【醫(yī)健康】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病.

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction ami ） 內(nèi)科與兒科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科與兒科護(hù)理學(xué)教研室教學(xué)目的掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷掌握心肌梗死的臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施及護(hù)理措施熟悉心肌梗死的治療要點(diǎn)、心電圖特點(diǎn)、熟悉心肌梗死的治療要點(diǎn)、心電圖特點(diǎn)、心肌酶檢查心肌酶檢查了解病因與發(fā)病機(jī)制及指導(dǎo)了解病因與發(fā)病機(jī)制及指導(dǎo) （一）概述（一）概述 心肌梗死心肌梗死（amiami）：在冠狀動(dòng)脈病變的基）：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈供血急劇減少和中斷，礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈供血急劇減少和中斷，使相應(yīng)的心肌使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久嚴(yán)重而持久的缺血

2、所致。的缺血所致。屬于冠心病的嚴(yán)重類型。屬于冠心病的嚴(yán)重類型。 （二）病因和發(fā)病機(jī)制（二）病因和發(fā)病機(jī)制 基本病因：基本病因：冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化. .l冠脈冠脈asas冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減急劇減少或中斷少或中斷心肌持久缺血達(dá)心肌持久缺血達(dá)1 1小時(shí)以上小時(shí)以上l不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞誘因誘因：促使斑塊破裂及血栓形成的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的誘因 1 1、管腔內(nèi)的血栓形成、管腔內(nèi)的血栓形成 2

3、 2、休克、脫水、外科手術(shù)、嚴(yán)重的心律失、休克、脫水、外科手術(shù)、嚴(yán)重的心律失常常 3 3、重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或血壓劇升、重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或血壓劇升二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制粥樣硬化+誘因相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血1h心肌梗死n冠狀動(dòng)脈病變 as + 閉塞性血栓（ 96% ）（三）病理及病理生理（三）病理及病理生理（三）病理及病理生理（三）病理及病理生理動(dòng)脈病變：彌漫或局限的粥樣硬化。梗死的病理過程動(dòng)脈病變：彌漫或局限的粥樣硬化。梗死的病理過程 閉塞后閉塞后20-3020-30分鐘分鐘 心肌少數(shù)壞死心肌少數(shù)壞死 1-21-2小時(shí)小時(shí) 心肌凝固性壞

4、死心肌凝固性壞死 2 2小時(shí)以后小時(shí)以后 肌溶肌溶肉芽組織形成肉芽組織形成 1-21-2周后周后 壞死組織吸收壞死組織吸收 6-86-8周周 心肌纖維化心肌纖維化 瘢痕愈合瘢痕愈合 血流動(dòng)力學(xué)變化血流動(dòng)力學(xué)變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致 efef值、值、bpbp、心律失常、心律失常 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（泵衰竭（killipkillip分級(jí)）分級(jí)） （三）病理及病理生理（三）病理及病理生理（四）臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)與梗死部位、大小與側(cè)支循環(huán)的情況密切相與梗死部位、大小與側(cè)支

5、循環(huán)的情況密切相關(guān)關(guān)。癥狀：。癥狀：1 1、先兆、先兆：約約50-81.2%50-81.2%，前數(shù)日或數(shù)周有乏前數(shù)日或數(shù)周有乏力、不適、心慌氣急、心絞痛力、不適、心慌氣急、心絞痛癥狀加重癥狀加重。2 2、疼痛、疼痛：最早最早。性質(zhì)與心絞痛相似但多無(wú)。性質(zhì)與心絞痛相似但多無(wú)誘因，程度較重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、休息或含誘因，程度較重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、休息或含硝酸甘油不能緩解。硝酸甘油不能緩解。（四）臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)3 3、全身癥狀、全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增高、心動(dòng)過速、：發(fā)熱、白細(xì)胞增高、心動(dòng)過速、血沉增快。發(fā)燒一般在血沉增快。發(fā)燒一般在3838左右，持續(xù)約左右，持續(xù)約一周。一周。4 4、胃腸道癥狀：、

