深靜脈血栓的抗凝治療

1、vtevte抗凝治療從指南到實(shí)踐抗凝治療從指南到實(shí)踐解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科致死性致死性pe有癥狀有癥狀vte近端近端dvt腓腸肌腓腸肌dvt 解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科年發(fā)生率單純單純dvtpe 伴有或不伴伴有或不伴 dvt高達(dá)高達(dá) 69/100,0003高達(dá)高達(dá) 145/100,0001,21.gillum rf. am heart. 1987;114:1262-1264. 2. anderson et al. arch intern med. 1991;151:933-938.3.silverstein et al. arch intern med. 199

2、8;158:585-593.vte: 第3位最常見的血管疾病，“實(shí)際上等于卒中的發(fā)生率3解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科骨科術(shù)后vte發(fā)生率未進(jìn)行血栓預(yù)防dvt 50 %近端近端dvt 20 %致死性致死性pe 0.5 %vte 2-5 %*致死性致死性pe 幾乎沒有幾乎沒有已進(jìn)行血栓預(yù)防解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科凝血機(jī)制凝血機(jī)制三大體系三大體系外源性凝血途徑接觸性血栓途徑alban s. current pharmaceutical design.2008;14: 1152-1175解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科抗凝藥物作用位點(diǎn)抗凝藥物作用位點(diǎn) alban s

3、. current pharmaceutical design.2008;14: 1152-1175解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科 first step 肝素的出現(xiàn)肝素的出現(xiàn) second step lmwh 防治防治vte third step 新型抗栓制劑新型抗栓制劑 - 口服口服/皮下給藥皮下給藥 - 無需監(jiān)測無需監(jiān)測 - 療效療效/安全性更加優(yōu)化安全性更加優(yōu)化 - 非動(dòng)物源性非動(dòng)物源性 - 無實(shí)驗(yàn)室檢測誤差無實(shí)驗(yàn)室檢測誤差抗凝治療發(fā)展歷程抗凝治療發(fā)展歷程解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第九版（第九版（accp9）u 20

4、12年2月1日頒布u 刊登在chestsupplementu 90位專家組成的國際專家組共同制定u 內(nèi)容多達(dá)900頁，摘要版41頁u 包含700多項(xiàng)綜合性建議解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科 權(quán)威性權(quán)威性對對23個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧個(gè)章節(jié)進(jìn)行的最新的，綜合性的回顧來自來自12 個(gè)國家的個(gè)國家的 90 位專家共撰寫了位專家共撰寫了82 篇綜述篇綜述強(qiáng)調(diào)多中心、強(qiáng)調(diào)多中心、rct臨床研究臨床研究 靈活性靈活性對于不確定的情況，采用分級證據(jù)，建議臨床醫(yī)師對于不確定的情況，采用分級證據(jù)，建議臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷，等待新證據(jù)的出現(xiàn)根據(jù)具體情況進(jìn)行判斷，等待新證據(jù)的出現(xiàn)2012

5、accp（第九版）抗凝指南（第九版）抗凝指南解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科grade 1（1級推薦） 獲益明確大于或不大于風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（文中用詞為推薦或不推薦）grade 2（2級推薦） 對獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)、成本的權(quán)衡不甚明確者，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級別 高質(zhì)量：a 中等質(zhì)量：b 較低質(zhì)量：caccp8支持證據(jù)的方法學(xué)力度解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科vte一級預(yù)防： 識別高?；颊咦R別高危患者 預(yù)防性抗凝預(yù)防性抗凝解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科vte危險(xiǎn)因素hirsh j, et al.

6、 chest 2008; 133: 381s-453s選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑紅血球生成素紅血球生成素急性內(nèi)科疾病急性內(nèi)科疾病炎癥性腸病炎癥性腸病腎病綜合癥腎病綜合癥骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿肥胖肥胖中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管原發(fā)性或獲得性血栓形成傾向原發(fā)性或獲得性血栓形成傾向手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷（大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷）創(chuàng)傷（大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷）制動(dòng)，下肢輕癱制動(dòng)，下肢輕癱癌癥（活動(dòng)性或隱蔽性）癌癥（活動(dòng)性或隱蔽性）癌癥治療癌癥治療( (激素治療，化療，血管生成抑制激素治療，化療，血管生成抑制劑，放射治療）劑，放射治療）靜脈壓迫（腫瘤，血腫，動(dòng)

