完全消失的病人在一年的治療后，所有癥狀完全消失

33、尼麥角林有效治療眩暈癥狀尼麥角林有效治療眩暈癥狀1潘啟超，溴煙酰麥角堿的藥理及臨床，中國新藥雜志；1993；2（5）：1618顯著改善平衡障礙（中樞性眩暈顯著改善平衡障礙（中樞性眩暈醫(yī)生評價醫(yī)生評價患者評價患者評價2400個平衡障礙病例，癥狀為不穩(wěn)感和站立不穩(wěn)。經(jīng)尼麥角林治療個平衡障礙病例，癥狀為不穩(wěn)感和站立不穩(wěn)。經(jīng)尼麥角林治療3個月后醫(yī)生及患者評價個月后醫(yī)生及患者評價排除標準為：表現(xiàn)明顯的外周性眩暈，伴有神經(jīng)性或全身性疾病，已服用抗眩暈藥物治療。排除標準為：表現(xiàn)明顯的外周性眩暈，伴有神經(jīng)性或全身性疾病，已服用抗眩暈藥物治療。根據(jù)患者評價癥狀的經(jīng)驗性評分，由醫(yī)生及患者評價達根據(jù)患者評價癥狀的經(jīng)驗性評分，由醫(yī)生及患者評價達“改善及顯著改善