室上性心動過速分類1

1、室上性心動過速的分類和電生理診斷室上性心動過速的分類和電生理診斷 室上性心動過速的分類室上性心動過速的分類 svt機制：機制： 觸發(fā)活動：竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、腔靜脈、肺靜脈觸發(fā)活動：竇房結(jié)、心房、房室結(jié)、腔靜脈、肺靜脈 解剖性：房室旁路、房室雙徑路解剖性：房室旁路、房室雙徑路 折返：折返： 折返環(huán)路折返環(huán)路 功能性功能性 單向阻滯單向阻滯 緩慢傳導(dǎo)緩慢傳導(dǎo) acc/aha/esc室上速（室上速（svt）指南（指南（eur heart j 2003, 24(20):18571897）分類：分類： 一、竇性快速心律失常一、竇性快速心律失常 1、生理性竇速、生理性竇速 2、不適當(dāng)竇速、不適當(dāng)竇速

2、3、竇房結(jié)折返性心動過速、竇房結(jié)折返性心動過速二、房室結(jié)反復(fù)性心動過速二、房室結(jié)反復(fù)性心動過速/avnrt 慢慢快型快型 快快慢型慢型 慢慢慢型慢型 左側(cè)變異左側(cè)變異 慢慢快型快型三、局灶性和非陣發(fā)性結(jié)性心動過速三、局灶性和非陣發(fā)性結(jié)性心動過速四、房室反復(fù)性心動過速四、房室反復(fù)性心動過速/avrt五、局灶性房速五、局灶性房速六、多源性房速六、多源性房速 峽部依賴峽部依賴 afl七、大折返性房速七、大折返性房速 非峽部依賴非峽部依賴aflsvt電生理評價電生理評價1、心動過速的誘發(fā)方式、心動過速的誘發(fā)方式2、心動過速時心房激動順序、心動過速時心房激動順序3、心動過速時束支阻滯對傳導(dǎo)和周長的影響、

3、心動過速時束支阻滯對傳導(dǎo)和周長的影響4、心房和、心房和/或心室是否是誘發(fā)和維持心動過速所必需或心室是否是誘發(fā)和維持心動過速所必需5、心動過速時，心房和、心動過速時，心房和/或心室刺激的影響或心室刺激的影響6、藥物或生理干預(yù)方法對心動過速影響、藥物或生理干預(yù)方法對心動過速影響房室結(jié)折返性心動過速（房室結(jié)折返性心動過速（avnrt） 慢慢快型（典型房室結(jié)折返）快型（典型房室結(jié)折返） 快快慢型（不典型房室結(jié)折返）慢型（不典型房室結(jié)折返） 慢慢慢型慢型 左側(cè)變異左側(cè)變異 慢慢快型快型典型房室結(jié)折返機制典型房室結(jié)折返機制 房室結(jié)分房室結(jié)分 快通道和慢通道快通道和慢通道 快通道：傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長快通道：傳

4、導(dǎo)快，不應(yīng)期長 慢通道：傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期相對較短慢通道：傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期相對較短 激動經(jīng)慢通道前傳，快通道逆?zhèn)鳎a(chǎn)激動經(jīng)慢通道前傳，快通道逆?zhèn)鳎a(chǎn) 生生一個房性回波或一個房性回波或svt。不典型房室結(jié)折返不典型房室結(jié)折返 激動經(jīng)快通道前傳，慢通道逆?zhèn)?，產(chǎn)生激動經(jīng)快通道前傳，慢通道逆?zhèn)?，產(chǎn)生avnrt。房室結(jié)縱向分離伴房室結(jié)縱向分離伴雙通道的概念及雙雙通道的概念及雙通道的傳導(dǎo)與不應(yīng)通道的傳導(dǎo)與不應(yīng)期的精確內(nèi)在聯(lián)系期的精確內(nèi)在聯(lián)系是房室結(jié)折返的基是房室結(jié)折返的基本機制。本機制。心內(nèi)電生理檢查心內(nèi)電生理檢查常見型（慢常見型（慢快型）快型）avnrt（一）自發(fā)性（一）自發(fā)性 大多數(shù)由房早誘發(fā)大多數(shù)由房早誘

5、發(fā) 長長p r和長和長a h間期，之后出現(xiàn)間期，之后出現(xiàn)svt（二）心房刺激（二）心房刺激 心房期前刺激心房期前刺激 1）多數(shù)在某一）多數(shù)在某一 s1s2刺激刺激 出現(xiàn)出現(xiàn)a2h2 發(fā)生跳躍發(fā)生跳躍 （50ms)， 隨即出現(xiàn)隨即出現(xiàn) avn折返。折返。 房性期前刺激的房性期前刺激的配對間期（配對間期（a1a2）與房室結(jié)或總的與房室結(jié)或總的房室傳導(dǎo)延緩以房室傳導(dǎo)延緩以及及svt 發(fā)作之間發(fā)作之間的曲線的曲線2）a2h2間期逐漸延長過程中出現(xiàn)間期逐漸延長過程中出現(xiàn)avnrt。3） a2h2間期逐漸延長，但未出現(xiàn)間期逐漸延長，但未出現(xiàn)avnrt。4）少見，某一配對間期期前刺激時出現(xiàn)沖動分別經(jīng)房室結(jié)快

6、通）少見，某一配對間期期前刺激時出現(xiàn)沖動分別經(jīng)房室結(jié)快通道和慢通道前向傳導(dǎo)，經(jīng)慢通道下傳的沖動，隨即脫離了不應(yīng)期道和慢通道前向傳導(dǎo)，經(jīng)慢通道下傳的沖動，隨即脫離了不應(yīng)期的快通道逆?zhèn)鳎纬烧鄯?，誘發(fā)的快通道逆?zhèn)鳎纬烧鄯?，誘發(fā)svt。心房期前刺激誘發(fā)心房期前刺激誘發(fā)avndp或或avnrt取決于：取決于： 1、房室傳導(dǎo)延緩、房室傳導(dǎo)延緩 （a-h間期增加）間期增加） s1s2配對間期配對間期 （不同的配對間期）（不同的配對間期） 期前刺激數(shù)目期前刺激數(shù)目 （增加（增加s3或或s4刺激）刺激） 期前刺激期前刺激數(shù)目（增加數(shù)目（增加s3或或s4刺激）刺激）2、刺激部位、刺激部位 hracs房性期前刺