6、胃腸道癥狀： （四）（四） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5 5、心律失常心律失常：24h24h內(nèi)最多見。以內(nèi)最多見。以室性心律失室性心律失 常常最多。最多。 室顫的先兆：頻發(fā)性室性早搏、短陣室室顫的先兆：頻發(fā)性室性早搏、短陣室速、多源性室早、多形性室早、速、多源性室早、多形性室早、rontront現(xiàn)象?，F(xiàn)象。 （四）（四）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)6 6、低血壓和休克、低血壓和休克：疼痛緩解后血壓仍低于：疼痛緩解后血壓仍低于80mmhg80mmhg；休克表現(xiàn)。梗死面積超過；休克表現(xiàn)。梗死面積超過40%40%者。者。7 7、心力衰竭：主要急性左心衰竭。發(fā)生率約、心力衰竭：主要急性左心衰竭。發(fā)生率約為為323248%4

7、8%。也可出現(xiàn)右心衰至全心衰。也可出現(xiàn)右心衰至全心衰（四）（四）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：體征：1 1、心臟體征：心界擴(kuò)大，心率增快、心臟體征：心界擴(kuò)大，心率增快、心尖心尖區(qū)區(qū)s s1 1 。第四心音奔馬律，心包摩擦音。第四心音奔馬律，心包摩擦音2 2、血壓：、血壓：均血壓均血壓，可能不再恢復(fù)到起病前，可能不再恢復(fù)到起病前的水平。的水平。3 3、其他：可有心律失常、休克有關(guān)體征。、其他：可有心律失常、休克有關(guān)體征。（四）（四）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)乳頭肌功能失調(diào) 心臟破裂心臟破裂 栓塞栓塞 室壁瘤室壁瘤 梗死后綜合征梗死后綜合征（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（五）實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖心電圖特征

8、性改變特征性改變心電圖動(dòng)態(tài)演變心電圖動(dòng)態(tài)演變梗死定位梗死定位（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（五）實(shí)驗(yàn)室檢查 1 1、 心電圖心電圖：（1 1）特征性改變特征性改變：有有q q波心肌梗死波心肌梗死 寬而深的寬而深的q q波（以波（以r r波為主的導(dǎo)聯(lián)上）波為主的導(dǎo)聯(lián)上）. . s-ts-t段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 t t波倒置。波倒置。無(wú)無(wú)q q波心肌梗死波心肌梗死：無(wú)病理性無(wú)病理性q q波波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)stst段壓低段壓低0.1mv0.1mv3、飲食相關(guān)因素：肝癌的發(fā)生與生活習(xí)慣息息相關(guān)。長(zhǎng)期進(jìn)食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發(fā)肝癌的重要因素。黃曲霉毒b1是目前已被證明有明確

9、致癌作用的物質(zhì)，主要存在于霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當(dāng)攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內(nèi)蓄積不能及時(shí)排出，可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成亞硝胺類物質(zhì)，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙熏或鹽腌的肉制品為著，具有明確的致癌作用。同時(shí)肝癌的發(fā)生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關(guān)。1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)疾病癥狀疾病癥狀肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視。以下癥狀可供參考： 1、食欲明顯減退：腹部悶脹，消化不良，有時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐； 2、右上腹隱痛：肝區(qū)可有持續(xù)性或間歇性疼痛，有時(shí)可因體位變動(dòng)而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的發(fā)熱及水腫； 4、黃疸、腹水、皮膚瘙癢； 5、常常表現(xiàn)為鼻出血、皮下出

10、血等。 肝癌的一些典型癥狀只有疾病進(jìn)展到中晚期時(shí)才會(huì)發(fā)生，而那時(shí)往往已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，因此平時(shí)的自我檢查非常重要。當(dāng)感覺疲憊乏力持續(xù)不能緩解時(shí)，很可能是肝病的預(yù)兆；心窩處沉悶感，或是腹部右上方感覺鈍痛，有壓迫感和不適感等，體重減輕，時(shí)有原因不明的發(fā)燒及出現(xiàn)黃疸，應(yīng)盡早前往醫(yī)院檢查。1-2 診斷鑒別診斷鑒別檢查主要包括血清甲胎蛋白（afp）和肝臟影像學(xué)檢查。甲胎蛋白是目前常用的，也最簡(jiǎn)單實(shí)用。我國(guó)60%以上肝癌病例的血清afp400 g/l，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（hbv）感染的背景，10%有丙肝病毒（hcv）感染背景，還有部分患者h(yuǎn)bv和hcv重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎(chǔ)上合并af

