Brugada綜合征

1、 1992年西班牙巴塞羅那大學的年西班牙巴塞羅那大學的brugada等報等報導了導了1組組8例例 心臟性猝死心臟性猝死 都無器質(zhì)性心臟病變都無器質(zhì)性心臟病變 而在心電圖上呈右束支阻滯伴而在心電圖上呈右束支阻滯伴v1-v3導聯(lián)導聯(lián) st段抬高的病例。段抬高的病例。 1998年，他們又報道了由西班牙年，他們又報道了由西班牙,法法國國,意大利意大利,荷蘭荷蘭,瑞士瑞士,巴西巴西,烏拉圭等烏拉圭等近近20家醫(yī)院的家醫(yī)院的63例病例例病例 41例例1次的心臟驟停或暈厥發(fā)作史次的心臟驟?；驎炟拾l(fā)作史 22例無癥狀病人在隨訪期間，例無癥狀病人在隨訪期間，6例發(fā)例發(fā)生了心臟事件。生了心臟事件。 因此認為此綜合

2、征強烈提示發(fā)生惡因此認為此綜合征強烈提示發(fā)生惡性室性心律失常。性室性心律失常。lbrugada綜合征又稱綜合征又稱stv1-v3抬高，抬高，右束支阻滯和猝死綜合征。主要表右束支阻滯和猝死綜合征。主要表現(xiàn)為多形性室速或室顫發(fā)作，出現(xiàn)現(xiàn)為多形性室速或室顫發(fā)作，出現(xiàn)反復暈厥或猝死反復暈厥或猝死l心電圖表現(xiàn)為正常心電圖表現(xiàn)為正常qtc間期，間期， v1至至v3導聯(lián)的導聯(lián)的st段抬高和右束支阻滯段抬高和右束支阻滯l經(jīng)心臟超聲、心室造影甚至右室心經(jīng)心臟超聲、心室造影甚至右室心肌活檢等檢查心臟無異常改變肌活檢等檢查心臟無異常改變在日本和南亞，在日本和南亞，brugada綜合征，是心綜合征，是心臟性猝死的主要

3、原因，其引起的室顫臟性猝死的主要原因，其引起的室顫占特發(fā)性室顫的占特發(fā)性室顫的4060 brugada綜合征發(fā)病率最高的，是亞洲綜合征發(fā)病率最高的，是亞洲地區(qū)的女性地區(qū)的女性首次發(fā)生心律失常的年齡為首次發(fā)生心律失常的年齡為 2-77歲，平均歲，平均35-41歲。歲。i型：型：v1-v3 j點上移，很快移行為倒點上移，很快移行為倒 置置t波波ii型：j點上移，形成尖頂圓穹型伴倒置t波進行性進行性st和和j 波越益明顯，有的和其前波越益明顯，有的和其前的的r-r間期密切相關(guān)間期密切相關(guān) 相當一部分相當一部分brugada綜合征的病綜合征的病人，在平時無人，在平時無ecg改變，只是在改變，只是在發(fā)病

4、前才有典型的發(fā)病前才有典型的st等等ecg改改變。但其室顫和猝死發(fā)生率相同變。但其室顫和猝死發(fā)生率相同 可采用藥物誘發(fā)試驗：可采用藥物誘發(fā)試驗： 緩脈靈、普魯卡因酰胺或氟卡胺緩脈靈、普魯卡因酰胺或氟卡胺 對可疑病人做激發(fā)試驗。對可疑病人做激發(fā)試驗。 但要注意上述藥物在部分病人有可但要注意上述藥物在部分病人有可能誘發(fā)頻發(fā)室早或室顫，故做激發(fā)能誘發(fā)頻發(fā)室早或室顫，故做激發(fā)試驗要具備心肺復蘇等搶救設備試驗要具備心肺復蘇等搶救設備 brugada綜合征發(fā)生綜合征發(fā)生vt/vf及及st的的確切原因還不清楚。確切原因還不清楚。 目前已知是和一過性外向鉀流（目前已知是和一過性外向鉀流（ito）有關(guān)有關(guān)l動作