7、激在典型房性期前刺激在典型avnrt病人不能顯示出病人不能顯示出順向性雙徑路反應(yīng)順向性雙徑路反應(yīng),原因為原因為:1、慢通道和快通道的不應(yīng)期相似。揭示、慢通道和快通道的不應(yīng)期相似。揭示 avndp方法：方法：1）快速起搏）快速起搏2）多個心房期前刺激）多個心房期前刺激3）多個部位起搏）多個部位起搏4）藥物：普萘洛爾、維拉帕米、洋地黃）藥物：普萘洛爾、維拉帕米、洋地黃2、心房的功能不應(yīng)期限制了將要進入、心房的功能不應(yīng)期限制了將要進入avn的的 房早刺激。它妨礙了早搏刺激顯示快、慢房早刺激。它妨礙了早搏刺激顯示快、慢 通道。通道。1）短的刺激周長下刺激。可以減少）短的刺激周長下刺激。可以減少afrp

8、，允許較短允許較短a1a2配對刺激生成并到達(dá)配對刺激生成并到達(dá)avn；2）2個房性期前刺激，第一個刺激縮短心個房性期前刺激，第一個刺激縮短心房的不應(yīng)期，第二刺激較早傳至房的不應(yīng)期，第二刺激較早傳至avn。3、在基礎(chǔ)起搏時，快通道已發(fā)生阻滯，沖動總、在基礎(chǔ)起搏時，快通道已發(fā)生阻滯，沖動總 是經(jīng)慢通道下傳。是經(jīng)慢通道下傳。一個或多個形式的一個或多個形式的心室刺激心室刺激，可誘發(fā)約，可誘發(fā)約40典型的典型的avnrt。在誘發(fā)典型的。在誘發(fā)典型的avn折返時，折返時，心室起搏的有效率比心室期前刺激高三倍。心室起搏的有效率比心室期前刺激高三倍。一個心一個心室期前室期前刺激后刺激后無無a波波心室刺激誘發(fā)出

9、心室刺激誘發(fā)出avnrt的機制：的機制：1、誘發(fā)典型、誘發(fā)典型avnrt的主要條件是慢通道的主要條件是慢通道的逆向不應(yīng)期（長）超過快通道的逆向不應(yīng)期的逆向不應(yīng)期（長）超過快通道的逆向不應(yīng)期（短）。此時（短）。此時avn折返無逆向性雙徑路特點折返無逆向性雙徑路特點2、插入性室早刺激可顯示順向性雙徑路。、插入性室早刺激可顯示順向性雙徑路。3、如果快通道逆向不應(yīng)期慢通道，則室早、如果快通道逆向不應(yīng)期慢通道，則室早 刺激或心室起搏可產(chǎn)生逆向性刺激或心室起搏可產(chǎn)生逆向性avn雙徑路雙徑路 傳導(dǎo)?？烧T發(fā)非典型傳導(dǎo)。可誘發(fā)非典型avnrt。室性期前刺激誘發(fā)不出典型的室性期前刺激誘發(fā)不出典型的av結(jié)折返的特殊

10、原因包括結(jié)折返的特殊原因包括（1）希蒲系阻滯；）希蒲系阻滯； （2）逆向的希一蒲系的功能不應(yīng)期長于慢通道的有效不應(yīng)期；）逆向的希一蒲系的功能不應(yīng)期長于慢通道的有效不應(yīng)期；（3）逆向時，慢通道的有效不應(yīng)期等同于快通道的有效不應(yīng)期；）逆向時，慢通道的有效不應(yīng)期等同于快通道的有效不應(yīng)期；（4）順向慢通道的有效不應(yīng)期超過心室起搏周長。）順向慢通道的有效不應(yīng)期超過心室起搏周長。 因而，因而， 它不它不能在此周長下接受從快通道傳來的沖動；能在此周長下接受從快通道傳來的沖動；（5）快通道傳導(dǎo)以后，慢通道的順向傳導(dǎo)延遲不充分，）快通道傳導(dǎo)以后，慢通道的順向傳導(dǎo)延遲不充分， 不足以不足以使快通道恢復(fù)應(yīng)激。短周長

11、的起搏，使快通道恢復(fù)應(yīng)激。短周長的起搏， 由于能縮短希一蒲系的有效由于能縮短希一蒲系的有效不應(yīng)期和功能不應(yīng)期，因而，不應(yīng)期和功能不應(yīng)期，因而， 可提高心室刺激誘發(fā)典型的可提高心室刺激誘發(fā)典型的av結(jié)結(jié)折返的成功率。折返的成功率。擁有擁有avndp而未發(fā)現(xiàn)而未發(fā)現(xiàn)avnrt最可能是：最可能是： 一旦一旦沖動經(jīng)慢通道順傳后，沖動不能逆?zhèn)魅肟焱ǖ馈＿@沖動經(jīng)慢通道順傳后，沖動不能逆?zhèn)魅肟焱ǖ馈＿@種現(xiàn)象有四種可能解釋為種現(xiàn)象有四種可能解釋為:（1）av并無真正的縱向分離。并無真正的縱向分離。 沖動通過電緊張沖動通過電緊張 傳播穿過傳播穿過 av結(jié)的均勻性的連續(xù)區(qū)域而產(chǎn)生假性結(jié)的均勻性的連續(xù)區(qū)域而產(chǎn)生假性