11、p 400 g/l應(yīng)該高度懷疑肝癌可能，盡早完善影像學(xué)相關(guān)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)手段也為肝癌的診斷提供了很大的幫助，為肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。 1、最常用的是肝臟超聲檢查，超聲檢查為非侵入性檢查，對(duì)人體組織無(wú)任何不良影響，其操作簡(jiǎn)單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無(wú)創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。 2、ct已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。腹部ct增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系，對(duì)于進(jìn)一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑒別，同時(shí)明確肝癌的分期分級(jí)，對(duì)于指導(dǎo)治療及判

12、斷預(yù)后有重要意義。通過影像分析軟件還可以對(duì)肝臟內(nèi)各管道進(jìn)行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關(guān)系，模擬手術(shù)切除平面，測(cè)算預(yù)切除腫瘤的體積和剩余肝體積，極大的提高手術(shù)安全性。 3、肝臟特異性mri能夠提高小肝癌檢出率，同時(shí)對(duì)肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別有較大幫助，可以作為ct檢查的重要補(bǔ)充。 4、pet（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描）-ct全身掃描可以了解整體狀況和評(píng)估腫瘤轉(zhuǎn)移情況，更能全面判斷腫瘤分期及預(yù)后，但是價(jià)格較為昂貴，一般不作為首選檢查。 最好的專業(yè)文檔，免費(fèi)在線瀏覽，下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。ecgecg （五）實(shí)驗(yàn)室檢查（五）實(shí)驗(yàn)室檢查 (2)(2)動(dòng)態(tài)

13、性改變動(dòng)態(tài)性改變：(q(q波性心梗波性心梗) ) 數(shù)小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)異常高大、兩支不對(duì)稱的數(shù)小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)異常高大、兩支不對(duì)稱的t t波。波。數(shù)小時(shí)后，數(shù)小時(shí)后，stst段明顯抬高，弓背向段明顯抬高，弓背向上，與上，與t t波連接，形成單相曲線。波連接，形成單相曲線。1-21-2天天內(nèi)出現(xiàn)病理性內(nèi)出現(xiàn)病理性q q波，波，急性期改變急性期改變，q q波在波在3-43-4天內(nèi)穩(wěn)定不變，天內(nèi)穩(wěn)定不變，707080%80%永久存在。永久存在。 （五）實(shí)驗(yàn)室檢查（五）實(shí)驗(yàn)室檢查(2)2)動(dòng)態(tài)性改變動(dòng)態(tài)性改變：stst段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平，左右，逐漸回到基線水平，數(shù)日至

14、兩周內(nèi)數(shù)日至兩周內(nèi)逐漸回等電位線，逐漸回等電位線，t t波變?yōu)椴ㄗ優(yōu)槠教够虻怪?，平坦或倒置，是為是為亞急性期亞急性期改變。改變?. .數(shù)周至數(shù)月后，數(shù)周至數(shù)月后，t t波呈波呈v v性倒置。兩支性倒置。兩支對(duì)稱，波谷尖銳，為對(duì)稱，波谷尖銳，為慢性期改變慢性期改變。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（五）實(shí)驗(yàn)室檢查(3)(3)定位：定位： 范圍范圍、avfavf：下壁心梗：下壁心梗、avlavl：高側(cè)壁心梗：高側(cè)壁心梗 v v1 1、v v2 2 ：間壁心梗：間壁心梗 v v1 1、v v2 2 、v v3 3、v v4 4 、v v5 5、v v6 6 ：廣泛：廣泛前壁心梗前壁心梗下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（