5、電位早期復極主要與三種離子動作電位早期復極主要與三種離子電流有關(guān)電流有關(guān)l鈉離子內(nèi)向電流鈉離子內(nèi)向電流 inal一過性外向電流一過性外向電流 itoll型鈣離子電流型鈣離子電流 ica-l 心外膜動作電位心外膜動作電位- 復極復極1相和相和2相平臺相平臺期，呈特征性的尖頂期，呈特征性的尖頂-圓穹狀（圓穹狀（spike and dome） 一過性外向電流一過性外向電流 ito 主要分布在心外主要分布在心外膜心室肌細胞而心內(nèi)膜心室肌細胞膜心室肌細胞而心內(nèi)膜心室肌細胞很很l當當 ito 絕對或相對增加時心外膜絕對或相對增加時心外膜1相相終末切跡加深，反映在心電圖上為終末切跡加深，反映在心電圖上為j波

6、或波或j點抬高。點抬高。l由于由于ito分布在右室較左室多，故分布在右室較左室多，故brugada綜合征發(fā)生在右胸導聯(lián)綜合征發(fā)生在右胸導聯(lián) lj波常出現(xiàn)在左胸導聯(lián)波常出現(xiàn)在左胸導聯(lián) 基因突變、藥物、缺血等導致基因突變、藥物、缺血等導致inaica-li to2 2 相平臺期丟失呈全或無的除極方式相平臺期丟失呈全或無的除極方式心外膜細胞動作電位圓穹消失心外膜細胞動作電位圓穹消失動作電位時程可縮短動作電位時程可縮短404070%70%心內(nèi)膜向心外膜方向形成跨壁電流心內(nèi)膜向心外膜方向形成跨壁電流在心電圖上則為在面向右室流出道的在心電圖上則為在面向右室流出道的導聯(lián)產(chǎn)生導聯(lián)產(chǎn)生stst段抬高段抬高l動作

7、電位的平臺期丟失區(qū)和正常區(qū)動作電位的平臺期丟失區(qū)和正常區(qū)之間電的異質(zhì)性，心肌細胞之間電之間電的異質(zhì)性，心肌細胞之間電生理的差異，導致生理的差異，導致2相折返相折返。l2相折返相折返是是1993年由年由antzelevitch和和di diego等提出的，等提出的，l一般的折返激動，都是一般的折返激動，都是0相去極化電相去極化電流所至。而這種流所至。而這種2相折返相折返是由是由2相復相復極電流折返引起的。極電流折返引起的。l2相折返相折返途徑可和途徑可和0相折返一致，亦相折返一致，亦可與此不同，但肯定不是解剖依賴可與此不同，但肯定不是解剖依賴性的性的l體表心電圖上的體表心電圖上的j波，可以作為診

8、斷波，可以作為診斷和預測和預測2相折返相折返傾向的重要指標傾向的重要指標lbrugada綜合征的發(fā)生機制，亦和綜合征的發(fā)生機制，亦和2相折返有關(guān)。右室心外膜動作電位相折返有關(guān)。右室心外膜動作電位的平臺期的丟失，引起相應部位的平臺期的丟失，引起相應部位st段抬高，和段抬高，和brugada綜合征的表現(xiàn)相綜合征的表現(xiàn)相同。同。l乙酰膽鹼由于抑制乙酰膽鹼由于抑制ica,使平臺期消失使平臺期消失lb b興奮劑則增加興奮劑則增加i ica，使平臺恢復，使平臺恢復l鈉阻滯劑使平臺期消失鈉阻滯劑使平臺期消失li類抗心律失常藥和興奮迷走神經(jīng)加類抗心律失常藥和興奮迷走神經(jīng)加重重st段抬高段抬高lb b阻滯劑則阻

9、滯劑則st t段抬高減少段抬高減少lbrugada綜合征和特發(fā)性綜合征和特發(fā)性j波的不同波的不同主要反映在體表心電圖圖形的差別主要反映在體表心電圖圖形的差別上：上：l1）b組組r波大于波大于r波，而波，而j組的組的j波波小于小于r波；波；l2）b組的組的r波僅在右胸導聯(lián)出現(xiàn)，波僅在右胸導聯(lián)出現(xiàn)， 而而j組的組的j波尤在左胸導聯(lián)多見波尤在左胸導聯(lián)多見 (, , avf; v4v6 )；l3）b組在組在v1v3導聯(lián)出現(xiàn)導聯(lián)出現(xiàn)t波倒置，波倒置， j組無組無t波倒置（波倒置（avf導聯(lián)除外）導聯(lián)除外）l4）b組組r波并波并st段抬高段抬高70%為持續(xù)為持續(xù)存在存在 j組的組的j波幅度變化大，可自發(fā)性

