中國(guó)2型糖尿病防治指南

1、 11月20-23日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十七次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（cds2013）在福州召開(kāi)。本次會(huì)議迎來(lái)了創(chuàng)紀(jì)錄的6438名與會(huì)者（2012年與會(huì)者約5000名）和1000余篇投稿，組委會(huì)準(zhǔn)備的會(huì)議資料供不應(yīng)求。會(huì)議主題是“更關(guān)注臨床，更關(guān)注應(yīng)用”，多個(gè)會(huì)場(chǎng)出現(xiàn)了座無(wú)虛席的現(xiàn)象。本次會(huì)議最大亮點(diǎn)之一無(wú)疑是2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（征求意見(jiàn)稿）（簡(jiǎn)稱“指南”）的發(fā)布，以下介紹指南更新的意義和更新要點(diǎn)。cds第7屆主任委員翁建平教授闡述了制定新指南的意義。據(jù)翁教授介紹，我國(guó)指南是在凝聚國(guó)內(nèi)證據(jù)和參考國(guó)外證據(jù)的基礎(chǔ)上編撰而成。從2003年cds組織編撰我國(guó)第一版指南開(kāi)始，歷經(jīng)2007年和

2、2010年的第二、三版指南，到今年已是第四版（征求意見(jiàn)稿）。在這個(gè)過(guò)程中，來(lái)自中國(guó)的證據(jù)越來(lái)越多，因此指南是符合國(guó)情和疾病變遷特征的。近3年來(lái)糖尿病領(lǐng)域的主要進(jìn)展包括基于腸促胰素的藥物二肽基肽酶-4（dpp-4）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（glp-1）類似物積累了更多臨床經(jīng)驗(yàn)、肥胖成為關(guān)注重點(diǎn)之一、更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化血糖控制目標(biāo)、全球各大糖尿病學(xué)會(huì)的指南更新了降糖治療路徑。更重要的是，國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)日益增多，包括全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查、confidence研究、3b研究、march研究、check研究全國(guó)肥胖伴2型糖尿病治療現(xiàn)狀調(diào)查、opening研究等。隨著更多臨床證據(jù)的產(chǎn)生和更新，糖尿病防治方法

3、和治療管理策略均發(fā)生了較大改變，有必要對(duì)現(xiàn)有指南進(jìn)行更新，以便使與糖尿病防治相關(guān)的新臨床證據(jù)能更快地轉(zhuǎn)化到我國(guó)糖尿病的防治工作中。2013年版指南的指導(dǎo)思想是應(yīng)對(duì)新形勢(shì)、反映新進(jìn)展、更關(guān)注臨床、更關(guān)注應(yīng)用。 糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué) 指南補(bǔ)充了中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)。2010年39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢的39.5%。在這475例患者中，男性占65.9%，平均年齡66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變的比例分別為50.1%、74.8%、28.4%和

4、25.9%。 由于公共衛(wèi)生資源的限制，預(yù)防糖尿病應(yīng)采取高危人群優(yōu)先的策略，應(yīng)根據(jù)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行針對(duì)性篩查。2013年版指南首次提出中國(guó)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，總分25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ogtt）篩查。 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ada）和世界衛(wèi)生組織（who）將糖化血紅蛋白（hba1c）水平6.5%作為診斷切點(diǎn)，但是在我國(guó)，hba1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)的資料相對(duì)不足，且hba1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，因此暫不推薦在我國(guó)將hba1c作為糖尿病診斷切點(diǎn)。 藥物安全性、有效性和費(fèi)用仍是選擇治療時(shí)考慮的關(guān)鍵因素，上市時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)過(guò)大型臨床試驗(yàn)和其他循證醫(yī)學(xué)證明具有良好安全性和有效性的藥物被放在優(yōu)先位置上