15、膈面） （五）實(shí)驗(yàn)室檢查（五）實(shí)驗(yàn)室檢查2、血液檢查、血液檢查：血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高：cpk:6h內(nèi)升高，內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，達(dá)高峰，34日恢復(fù)正常。日恢復(fù)正常。ck-mb:4h內(nèi)增高，內(nèi)增高，24h達(dá)高峰，達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。天恢復(fù)正常。got（谷草轉(zhuǎn)氨酶）（谷草轉(zhuǎn)氨酶）:6-12h增高，增高，24-48h達(dá)高峰，達(dá)高峰，3-6天恢復(fù)正常。天恢復(fù)正常。ldh:8-10h增高，增高，2-3天達(dá)高峰，天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。周恢復(fù)正常。ck-mb、ldh1特異性較高特異性較高典型臨床表典型臨床表現(xiàn)現(xiàn)特征性心電圖特征性心電圖心肌損傷特異心肌損傷特異性標(biāo)志物性標(biāo)志物ami

16、 新的ami診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（ck-mb、tnt/i ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性q波 2） st-t動(dòng)態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 n心絞痛與心肌梗死的鑒別診斷 項(xiàng)目項(xiàng)目 心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死 部位部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后 相同相同 性質(zhì)性質(zhì) 壓榨性或窒息性壓榨性或窒息性 相似但更劇烈相似但更劇烈 誘因誘因 勞力、情緒激動(dòng)、受涼、飽食勞力、情緒激動(dòng)、受涼、飽食 不常有不常有 時(shí)限時(shí)限 1-5分鐘或分鐘或15分鐘分鐘 長(zhǎng)、數(shù)長(zhǎng)、數(shù)h或或1-2d 頻率頻率 頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作 不頻繁不頻繁 硝酸甘油療效硝酸甘油療效

17、 顯著顯著 作用較差作用較差氣喘或肺水腫氣喘或肺水腫 極少極少 可有可有血壓血壓 升高或無(wú)顯著改變升高或無(wú)顯著改變 降低降低項(xiàng)目項(xiàng)目 心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn) 發(fā)熱發(fā)熱 無(wú)無(wú) 常有常有 血血wbc增加增加 無(wú)無(wú) 常有常有 esr加快加快 無(wú)無(wú) 常有常有 血清心肌酶增高血清心肌酶增高 無(wú)無(wú) 有有心電圖心電圖 無(wú)變化或缺無(wú)變化或缺 特征性改變特征性改變 血性改變血性改變 和動(dòng)態(tài)改變和動(dòng)態(tài)改變 （七）治療要點(diǎn)（七）治療要點(diǎn) 1、原則原則：n保護(hù)和維持心臟功能；保護(hù)和維持心臟功能；n挽救頻死的心??；挽救頻死的心??；n防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍；防止梗死擴(kuò)大

18、，縮小心肌缺血范圍；n及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰竭，防止猝及時(shí)處理嚴(yán)重的心律失常、泵衰竭，防止猝死。死。 （七）治療要點(diǎn)（七）治療要點(diǎn)2、一般治療一般治療：3、解除疼痛解除疼痛：?jiǎn)岱龋簡(jiǎn)岱龋?-10mg皮下注射；皮下注射；杜冷丁：杜冷?。?0-100mg肌注；罌粟鹼：肌注；罌粟鹼：30-60mg肌注；硝酸甘油肌注；硝酸甘油0.3mg含化。含化。4 4、再灌注心肌、再灌注心肌: :積極的治療措施,3-6h內(nèi),療效最佳 （1）溶栓療法溶栓療法(thrombolysis therapy) ： 溶栓的時(shí)間溶栓的時(shí)間 常用的溶栓劑常用的溶栓劑 尿激酶尿激酶(uk)(uk) 鏈激酶鏈激酶(sk)(sk)

19、 重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-pa)(rt-pa) （2 2）介入治療）介入治療(percutaneous coronary intervention, pci) 直接直接ptcaptca 支架置入術(shù)支架置入術(shù) 溶栓治療溶栓治療 對(duì)stemi的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。 溶栓治療時(shí)間窗口溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間12小時(shí)，最佳時(shí)間6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大早期受治病人受益最大acc/aha, 1999; es

20、c, 1996; lancet, 1994, 344:633-8. 個(gè)個(gè)/1000例次溶栓例次溶栓時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是心??！ 時(shí)間就是生命！時(shí)間就是生命！病后病后6h6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)stst段抬高段抬高0.1mv0.1mv，年齡，年齡7070歲歲發(fā)病雖超過發(fā)病雖超過6h6h（6 618h18h之間），但胸痛持續(xù)不緩之間），但胸痛持續(xù)不緩解，解，stst段仍持續(xù)抬高者段仍持續(xù)抬高者年齡雖年齡雖7070歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者1. 1.