12、 雙徑路雙徑路（2）“阻滯阻滯”于快通道的房性早搏產(chǎn)生除極后不應(yīng)期于快通道的房性早搏產(chǎn)生除極后不應(yīng)期 （隱匿性傳導(dǎo)的表現(xiàn)），以致快通道不能及時恢復(fù)（隱匿性傳導(dǎo)的表現(xiàn)），以致快通道不能及時恢復(fù) 應(yīng)激而再激動。慢通道的傳導(dǎo)不足以緩慢至允許應(yīng)激而再激動。慢通道的傳導(dǎo)不足以緩慢至允許 快通道恢復(fù)傳導(dǎo)快通道恢復(fù)傳導(dǎo)3）盡管慢通道的順向傳導(dǎo)足夠緩慢，但快通道的）盡管慢通道的順向傳導(dǎo)足夠緩慢，但快通道的逆向不應(yīng)期太長而使其不能逆向傳導(dǎo)逆向不應(yīng)期太長而使其不能逆向傳導(dǎo)(4).快、慢通道的遠(yuǎn)端無連接?？臁⒙ǖ赖倪h(yuǎn)端無連接。 有順向性雙徑路有順向性雙徑路 而誘發(fā)不出典型的而誘發(fā)不出典型的av結(jié)折返的最常見的原因

13、是結(jié)折返的最常見的原因是快通道不能很快地逆?zhèn)骺焱ǖ啦荒芎芸斓啬鎮(zhèn)髡T發(fā)誘發(fā)avnrt的能力依賴于快通道逆?zhèn)髋c的能力依賴于快通道逆?zhèn)髋c慢通道順傳間的精細(xì)平衡。慢通道順傳間的精細(xì)平衡。 預(yù)測不易誘發(fā)典型預(yù)測不易誘發(fā)典型avnrt的指標(biāo)：的指標(biāo)：1) 無無va傳導(dǎo)；傳導(dǎo)； 2) 起搏周長達(dá)于起搏周長達(dá)于500ms時，時，va傳導(dǎo)傳導(dǎo) 較較av傳導(dǎo)差，出現(xiàn)逆向性文氏傳導(dǎo)；傳導(dǎo)差，出現(xiàn)逆向性文氏傳導(dǎo)； 3）逆向性雙徑路。）逆向性雙徑路。svt時，心房激動順序在時，心房激動順序在p-qrs中的關(guān)系：中的關(guān)系： 典型（慢典型（慢-快型）快型）avnrt，心房最早逆向性，心房最早逆向性激動波一般在激動波一般在

14、his 束電圖上。束電圖上。 但也有逆向性激動但也有逆向性激動在離開在離開avn后，呈放射狀分布。后，呈放射狀分布。 h-a間期越短，越可能在間期越短，越可能在his束電圖上記錄到束電圖上記錄到心房最早激動波。隨心房最早激動波。隨h-a間期延長，最早的心房激間期延長，最早的心房激動波移向冠狀竇口。動波移向冠狀竇口。 不典型（快不典型（快-慢型）慢型）avnrt，心房激動的最早部位通常在冠狀竇口。，心房激動的最早部位通常在冠狀竇口。avnrt時，束支阻滯的作用：時，束支阻滯的作用： 束支阻滯不影響束支阻滯不影響avnrt（與游離壁旁路參與的與游離壁旁路參與的avrt相反相反）心房和心室是否參與折

15、返心房和心室是否參與折返avnrt：不需心房參與的證據(jù)：不需心房參與的證據(jù)1、無心房回波時誘發(fā)、無心房回波時誘發(fā)avnrt。2、在、在va關(guān)系改變，關(guān)系改變，2：1 va逆?zhèn)髯铚蚰鎮(zhèn)髯铚騰a分離時，分離時， avnrt仍持續(xù)存在。仍持續(xù)存在。3、房室結(jié)周圍的心房組織提前除極而不影響心動過、房室結(jié)周圍的心房組織提前除極而不影響心動過 速。速。4、心室刺激無心房激動，此時重整心動過速。、心室刺激無心房激動，此時重整心動過速。5、svt時不均一的心房活動，即參與時不均一的心房活動，即參與svt的心房組的心房組 織不同?？棽煌?、以心動過速的周長（、以心動過速的周長（cl）作心房起搏和拖帶時產(chǎn)）

16、作心房起搏和拖帶時產(chǎn) 生的生的“ah”間期長于心動過速時的間期長于心動過速時的ah間期。間期。7、以大于、以大于svt周長的周長起搏心房，可產(chǎn)生周長的周長起搏心房，可產(chǎn)生av結(jié)水結(jié)水 平的文氏型阻滯現(xiàn)象。平的文氏型阻滯現(xiàn)象。avnrt： 希氏束不參與活動的證據(jù)希氏束不參與活動的證據(jù)1、svt時，可出現(xiàn)時，可出現(xiàn)av結(jié)阻滯結(jié)阻滯2、svt時，房性期前刺激可改變時，房性期前刺激可改變h和和a激動關(guān)系激動關(guān)系3、心室期前刺激可提前除極希氏束而不影響、心室期前刺激可提前除極希氏束而不影響svt4、以、以svt的周長起搏心室，產(chǎn)生的的周長起搏心室，產(chǎn)生的ha間期長于間期長于 svt時的時的ha間期間期5

17、、以大于、以大于svt周長的周長心室起搏，可產(chǎn)生逆向性周長的周長心室起搏，可產(chǎn)生逆向性 av結(jié)文氏型阻滯結(jié)文氏型阻滯avnrt時，電刺激的影響時，電刺激的影響在在va關(guān)系改變，關(guān)系改變，va分離時，分離時，avnrt仍持續(xù)存在仍持續(xù)存在（不需心（不需心房參與的證據(jù)）房參與的證據(jù)）ah房室結(jié)周圍的心房組織提前除極房室結(jié)周圍的心房組織提前除極而不影響心動過速而不影響心動過速持續(xù)性持續(xù)性svt時伴有希氏束下部阻滯時伴有希氏束下部阻滯 房室結(jié)下結(jié)構(gòu)不是房室結(jié)下結(jié)構(gòu)不是avn折返所必需。折返所必需。不典型不典型avnrt的希氏束內(nèi)阻滯的希氏束內(nèi)阻滯希氏束上部阻滯而希氏束上部阻滯而svt仍持續(xù)存在仍持續(xù)存