7、脈畸形）靜脈壓迫（腫瘤，血腫，動(dòng)脈畸形）既往既往vtevte史史年齡增加年齡增加懷孕期和產(chǎn)后懷孕期和產(chǎn)后含雌激素的口服避孕藥，或激素替代治療含雌激素的口服避孕藥，或激素替代治療解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯淤滯高凝高凝內(nèi)膜內(nèi)膜損傷損傷臥床臥床, ,旅行旅行, ,手術(shù)手術(shù), ,心力衰竭等心力衰竭等手術(shù)手術(shù), , 腫瘤腫瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕藥避孕藥, ,atiii, apc, ps, apsatiii, apc, ps, aps等等創(chuàng)傷創(chuàng)傷, ,手術(shù)手術(shù), ,既往既往 dvtdvt等等vte危險(xiǎn)因素評價(jià)解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總

8、醫(yī)院血管外科低危人群低危人群住院患者：住院患者： v 內(nèi)科：無活動(dòng)障礙內(nèi)科：無活動(dòng)障礙, , 住院時(shí)間短住院時(shí)間短v 外科：手術(shù)時(shí)間外科：手術(shù)時(shí)間 30 min, 10 10 天天 (2-4 (2-4 周周) )解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科vtevte預(yù)防預(yù)防器械預(yù)防器械預(yù)防彈力襪彈力襪間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 （ipcipc）藥物預(yù)防藥物預(yù)防雙香豆素類口服雙香豆素類口服vkavkaufh ufh 或或 lmwhlmwh新型抗凝藥物新型抗凝藥物解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科 器械預(yù)防主要用于器械預(yù)防主要用于v 高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級別：高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級別

9、：1c1c）v 抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級別：抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級別：2a2a） 不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體不建議單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體vtevte的的預(yù)防（證據(jù)級別：預(yù)防（證據(jù)級別：1a1a） 解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科腫瘤患者預(yù)防措施腫瘤患者預(yù)防措施建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（防性抗栓治療（1a)1a)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性

10、抗栓治療（態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1a)1a)對于長期置入中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者，建議無需常規(guī)預(yù)防血栓形對于長期置入中心靜脈導(dǎo)管的癌癥患者，建議無需常規(guī)預(yù)防血栓形成（成（2b 2b ）。）。解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科vtevte預(yù)防領(lǐng)域新進(jìn)展：預(yù)防領(lǐng)域新進(jìn)展：v 新的抗凝藥物新的抗凝藥物: : 磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班等磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班等x x因子及因子及iiii因子特異性拮抗劑因子特異性拮抗劑 v 不再使用的抗凝藥物不再使用的抗凝藥物: : 重組水蛭素、低分子右旋糖酐重組水蛭素、低分子右旋糖酐v 強(qiáng)烈的負(fù)面評論強(qiáng)烈的負(fù)面評論: : 阿司匹林阿司匹林解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總

11、醫(yī)院血管外科dvtdvt藥物治療：藥物治療：高度懷疑高度懷疑dvt患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)級患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開始抗凝治療（證據(jù)級別：別：1c） 急性急性dvt患者，門診患者如果可能，皮下注射患者，門診患者如果可能，皮下注射lmwh每日每日1次或次或2次次優(yōu)于優(yōu)于ufh；住院患者如需要也可采取相同措施；住院患者如需要也可采取相同措施 治療首日采用華法林聯(lián)合治療首日采用華法林聯(lián)合lmwh或或ufh，當(dāng)，當(dāng)inr穩(wěn)定并且穩(wěn)定并且2.0時(shí)，停時(shí)，停止肝素（證據(jù)級別：止肝素（證據(jù)級別：1a）嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈ufh優(yōu)于優(yōu)于lmwh（證據(jù)級別

12、：（證據(jù)級別：2c）解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科 存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)dvt，推薦長期華法林（，推薦長期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級別：月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級別：1a） 首次發(fā)生的特發(fā)首次發(fā)生的特發(fā)dvt，推薦使用華法林至少，推薦使用華法林至少6-12個(gè)月（證個(gè)月（證據(jù)級別：據(jù)級別：1a） 首次發(fā)生特發(fā)性首次發(fā)生特發(fā)性dvt，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級別：，可考慮無限期抗凝（證據(jù)級別：2a） dvt發(fā)作后發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到3040mmhg （證據(jù)級別：（證據(jù)級別：1a）解放軍

13、總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科應(yīng)用應(yīng)用lmwh治療的急性治療的急性dvt患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測抗xa因子水平（因子水平（證據(jù)級別：證據(jù)級別：1a）dvt患者，患者，不推薦不推薦常規(guī)應(yīng)用全身靜脈溶栓（證據(jù)級別：常規(guī)應(yīng)用全身靜脈溶栓（證據(jù)級別：1a）對于大多數(shù)對于大多數(shù)dvt患者，患者，不推薦不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級別：據(jù)級別：1a）調(diào)整華法林劑量使調(diào)整華法林劑量使inr維持于維持于2.5(范圍，范圍，2.03.0)（證據(jù)級別：（證據(jù)級別：1a）不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（inr,3.14.0）; 不