10、波幅度變化大，可自發(fā)性或因藥物、運動而消失或再現(xiàn)。或因藥物、運動而消失或再現(xiàn)。lbrugadabrugada綜合征和特發(fā)性綜合征和特發(fā)性j j波的發(fā)病波的發(fā)病機制都是由于機制都是由于2 2相折返所致相折返所致lbrugadabrugada綜合征和特發(fā)性綜合征和特發(fā)性j j波都僅出波都僅出現(xiàn)在特發(fā)性室顫患者中現(xiàn)在特發(fā)性室顫患者中l(wèi)在發(fā)病年齡、性別、臨床表現(xiàn)有許在發(fā)病年齡、性別、臨床表現(xiàn)有許多相似之處多相似之處l兩者是兩者是同一種病變的不同心電表現(xiàn)同一種病變的不同心電表現(xiàn)lscn5ascn5a基因突變基因突變l未知基因突變未知基因突變 有的有的brugada綜合征綜合征病人與病人與scn5a突變無

11、關(guān)，突變無關(guān)， l迄今為止已發(fā)現(xiàn)迄今為止已發(fā)現(xiàn)brugada綜合征的綜合征的10個突變位點，都在個突變位點，都在scn5a基因上，基因上，通過影響鈉通道的功能導致通過影響鈉通道的功能導致brugada綜合征。綜合征。l人類人類scn5a基因是人類電壓門控性基因是人類電壓門控性鈉通道基因家族的一員，位于染色鈉通道基因家族的一員，位于染色體體3p21。電壓門控性鈉通道是一類。電壓門控性鈉通道是一類鑲嵌在細胞膜內(nèi)的糖蛋白，由鑲嵌在細胞膜內(nèi)的糖蛋白，由、1亞基組成亞基組成l亞基只在人類心臟組織表達，由四亞基只在人類心臟組織表達，由四個同源結(jié)構(gòu)域（個同源結(jié)構(gòu)域（dd）通過細）通過細胞內(nèi)環(huán)相連胞內(nèi)環(huán)相連l

12、亞基為由一個跨膜結(jié)構(gòu)域構(gòu)成的輔亞基為由一個跨膜結(jié)構(gòu)域構(gòu)成的輔助蛋白，可在腦、骨骼肌等多種組助蛋白，可在腦、骨骼肌等多種組織表達。織表達。l每個結(jié)構(gòu)域（每個結(jié)構(gòu)域（dd）含有）含有6個個跨膜片段（跨膜片段（s1s6）ls5和和s6片段之間的連接環(huán)構(gòu)成通道片段之間的連接環(huán)構(gòu)成通道孔壁（孔壁（pore），決定通道的離子選），決定通道的離子選擇性擇性ls4片段富含正電荷殘基，為通道的片段富含正電荷殘基，為通道的電壓感受器，當膜電位去極化時可電壓感受器，當膜電位去極化時可使使s4片段跨膜移動，激活鈉通道片段跨膜移動，激活鈉通道l通道的基因突變會導致其相應的通通道的基因突變會導致其相應的通道蛋白結(jié)構(gòu)和功能異常道蛋白結(jié)構(gòu)和功能異常lscn5a突變引起突變引起ina的的 -亞單位變構(gòu)，亞單位變構(gòu)，進而進而 和和b b-亞單位產(chǎn)生異常的相互作用，亞單位產(chǎn)生異常的相互作用，使使ina失活受抑制失活受抑制lina持續(xù)性激活引起持續(xù)性激活引起ap平臺期平臺期na+內(nèi)流增內(nèi)流增加，加，ap時程的顯著延長，易引發(fā)時程的顯著延長，易引發(fā)tdpllqt3病人的在安靜狀態(tài)下（睡眠或病人的在安靜狀態(tài)下（睡眠或休息）更抑制休息）更抑制ina失活，而引起失活，而引起ap時時程顯著延長，導致各種類型的心律