21、溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證2. 2. 溶栓禁忌證溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍血壓200/120mmhg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病3. 3. 常用藥物及用法常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100-150萬(wàn)u，30min-1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtpa）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完再灌注治療后肝素的應(yīng)用再灌注治療后肝素的應(yīng)用n無(wú)論是溶栓還是無(wú)論是溶栓還是pcipci后，均需應(yīng)用肝素治療后，均需應(yīng)用肝素治療n尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：12

22、12小時(shí)后小時(shí)后 低分子肝素低分子肝素nr-tpa: r-tpa: 前前7000u7000u肝素肝素, , 后后5000-7000u/5000-7000u/小時(shí)小時(shí)npci: pci: 低分子肝素的應(yīng)用低分子肝素的應(yīng)用（七）治療要點(diǎn)（七）治療要點(diǎn)5 5、消除心律失常：、消除心律失常：n室性心律失常室性心律失常：首選利多卡因，必要時(shí)行電首選利多卡因，必要時(shí)行電擊除顫。擊除顫。n緩慢心律失常緩慢心律失常：阿托品、異丙腎，必要時(shí)安阿托品、異丙腎，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。裝臨時(shí)起搏器。 （七）治療要點(diǎn)（七）治療要點(diǎn)6 6、控制休克、控制休克：補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 應(yīng)用升壓藥應(yīng)用升壓藥 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑應(yīng)用

23、血管擴(kuò)張劑 其他：糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)其他：糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能。腎功能。 （七）治療要點(diǎn)（七）治療要點(diǎn)7 7、治療心力衰竭、治療心力衰竭：以嗎啡和利尿劑為主。：以嗎啡和利尿劑為主。選用洋地黃類強(qiáng)心劑、多巴酚丁胺，梗選用洋地黃類強(qiáng)心劑、多巴酚丁胺，梗死后死后2424小時(shí)內(nèi)盡量避免小時(shí)內(nèi)盡量避免使用洋地黃類藥使用洋地黃類藥物，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑；物，可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑； （七）治療要點(diǎn)（七）治療要點(diǎn)8 8、其他治療：、其他治療：1 1）促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝的藥：極化液療法，）促進(jìn)心肌細(xì)胞代謝的藥：極化液療法，低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐，受體阻滯劑、鈣通受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、

24、轉(zhuǎn)換酶抑制劑。道阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑。2 2）抗凝療法：華法令、低分子肝素。）抗凝療法：華法令、低分子肝素。 （七）治療要點(diǎn)（七）治療要點(diǎn)9、并發(fā)癥的處理：、并發(fā)癥的處理：右室梗死引起右心衰竭伴有低血壓，而無(wú)右室梗死引起右心衰竭伴有低血壓，而無(wú)左心衰竭的表現(xiàn)，宜擴(kuò)充血容量，左心衰竭的表現(xiàn)，宜擴(kuò)充血容量，24小小時(shí)內(nèi)靜脈輸液時(shí)內(nèi)靜脈輸液3-6l，直到血壓得到糾正，直到血壓得到糾正，不宜用利尿劑。不宜用利尿劑。 （八）護(hù)理評(píng)估（八）護(hù)理評(píng)估n病史：病史：冠心病的危險(xiǎn)因素及近期表現(xiàn)冠心病的危險(xiǎn)因素及近期表現(xiàn)和治療情況和治療情況 心理狀態(tài)心理狀態(tài)n身體評(píng)估身體評(píng)估 觀察生命體征、心律等觀察生命體征、心

25、律等n實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 心電圖及心肌酶心電圖及心肌酶的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè)（九）主要護(hù)理診斷九）主要護(hù)理診斷1 1、疼痛、疼痛 與心肌缺血壞死有關(guān)與心肌缺血壞死有關(guān)2 2、活動(dòng)無(wú)耐用力、活動(dòng)無(wú)耐用力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)與氧的供需失調(diào)有關(guān)3 3、有便秘的危險(xiǎn)、有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)不習(xí)慣床上排便有關(guān)4 4、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭心律失常、心力衰竭（九）護(hù)理措施（九）護(hù)理措施1 1、基礎(chǔ)、基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)理：休息與活動(dòng)：休息與活動(dòng)：第第1 1周：周：前前3 3天絕對(duì)臥床，第天絕對(duì)臥床，第4 4天關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，天關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐起坐