18、在房室結(jié)房室結(jié)下部共同通道下部共同通道avnrt發(fā)作時對房性期前刺激的反應(yīng)：發(fā)作時對房性期前刺激的反應(yīng)： a、較晚的房性期前刺激適逢折返環(huán)的不應(yīng)期，故、較晚的房性期前刺激適逢折返環(huán)的不應(yīng)期，故不能侵入，導(dǎo)致不能侵入，導(dǎo)致完全代償間期。完全代償間期。 b、較早的房性期前刺激侵入折返環(huán)，下傳至慢通、較早的房性期前刺激侵入折返環(huán)，下傳至慢通道，在快通道與折返激動帶相遇，使道，在快通道與折返激動帶相遇，使svt重建。重建。 c、非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不應(yīng)期，、非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不應(yīng)期，與快通道的波前相遇，抵銷激動而終止心動過速。與快通道的波前相遇，抵銷激動而終止心動過速。較早的

19、房性期前刺激侵入折返環(huán)，下傳至慢通較早的房性期前刺激侵入折返環(huán)，下傳至慢通道，在快通道與折返激動帶相遇，使道，在快通道與折返激動帶相遇，使svt重建重建非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不應(yīng)期，非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不應(yīng)期，與快通道的波前相遇，抵銷激動而終止心動過速與快通道的波前相遇，抵銷激動而終止心動過速房性早搏終止房性早搏終止avnrt，依賴于：，依賴于：1）心動過速的周長）心動過速的周長2）刺激部位與折返環(huán)的距離）刺激部位與折返環(huán)的距離3）有關(guān)組織的不應(yīng)期）有關(guān)組織的不應(yīng)期4）房性早搏的傳導(dǎo)速度）房性早搏的傳導(dǎo)速度5）折返環(huán)中的激動帶）折返環(huán)中的激動帶 單個室性期前刺激不易終止單

20、個室性期前刺激不易終止avnrt（cl400ms的的svt），快速的心室起搏），快速的心室起搏通常能終止頻率較快的心動過速。通常能終止頻率較快的心動過速。 心房或心室起搏在分析上部心房或心室起搏在分析上部和下部共同通道中的作用和下部共同通道中的作用 有和無上部共同通道時，心房起搏對有和無上部共同通道時，心房起搏對a-h間期間期的影響的影響 無上部共同通道，無上部共同通道，svt的的a-h和以和以svt同樣周同樣周長起搏心房時的長起搏心房時的a-h相等，推測是由于心房的傳入相等，推測是由于心房的傳入和傳出沖動相似。和傳出沖動相似。 有上部共同通道：有上部共同通道：svt發(fā)作時的發(fā)作時的a-h間期

21、短于間期短于心房起搏時的心房起搏時的a-h間期：這是由于心房起搏時，間期：這是由于心房起搏時，a-h必須為上部共同通道傳導(dǎo)時間加上慢通道的順傳必須為上部共同通道傳導(dǎo)時間加上慢通道的順傳時間。時間。有上部共同通道：有上部共同通道：svt發(fā)作時的發(fā)作時的a-h間期短于心房間期短于心房起搏時的起搏時的a-h間期：這是由于心房起搏時，間期：這是由于心房起搏時，a-h必必須為上部共同通道傳導(dǎo)時間加上慢通道的順傳時間須為上部共同通道傳導(dǎo)時間加上慢通道的順傳時間 有或無下部共同通道（有或無下部共同通道（lcp），心室起搏對），心室起搏對h-a間期的影響間期的影響svt發(fā)作時的發(fā)作時的h-a間期短于心室間期短

22、于心室起搏時的起搏時的h-a間期間期svt發(fā)作時的發(fā)作時的h-a間期短于心室起搏時的間期短于心室起搏時的h-a間期間期心室刺激證實慢心室刺激證實慢-快型快型avnrt診斷：診斷： a、心動過速時，希氏束旁一個早搏刺激（、心動過速時，希氏束旁一個早搏刺激（s2），鄰近最早心房激動部位，在），鄰近最早心房激動部位，在his記錄部位（記錄部位（hb）心室激動提前）心室激動提前60ms（v-v=415ms）。）。s2不能使希氏束激動或逆不能使希氏束激動或逆?zhèn)髯钤缧姆考犹崆?，表明心動過速時心房激動與局部心室激動時相無關(guān)，排除了傳最早心房激動提前，表明心動過速時心房激動與局部心室激動時相無關(guān)，排除了旁路

23、逆?zhèn)骱晚樝蛐团月纺鎮(zhèn)骱晚樝蛐蚢vrt。b、更早的心室刺激引起希氏束逆向激動。逆向希氏束激動比前向希氏束激動提前、更早的心室刺激引起希氏束逆向激動。逆向希氏束激動比前向希氏束激動提前5ms（470ms vs 475ms），同時也使逆向心房激動提前），同時也使逆向心房激動提前5ms（a-a=470ms，與，與475ms 相比較），但未改變心房的激動順序，表明心房激動與逆向希氏束激動有關(guān)，排除相比較），但未改變心房的激動順序，表明心房激動與逆向希氏束激動有關(guān)，排除房速診斷，進一步證實為房速診斷，進一步證實為avnrt。c、進一步縮短早搏刺激偶聯(lián)間期，逆向希氏束激動更提前（、進一步縮短早搏刺激偶聯(lián)間期

24、，逆向希氏束激動更提前（430ms vs 470ms），與提前的心房逆?zhèn)鏖g期相一致（），與提前的心房逆?zhèn)鏖g期相一致（h-h=a-a，430ms）典型的典型的av結(jié)折返（常見型）結(jié)折返（常見型）：1、房性、室性期前刺激，或、房性、室性期前刺激，或av結(jié)文氏周期時心房起搏，可誘結(jié)文氏周期時心房起搏，可誘發(fā)和終止發(fā)和終止svt。2、av結(jié)不應(yīng)期對房性期前刺激或心房起搏的反應(yīng)曲線結(jié)不應(yīng)期對房性期前刺激或心房起搏的反應(yīng)曲線 呈雙相。呈雙相。3、發(fā)作依賴于慢通道傳導(dǎo)時臨界的、發(fā)作依賴于慢通道傳導(dǎo)時臨界的ah間期。間期。4、逆向性的心房激動在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)（、逆向性的心房激動在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)（va，