5、。在積累我國(guó)臨床研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，指南對(duì)藥物治療路徑作了修改，體現(xiàn)為取消了二線和三線治療的備選路徑（圖1），以及提出了新診斷2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑（圖2）。 減重治療的適應(yīng)證分為可選適應(yīng)證體質(zhì)指數(shù)（bmi）32kg/m2，有或無(wú)合并癥的2型糖尿病、慎選適應(yīng)證慎選適應(yīng)證（bmi2832kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下）和暫不推薦bmi2528kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代謝綜合征組分中的2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（hdl-c）水平低、高血壓，其中暫不推薦僅適用于臨床研究。2010年版指南不作上述

6、分類。 主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再?gòu)?qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè) 空腹血糖控制目標(biāo)空腹血糖控制目標(biāo)改為4.47.0mmol/l（2010年版為3.97.2mmol/l）；血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo)改為140/80mmhg（2010年版為130/80mmhg）。甘油三酯控制目標(biāo)甘油三酯控制目標(biāo)為1.5mmol/l（2010年版為1.7mmol/l）；合并心血管病時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（ldl-c）控制目標(biāo)為1.8mmol/l（2010年版為2.07mmol/l或較基線降低30%40%）；未合并心血管病，但是年齡40歲并有1種心血管危險(xiǎn)因素者，ldl-c控制目標(biāo)為2.6mmol/l（2010年版為2.5

7、mmol/l）。 2010年版要求具備4項(xiàng)（bmi、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)。2013年版改為具備腹型肥胖（男性腰圍90cm，女性85cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、低空腹hdl-c這5項(xiàng)中的3項(xiàng)，其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)為130/85mmhg（2010年版為140/90mmhg），空腹hdl-c標(biāo)準(zhǔn)為1.04mmol/l（2010年版為男性0.9mmol/l和女性1.0mmol/l）。 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年我國(guó)衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生計(jì)生委）發(fā)布的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。75gogtt試驗(yàn)服糖后3小時(shí)血糖水平被取消，且空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)改為5.1mmol/l（2010年版為5.3mmol/l），服糖后2小時(shí)

8、血糖標(biāo)準(zhǔn)改為8.5mmol/l（2010年版為8.6mmol/l），3個(gè)時(shí)間點(diǎn)只需有1個(gè)時(shí)間點(diǎn)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷妊娠期糖尿病。 強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖的前提下根據(jù)患者情況制定個(gè)體化控制目標(biāo)，達(dá)到適度血糖控制。 我國(guó)研究顯示，住院2型糖尿病患者osahs患病率在60%以上?；诖耍?013年版指南增加了關(guān)于osahs的闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)兩病共存的認(rèn)識(shí)，進(jìn)行相應(yīng)篩查。 糖尿病合并感染的防治增加了如下要點(diǎn)：所有2歲的2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗，64歲的糖尿病患者如果在65歲以前接種過(guò)疫苗，接種時(shí)間超過(guò)5年者須再接種一次；6個(gè)月的患者每年都要接種流感疫苗；1959歲的糖尿病患者如未曾接種

9、乙肝疫苗，則應(yīng)該接種；60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。此外，指南新增了糖尿病與口腔疾病的內(nèi)容。 總結(jié):2013年版指南更體現(xiàn)中國(guó)人群特點(diǎn)、更符合中國(guó)醫(yī)改需要、更反映中國(guó)糖尿病研究和防治策略進(jìn)展、更強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化路徑、更提倡可廣泛落實(shí)的措施。cds將為指南的應(yīng)用努力提供更多的傳播渠道和手段、更有效的臨床輔助工作、更科學(xué)的結(jié)構(gòu)化管理、更簡(jiǎn)明的反饋評(píng)估，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)主動(dòng)將指南要求落實(shí)到臨床實(shí)踐中，衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)將指南落實(shí)納入醫(yī)院質(zhì)量管理。 2010指南指南更新點(diǎn)更新點(diǎn) 中國(guó)糖尿病患病率高達(dá)中國(guó)糖尿病患病率高達(dá)9.7% 中國(guó)暫未將中國(guó)暫未將hba1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病控制目標(biāo)：糖尿病控制目標(biāo)：hba1c7.0% 高血壓控制目標(biāo)：高血壓控制目標(biāo)： 130/80mmhg 新型降糖藥物在中國(guó)