26、起第第2 2周：坐床邊、站立到床邊步行、病室內(nèi)行走周：坐床邊、站立到床邊步行、病室內(nèi)行走第第3 3周：幫助下上廁所，試著上一層樓梯周：幫助下上廁所，試著上一層樓梯第第4 4周：周： 若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。（九）護(hù)理措施（九）護(hù)理措施1 1、基礎(chǔ)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理飲食：飲食：低脂肪、避免飽食、發(fā)病頭幾天低脂肪、避免飽食、發(fā)病頭幾天流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到半流、普食流質(zhì)飲食，以后逐漸過渡到半流、普食。（九）護(hù)理措施（九）護(hù)理措施1 1、基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理保持大便通暢保持大便通暢：預(yù)防便秘：預(yù)防便秘：進(jìn)食纖維素、蜂蜜（進(jìn)食纖維素、蜂蜜（每日清晨給蜂蜜每日清晨給

27、蜂蜜20ml20ml加加適量溫開水同飲）適量溫開水同飲）、香蕉等食物、香蕉等食物適當(dāng)適當(dāng)腹部按摩腹部按摩( (按順時(shí)針方向按順時(shí)針方向) )n教會(huì)病人床上使用便盆的方法教會(huì)病人床上使用便盆的方法協(xié)助病人養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣協(xié)助病人養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣服緩瀉劑服緩瀉劑（九）護(hù)理措施（九）護(hù)理措施1 1、基礎(chǔ)、基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理環(huán)境環(huán)境 ：安靜、避免吸煙：安靜、避免吸煙監(jiān)護(hù)：心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)：心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)5 57 7天。天。嚴(yán)密觀察心律和心率變化，需要處理的嚴(yán)密觀察心律和心率變化，需要處理的心律失常，心律失常，有無(wú)呼吸困難。有無(wú)呼吸困難。給氧：最初給氧：最初2323天間斷或持續(xù)給氧天間斷或持

28、續(xù)給氧（九）護(hù)理措施（九）護(hù)理措施2 2、用藥護(hù)理用藥護(hù)理 止痛藥：?jiǎn)岱?、杜冷丁、硝酸甘油（注止痛藥：?jiǎn)岱?、杜冷丁、硝酸甘油（注意有無(wú)呼吸抑制）意有無(wú)呼吸抑制） 溶栓劑：禁忌癥（出血史、近期大手術(shù)溶栓劑：禁忌癥（出血史、近期大手術(shù)或外傷史）、溶栓前準(zhǔn)備（查血常規(guī)、或外傷史）、溶栓前準(zhǔn)備（查血常規(guī)、btbt、ct ct 血型）、不良反應(yīng)血型）、不良反應(yīng)（九）護(hù)理措施（九）護(hù)理措施n溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)溶栓后判斷溶栓是否成功指標(biāo)：胸痛胸痛2h2h內(nèi)基本消失；內(nèi)基本消失；抬高的抬高的stst段于段于2h2h內(nèi)回降內(nèi)回降5050；2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清血清c

29、k-mbck-mb酶峰值提前出現(xiàn)酶峰值提前出現(xiàn)(14h(14h以內(nèi)以內(nèi)) )，或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是 否再通。否再通。 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）（九）護(hù)理措施（九）護(hù)理措施硝酸酯類：硝酸酯類：消除心律失常的藥物：消除心律失常的藥物：控制休克的藥物控制休克的藥物治療心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物（九）護(hù)理措施（九）護(hù)理措施 3、特殊治療的護(hù)理：介入、搭橋手術(shù)、特殊治療的護(hù)理：介入、搭橋手術(shù)4、心理護(hù)理：疼、心理護(hù)理：疼痛劇烈時(shí)盡量保持有一名護(hù)士痛劇烈時(shí)盡量保持有一名護(hù)士陪伴，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒陪伴，接受