25、4270ms）。）。5、逆向性、逆向性p波重疊在波重疊在qrs波中或其終末部。波中或其終末部。6、心房、希氏束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng)可減慢，、心房、希氏束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng)可減慢，然后終止然后終止svt。慢慢-慢型慢型avnrt（slow/slow avnrt） 多條慢通道，多條慢通道，2次以上次以上a-h跳躍延長，跳躍延長，a-h間期一般較長（平均間期一般較長（平均240ms，最長，最長485ms）。）。與慢與慢-快型快型avnrt區(qū)別：區(qū)別： 1、最早激動部位在三尖瓣環(huán)和冠狀竇口之間、最早激動部位在三尖瓣環(huán)和冠狀竇口之間的右房后間隔（的右房后間隔（asp）或在冠

26、狀竇內(nèi)，）或在冠狀竇內(nèi)，asp比希氏比希氏束記錄部位（束記錄部位（hbe）的心房激動早）的心房激動早3060ms。 而慢而慢-快型快型avnrt最早心房激動一般在最早心房激動一般在hbe部部位。位。1).ha(svt)ha(pace)2).a wave is earlier in psd 2、慢、慢-慢型慢型avnrt h-a間期范圍較寬間期范圍較寬-30260ms（平均（平均120ms）。因此）。因此h-a間期在心房或心室激動非常間期在心房或心室激動非常短（常與慢短（常與慢快型快型avnrt相混淆，即以前所謂的變異相混淆，即以前所謂的變異性性“后型后型”avnrt）。此時在心動過速時可通過提

27、早的）。此時在心動過速時可通過提早的心室刺激將心室刺激將a波與波與v波分隔后，觀察其逆?zhèn)鞯男姆考硬ǚ指艉螅^察其逆?zhèn)鞯男姆考禹樞騾^(qū)分二種心動過速（順序區(qū)分二種心動過速（slowslow avnrt心房激動心房激動最早部位在右房后間隔，最早部位在右房后間隔，asp）。）。慢慢-慢型慢型avnrt具有短具有短h-a間期，與慢間期，與慢-快型快型avnrt相似：相似： a、慢、慢-慢型慢型avnrt，hbd電圖記錄到短的電圖記錄到短的ha間期間期（70ms），心房、心室同時激動，與慢），心房、心室同時激動，與慢-快型快型avnrt相相混淆混淆b、心動過速、心動過速時，希氏束旁時，希氏束旁行心室刺

28、激，行心室刺激，s3后后v波提波提前，揭示最早前，揭示最早逆?zhèn)餍姆侩娢荒鎮(zhèn)餍姆侩娢辉谟曳亢箝g隔在右房后間隔（asp），），cs6a波隨后。波隨后。3、慢、慢-慢型慢型avnrt，下部共同通道明顯長。，下部共同通道明顯長。 心動過速時心室刺激，慢心動過速時心室刺激，慢-慢型慢型avnrt中逆?zhèn)飨Ｊ鲜娢恢心鎮(zhèn)飨Ｊ鲜娢?h波波)比逆?zhèn)餍姆侩娢唬ū饶鎮(zhèn)餍姆侩娢唬╝sp）一定長一定長3060ms以上。以上。 而在慢而在慢-快型快型avnrt，逆?zhèn)飨Ｊ鲜娢慌c逆，逆?zhèn)飨Ｊ鲜娢慌c逆?zhèn)餍姆侩娢幌嗟葌餍姆侩娢幌嗟刃氖移鸩T發(fā)慢心室起搏誘發(fā)慢-慢型慢型avnrt 第一個心室起搏后逆?zhèn)餍姆坎ㄊ峭ㄟ^房室結(jié)快通道

29、逆?zhèn)?，第一個心室起搏后逆?zhèn)餍姆坎ㄊ峭ㄟ^房室結(jié)快通道逆?zhèn)鳎琱b記錄的記錄的a波最早。注意前傳的波最早。注意前傳的 asp電位在電位在cs a波之后。波之后。 第二個心室起搏快通道逆?zhèn)髯铚?，此時通過慢通道逆?zhèn)鳎诙€心室起搏快通道逆?zhèn)髯铚?，此時通過慢通道逆?zhèn)鳎琣sp電位電位（ ps記錄記錄 ）比其他部位的）比其他部位的a波更提前，此時誘發(fā)慢波更提前，此時誘發(fā)慢-慢型慢型avnrt。心動過。心動過速時，速時， 希氏束電圖記錄的希氏束電圖記錄的a波在波在h波之后，然而，在波之后，然而，在 ps 電圖記錄的電圖記錄的asp電位比電位比hb記錄的記錄的h波提波提早早35ms。心室早搏刺激證實慢心室早搏刺激

30、證實慢-慢型慢型avnrt診斷診斷a、心動過速時，希氏束旁行心室早搏刺激。在、心動過速時，希氏束旁行心室早搏刺激。在ps電圖部位記錄的電圖部位記錄的v波提前波提前70ms（510ms vs 580ms），此時也記錄到最早逆?zhèn)鳎?，此時也記錄到最早逆?zhèn)鱝波（波（ps）。然而，）。然而，s2不能不能使使h波或心房波（波或心房波（ hb 記錄部位）提前，排除了后間隔旁路或順向型記錄部位）提前，排除了后間隔旁路或順向型avrt。注。注意心室最早刺激進一步使意心室最早刺激進一步使v波與波與a波分開，并能看出逆?zhèn)鞑ǚ珠_，并能看出逆?zhèn)鱝波順序，包括逆?zhèn)鞑樞颍鎮(zhèn)鱝sp電位。電位。b、更加提早的心室早搏刺

31、激（希氏束旁）出現(xiàn)逆?zhèn)?、更加提早的心室早搏刺激（希氏束旁）出現(xiàn)逆?zhèn)鱤波，逆?zhèn)鞑?，逆?zhèn)鱤波比前傳波比前傳h波提波提早早20ms （h-h，540ms vs 560ms）。然而，并不能使逆?zhèn)餍姆坎ㄌ崆埃ǎ?。然而，并不能使逆?zhèn)餍姆坎ㄌ崆埃╝sp-asp：560ms），這與），這與avnrt有一較長的下部共同通道或房速相一致。有一較長的下部共同通道或房速相一致。c、進一步縮短心室刺激偶聯(lián)間期，結(jié)果逆?zhèn)?、進一步縮短心室刺激偶聯(lián)間期，結(jié)果逆?zhèn)鱤波更提前，逆?zhèn)鞑ǜ崆埃鎮(zhèn)鱤波比前傳波比前傳h波提波提早早35ms（h-h，525ms vs 560ms），）， 同時，同時， 逆?zhèn)餍姆坎ㄌ嵩缒鎮(zhèn)餍姆坎ㄌ嵩?0m