14、推薦不推薦inr低于低于2.03.0的的低強(qiáng)度華法林治療低強(qiáng)度華法林治療(inr，1.51.9)（證據(jù)級別：（證據(jù)級別：1c）dvt患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級別：患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級別：1a） 解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科dvtdvt手術(shù)介入治療：手術(shù)介入治療：近端近端dvtdvt（發(fā)病（發(fā)病1414天內(nèi)或預(yù)計(jì)生命期大于天內(nèi)或預(yù)計(jì)生命期大于1 1年）可以考慮年）可以考慮導(dǎo)管溶栓（導(dǎo)管溶栓（ cdt )cdt )（2b2b）或手術(shù)取栓（）或手術(shù)取栓（2b2b），以縮短恢），以縮短恢復(fù)時(shí)間和減少靜脈血栓后遺癥（復(fù)時(shí)間和減少靜脈血栓后遺癥（ptspts）cd

15、tcdt成功后可以用球囊擴(kuò)張或支架治療殘余靜脈疾?。ǔ晒罂梢杂们蚰覕U(kuò)張或支架治療殘余靜脈疾?。?c2c）dvtdvt患者不建議應(yīng)用全身靜脈溶栓（患者不建議應(yīng)用全身靜脈溶栓（1a1a）解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科 patients with iliofemoral dvt are the subset of patients with the largest thrombus burden and highest risk for postthrombotic morbidity, with up to 75% having chronic painful edema and 40

16、% having venous claudication when treated with anticoagulant therapy alone. accp 9解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科vtevte治療領(lǐng)域新進(jìn)展：治療領(lǐng)域新進(jìn)展： lmwhlmwh的地位益發(fā)重要的地位益發(fā)重要 新型抗凝藥物的出現(xiàn)新型抗凝藥物的出現(xiàn) 強(qiáng)烈的負(fù)面評價(jià)：強(qiáng)烈的負(fù)面評價(jià)：全身溶栓治療、腔靜脈濾器、非甾類藥物全身溶栓治療、腔靜脈濾器、非甾類藥物解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科腎功能正常pepe治療策略治療策略sc lmwh/iv ufh（1a）；至少）；至少5天（天（1c）聯(lián)合華發(fā)林，聯(lián)合華發(fā)林

17、，inr2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1a）嚴(yán)重腎功能衰竭lmwh優(yōu)于ufh （2c）iv ufh，持續(xù)靜脈滴注，調(diào)整劑量使aptt達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难娱L（證據(jù)級別：1c+）。需要大劑量ufh而不能達(dá)到治療范圍aptt的患者，推薦測定抗xa因子水平以指導(dǎo)治療（證據(jù)級別：1b）。證實(shí)為非大塊肺栓塞證實(shí)為非大塊肺栓塞高度懷疑高度懷疑診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1c）ufh優(yōu)于lmwh（2c）解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科pe長期治療策略長期治療策略可逆性pe首發(fā)首次特發(fā)性pe癌癥患者pe抗磷脂抗體陽性或兩個(gè)以上血栓形成傾向抗凝血酶缺乏、蛋白c或蛋白s缺陷因子v leid

18、en和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子viii水平高3個(gè)月個(gè)月 6個(gè)月個(gè)月 12個(gè)月個(gè)月 長期長期*可能需要長期治療3個(gè)月612個(gè)月長期*36個(gè)月12個(gè)月長期*612個(gè)月解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科全身和局部溶栓全身和局部溶栓 大多數(shù)大多數(shù)pepe患者，不要使用全身溶栓治療患者，不要使用全身溶栓治療（證據(jù)級別：（證據(jù)級別：1a1a） 對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用全身溶栓治療對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用全身溶栓治療 ( (證據(jù)級別：證據(jù)級別：2b)2b)建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療 （證據(jù)級別：（證據(jù)級別：1c1c）接受溶栓藥物的接受溶栓藥物的pepe患者，全身用藥患者，全身用藥2 2小時(shí)，而不是小時(shí)，而不是2424小時(shí)（證小時(shí)（證據(jù)級別：據(jù)級別：2c2c）解放軍總醫(yī)院血管外科解放軍總醫(yī)院血管外科導(dǎo)管抽吸導(dǎo)管抽吸大多數(shù)pe患者，不推薦（證據(jù)級別：1c）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