32、s（asp-asp，550ms vs 560ms），但心房激動順序不變，），但心房激動順序不變， 表明心房激動時間與希氏束激動時間表明心房激動時間與希氏束激動時間有關(guān)聯(lián)，可排除房速，證實有關(guān)聯(lián)，可排除房速，證實avnrt診斷。診斷。對慢對慢-慢型慢型avnrt與慢與慢-快型快型avnrt進行鑒別診斷進行鑒別診斷有兩個重要原因：有兩個重要原因： 1、有部分醫(yī)生對慢、有部分醫(yī)生對慢-快型快型 avnrt病人仍進行病人仍進行快通道逆?zhèn)飨冢绻锹焱ǖ滥鎮(zhèn)飨?，如果是?慢型慢型avnrt，則不能，則不能成功。成功。 2、慢通道消融，慢、慢通道消融，慢-慢型慢型 avnrt 復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高（與慢

33、（與慢-快型快型avnrt相比，相比，7.7% vs 0.6%）。）。 不典型的不典型的av結(jié)折返（快結(jié)折返（快-慢型慢型avnrt ）:1、房性或室性期前刺激，或逆向性、房性或室性期前刺激，或逆向性av結(jié)文氏周期時心室起搏結(jié)文氏周期時心室起搏,可可誘發(fā)和終止誘發(fā)和終止svt。2、逆向性、逆向性av結(jié)不應(yīng)期呈雙相曲線。結(jié)不應(yīng)期呈雙相曲線。3、發(fā)作取決于慢通道逆向傳導(dǎo)時臨界的、發(fā)作取決于慢通道逆向傳導(dǎo)時臨界的ha間期。間期。4、冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動。、冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動。5、逆向性、逆向性p波的波的rp長長6、心房、希氏束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng)可減慢，然、心房、

34、希氏束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng)可減慢，然后終止后終止svt，且均阻滯于慢通道的逆向傳導(dǎo)時。，且均阻滯于慢通道的逆向傳導(dǎo)時。心室早搏刺激證實快心室早搏刺激證實快-慢型慢型avnrt診斷：診斷： a：心動過速時，在希氏束旁施行一個心室早搏刺激。：心動過速時，在希氏束旁施行一個心室早搏刺激。s2使使csp心房激動提前心房激動提前40ms（v-v，345 vs 385ms），但），但h波和波和 a 波不提前，表明心動過速的心房激動獨立于心室激波不提前，表明心動過速的心房激動獨立于心室激動，可排除后間隔旁路或順向型動，可排除后間隔旁路或順向型avrt。b、給予二個心室刺激。第二個心室刺激（、給

35、予二個心室刺激。第二個心室刺激（s3）引起希氏束逆?zhèn)?，）引起希氏束逆?zhèn)鳎?且比前傳且比前傳h波提早波提早 45ms（h-h，335 vs 380ms）。然而，并不能使心房激動提早）。然而，并不能使心房激動提早（a-a=380ms)，這與，這與avnrt有一很長的下部共同通道或房速相一致。有一很長的下部共同通道或房速相一致。c、進一步縮短心室早搏刺激偶聯(lián)間期，結(jié)果逆?zhèn)鳌⑦M一步縮短心室早搏刺激偶聯(lián)間期，結(jié)果逆?zhèn)鱤波更加提前，與前傳波更加提前，與前傳h波相比波相比提早提早55ms（h-h，335 vs 390ms），此時逆?zhèn)餍姆坎ㄌ崆埃藭r逆?zhèn)餍姆坎ㄌ崆?0ms（a-a，380 vs 390ms)

36、，但心房激動順序不變，表明心房激動與希氏束激動時間相關(guān)聯(lián)，可排除，但心房激動順序不變，表明心房激動與希氏束激動時間相關(guān)聯(lián)，可排除房速，證實房速，證實avnrt診斷。診斷。不典型（快不典型（快-慢型）慢型）avnrt，心房激動的最早部位通常在冠狀竇口。心房激動的最早部位通常在冠狀竇口。不典型（快不典型（快-慢型）慢型）avnrt，心房激動的最早部位通常在冠狀竇口。心房激動的最早部位通常在冠狀竇口。不典型不典型avnrt希氏束內(nèi)阻滯希氏束內(nèi)阻滯不典型不典型avnrt心室起搏拖帶心室起搏拖帶 不典型不典型avnrt時時a-h間期與心房起搏時間期與心房起搏時a-h間期比較間期比較a-h svtah p

37、ace慢快型慢快型avnrtavnrt折返環(huán)位于左側(cè)心臟特征：折返環(huán)位于左側(cè)心臟特征：1 1、心動過速時極短的、心動過速時極短的hha a間期（間期（15ms15ms）；）；2 2、心房程序早期刺激誘出、心房程序早期刺激誘出2:12:1現(xiàn)象，即早搏刺現(xiàn)象，即早搏刺激產(chǎn)生激產(chǎn)生2 2個個 hishis束電位分別經(jīng)快徑和慢徑傳導(dǎo)束電位分別經(jīng)快徑和慢徑傳導(dǎo)3，此型，此型avnrt可能通過房室結(jié)左側(cè)后延伸前傳，可能通過房室結(jié)左側(cè)后延伸前傳，房室結(jié)快徑逆?zhèn)魍ㄟ^冠狀靜脈竇肌組織連接完成折房室結(jié)快徑逆?zhèn)魍ㄟ^冠狀靜脈竇肌組織連接完成折返環(huán)，折返環(huán)位于左側(cè)。返環(huán)，折返環(huán)位于左側(cè)。4，在左后間隔靠近二尖瓣環(huán)處能標(biāo)

38、測到小，在左后間隔靠近二尖瓣環(huán)處能標(biāo)測到小a大大v，常伴有極小希氏束電位，心動過速時可以被此常伴有極小希氏束電位，心動過速時可以被此處的房性早搏刺激所重整，此處放電可根除此處的房性早搏刺激所重整，此處放電可根除此型型avnrt。avnrt，生理和藥物的干預(yù)，生理和藥物的干預(yù) 1、頸動脈竇按摩及、頸動脈竇按摩及其它興奮迷走神經(jīng)措施終止典型其它興奮迷走神經(jīng)措施終止典型avnrt。2、阿托品、異丙腎改善快通道的逆向傳導(dǎo)和、阿托品、異丙腎改善快通道的逆向傳導(dǎo)和/或慢或慢通道的前向傳導(dǎo)而促進心動過速的發(fā)生通道的前向傳導(dǎo)而促進心動過速的發(fā)生3、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑、阻滯劑、洋地黃主要作用于慢通道阻滯劑、洋地

39、黃主要作用于慢通道 腺苷可終止腺苷可終止avnrt，阻滯慢通道，阻滯慢通道4、ia、ic阻斷快通道逆?zhèn)髯钄嗫焱ǖ滥鎮(zhèn)?、類藥阻斷快、慢通道類藥阻斷快、慢通道隱匿性房室旁道所致室上性心動過速隱匿性房室旁道所致室上性心動過速正常的房室傳導(dǎo)途徑為順傳支（前向傳導(dǎo)），正常的房室傳導(dǎo)途徑為順傳支（前向傳導(dǎo)），房室旁道為逆?zhèn)髦M成的折返性心動過速。房室旁道為逆?zhèn)髦M成的折返性心動過速。 房室旁道僅有逆?zhèn)鞴δ芊渴遗缘纼H有逆?zhèn)鞴δ茈[匿性旁道（隱匿性旁道（cbt）心動過速的誘發(fā)：心動過速的誘發(fā)：1、自發(fā)房性早搏觸發(fā)。、自發(fā)房性早搏觸發(fā)。 cbt的的svt發(fā)作與發(fā)作與avn顯著延緩無關(guān)，但顯著延緩無關(guān)，但 與

40、總的與總的a-v時間有時間有關(guān)。關(guān)。 房室傳導(dǎo)延緩可位于房室傳導(dǎo)延緩可位于avn、希氏束、希、希氏束、希-浦系、遠(yuǎn)端心室。浦系、遠(yuǎn)端心室。2、心房刺激、心房刺激 房性期前刺激的配房性期前刺激的配對間期（對間期（a1a2）與房室）與房室結(jié)或總的房室傳導(dǎo)延緩結(jié)或總的房室傳導(dǎo)延緩以及以及svt 發(fā)作之間的曲發(fā)作之間的曲線是光滑的線是光滑的約約40%cbt病人可發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙通道。這些病人可發(fā)現(xiàn)房室結(jié)雙通道。這些病例中，慢通道或快通道，或者二者作為心病例中，慢通道或快通道，或者二者作為心動過速的順向支動過速的順向支1）心房刺激部位：）心房刺激部位： 在旁道的心房端刺激易誘發(fā)在旁道的心房端刺激易誘發(fā)svt

41、（由于旁道所（由于旁道所處的部位恢復(fù)較早，它可提供更多的時間以使心房處的部位恢復(fù)較早，它可提供更多的時間以使心房恢復(fù)應(yīng)激）。恢復(fù)應(yīng)激）。 遠(yuǎn)離旁道的部位不易誘發(fā)遠(yuǎn)離旁道的部位不易誘發(fā)svt。 2）多個心房期前刺激或快速心房起搏較易誘）多個心房期前刺激或快速心房起搏較易誘發(fā)發(fā)svt，由于可以產(chǎn)生足夠的，由于可以產(chǎn)生足夠的avn傳導(dǎo)延緩和或傳導(dǎo)延緩和或心房不應(yīng)期縮短心房不應(yīng)期縮短3、心室刺激、心室刺激刺激心室刺激心室經(jīng)旁道逆?zhèn)餍姆拷?jīng)旁道逆?zhèn)餍姆空７渴覀鲗?dǎo)系統(tǒng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順傳，產(chǎn)生順傳，產(chǎn)生cbt-svt 室性期前刺激誘發(fā)室性期前刺激誘發(fā)cbt的的svt，比誘發(fā)，比誘發(fā)avnrt容容易（易（6

42、0% vs10%） 聯(lián)律間期較長的聯(lián)律間期較長的vpd可誘發(fā)可誘發(fā)cbt的的svt 聯(lián)律間期短的聯(lián)律間期短的vpd才能誘發(fā)才能誘發(fā)avnrt聯(lián)律間期較長的聯(lián)律間期較長的vpd可誘發(fā)可誘發(fā)cbt的的svt心室刺激誘發(fā)心室刺激誘發(fā)cbt的的svt主要決定因素：主要決定因素： 逆向傳導(dǎo)的范圍和逆向傳導(dǎo)的范圍和/或正常通道的隱匿性傳導(dǎo)或正常通道的隱匿性傳導(dǎo)對于正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，可有以下三種情況：對于正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，可有以下三種情況： 1）avn阻滯或隱匿性傳導(dǎo)；阻滯或隱匿性傳導(dǎo)； 2）希）希-浦氏阻滯；浦氏阻滯； 3）旁道阻滯，經(jīng)正常通道逆向傳導(dǎo)至希氏束，產(chǎn)）旁道阻滯，經(jīng)正常通道逆向傳導(dǎo)至希氏束

43、，產(chǎn)生一個束支折返綜合波，繼之引起生一個束支折返綜合波，繼之引起svt。旁道阻滯，經(jīng)正常通道逆向傳導(dǎo)至希氏束，產(chǎn)旁道阻滯，經(jīng)正常通道逆向傳導(dǎo)至希氏束，產(chǎn)生一個束支折返綜合波，繼之引起生一個束支折返綜合波，繼之引起svt cbt的的svt時，心室必須在旁道逆?zhèn)髑俺龢O，時，心室必須在旁道逆?zhèn)髑俺龢O，旁道的心房端必須在心室激動后激動，故旁道的心房端必須在心室激動后激動，故p波在波在qrs波之后。波之后。 心房最早逆向性激動部位測量的心房最早逆向性激動部位測量的v-a間期來間期來表示旁道傳導(dǎo)的時間（表示旁道傳導(dǎo)的時間（30120ms)。r-pp-r r-p間期（間期（v-a）固定。）固定。svt時，心

44、房激動的順序和時，心房激動的順序和p-qrs關(guān)系關(guān)系在較短配對的室性期前刺激或非?？斓钠鸩珪r，在較短配對的室性期前刺激或非?？斓钠鸩珪r，v-a間期可有輕微增加。間期可有輕微增加。 1）短的配對間期或起搏周長，可發(fā)生心室肌內(nèi)傳）短的配對間期或起搏周長，可發(fā)生心室肌內(nèi)傳導(dǎo)延緩，故產(chǎn)生導(dǎo)延緩，故產(chǎn)生v-a延長。延長。 2）短的配對間期或起搏周長，可傳入旁道的不應(yīng)）短的配對間期或起搏周長，可傳入旁道的不應(yīng)期，引起遞減性傳導(dǎo)。期，引起遞減性傳導(dǎo)。 3）偶爾可發(fā)現(xiàn)旁道有縱向性分離而交替出現(xiàn)長、）偶爾可發(fā)現(xiàn)旁道有縱向性分離而交替出現(xiàn)長、短傳導(dǎo)時間。短傳導(dǎo)時間。 4）當(dāng)刺激從旁道對側(cè)壁發(fā)出，再傳至對側(cè)游離壁）

45、當(dāng)刺激從旁道對側(cè)壁發(fā)出，再傳至對側(cè)游離壁旁道，旁道，v-a間期會延長（如左側(cè)旁道刺激右室時）。間期會延長（如左側(cè)旁道刺激右室時）。svt和心室起搏時，左、右心房的逆向激和心室起搏時，左、右心房的逆向激動是一致的動是一致的svt和心室起搏時，和心室起搏時，心房呈偏心性激動心房呈偏心性激動是診斷左或右室游是診斷左或右室游離壁離壁cbt的依據(jù)的依據(jù) 間隔旁道（前間隔或后間隔），間隔旁道（前間隔或后間隔），svt時可顯示時可顯示“正常正?！钡哪嫦蛐孕姆考禹樞颍ㄔ谙Ｊ鲜蚬跔罡]的逆向性心房激動順序（在希氏束或冠狀竇口處心房激動最早）?？谔幮姆考幼钤纾?心室起搏或心室起搏或svt時時v-a間期間期6

46、5ms可作為一個分可作為一個分界線，此值對界線，此值對cbt的的svt（65ms）和）和avnrt（65ms）的預(yù)測值為）的預(yù)測值為95%。 用希氏束用希氏束-右心耳電圖比較右心耳電圖比較svt時和以同樣頻率時和以同樣頻率心室起搏時的心室起搏時的h-a間期的差別，可以很好地區(qū)別間期的差別，可以很好地區(qū)別cbt的的svt和和avnrt。 理論依據(jù)：心室起搏時，理論依據(jù)：心室起搏時，avnrt其其h和和a呈順呈順序性激動，序性激動， 而在旁道者則呈平行性激動，而在而在旁道者則呈平行性激動，而在svt時，則完全呈相反激動。時，則完全呈相反激動。 h-a間期（間期（h-asvt-h-apace）可鑒別

47、）可鑒別avnrt和間隔旁道的和間隔旁道的svt。h-a大于大于10%作為一個分界線，作為一個分界線，則則100%的病例可以正確判斷其心動過速發(fā)生機制的病例可以正確判斷其心動過速發(fā)生機制診斷診斷cbt的的svt最重要方法之一：最重要方法之一： 在希氏束處于不應(yīng)期時，發(fā)放一個室性刺激可使心房激動提前，且在希氏束處于不應(yīng)期時，發(fā)放一個室性刺激可使心房激動提前，且其順序與其順序與svt發(fā)作時完全相同。發(fā)作時完全相同。cbt的的svt時，束支傳導(dǎo)對心動周期的影響時，束支傳導(dǎo)對心動周期的影響cbt的的svt左束支阻滯多見左束支阻滯多見 cbt的的svt左束支阻滯多見。左束支阻滯多見。 svt周長的延長，

48、尤其是周長的延長，尤其是v-a間期的延長，束支間期的延長，束支阻滯時，阻滯時，v-a35ms是診斷束支阻滯同側(cè)游離壁旁道是診斷束支阻滯同側(cè)游離壁旁道的指標(biāo)；的指標(biāo)； 左側(cè)旁道者，出現(xiàn)左束支阻滯時左側(cè)旁道者，出現(xiàn)左束支阻滯時v-a間期延長；間期延長； 右側(cè)旁道者，出現(xiàn)右束支阻滯時右側(cè)旁道者，出現(xiàn)右束支阻滯時v-a間期延長；間期延長； 間隔旁道者，束支阻滯時，間隔旁道者，束支阻滯時，v-a間期不增加，或增間期不增加，或增加加25ms。cbt的的svt時，心房和心室是否必需成份時，心房和心室是否必需成份 cbt的的svt折返環(huán)包括心房和心室。若出折返環(huán)包括心房和心室。若出現(xiàn)現(xiàn)a-v或或v-a阻滯時（不管阻滯部位在何處），阻滯時（不管阻滯部位在何處），心動過速仍然存在，可排除心動過速仍然存在，可排除cbt參與的參與的svt。 左側(cè)旁道者，局部刺激右房而不影響心左側(cè)旁道者，局部刺激右房而不影響心動過速的存在。旁道同側(cè)的心房的一部分是折動過速的存在。旁道同側(cè)的心房的一部分是折返環(huán)的必需成份。返環(huán)的必需成份。左側(cè)旁道者，局部刺激右房而不影響心動過左側(cè)旁道者，局部刺激右房而不影響心動過速的存在速的存在 右室刺激常常不能影響左室游離壁旁道的右室刺激常常不能影響左室游離壁旁道的svt。但出現(xiàn)旁道同側(cè)束支阻滯時，增加了心。