癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治策略課件

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治策略癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治策略 1 定定 義義 ?1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間,或在極短的時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作 1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間 或頻繁的反復(fù)發(fā)作,而且在發(fā)作間期意識(shí)沒(méi)有恢復(fù) ?2 定定 義義 ? 2001年： 超過(guò)該型癲癇的大多數(shù)患者的發(fā)作時(shí)間，仍沒(méi)有停止的征象; 或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期意識(shí)狀態(tài)沒(méi)有恢復(fù)到基線期水平。 3 癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間 ?Gastaut等觀察了對(duì)數(shù)千例強(qiáng)直陣攣性發(fā)作:強(qiáng)直期20秒，陣攣期30秒。 ?Kramer報(bào)道繼發(fā)性全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作平均持續(xù)時(shí)間53秒 4 癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間 ?Theodore等用視

2、頻腦電圖監(jiān)測(cè)繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣性，發(fā)作平均時(shí)間為62秒 ?Lowenstein 等建議將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間定義為5分鐘以上 5 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類 全面性癲癇持續(xù)狀態(tài) ?全面性強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài) ?陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) ?失神性癲癇持續(xù)狀態(tài) ?強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài) ?肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài) 6 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類 局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài) ?Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇 ?持續(xù)性先兆 ?邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài) ?伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài) 7 診斷原則診斷原則 患者的癲癇發(fā)作病史，其他病史、發(fā)作的臨床表現(xiàn)，對(duì)診斷有重要意義 ?腦電圖在診斷、鑒別診斷、分類、監(jiān)護(hù)、

3、療效判斷等方面有重要的價(jià)值 8 治療目的治療目的 ?盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在 SE發(fā)生的30分鐘內(nèi)終止發(fā)作； 保護(hù)腦神經(jīng)元； 查尋病因，去除促發(fā)因素 ?9 全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療 ? 一般措施 30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 超過(guò)30分鐘終止發(fā)作的治療 維持治療 病因治療 治療中的評(píng)價(jià) 10 一般措施一般措施 ?保持呼吸道通暢，給氧； ?監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等； ?建立大靜脈輸液通路； ?對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定； ?實(shí)驗(yàn)室檢查 :全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血相、血?dú)夥治?、AEDs血藥濃度監(jiān)測(cè)等 11 30分鐘內(nèi)終止發(fā)

4、作的治療分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 安定： 成人首次靜脈注射1020mg，注射速度25mg/min，15分鐘后重復(fù)給藥，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注 ?12 30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 ?氯羥安定： 靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，注射速度2mg/min，于1015分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥； 12小時(shí)內(nèi)用量一般不超過(guò)8mg。 13 30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 ?苯妥英鈉： 成人靜脈注射每次150250mg，注射速度50mg/min，需要時(shí)30分鐘后可再次靜注100150mg，一日總量不超過(guò)500mg 14 30分鐘內(nèi)終止

5、發(fā)作的治療分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 ?苯巴比妥： 成人靜脈注射每次 200250mg ，注射速度60mg/min,必要時(shí)6小時(shí)重復(fù)1次，極量每次250mg，每日500mg。 15 30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療 ?丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液 15-30mg/kg 靜脈推注后, 以1mg/kg/h速度靜脈滴注維持 ?水合氯醛： 10%水合氯醛20-30ml 加等量植物油保留灌腸 16 超過(guò)超過(guò)30分鐘終止發(fā)作的治療分鐘終止發(fā)作的治療 ?請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療 ?可酌情選用下列藥物： 咪達(dá)唑侖: 0.05-0.4mg/kg/h 異 丙 酚: 1mg/kg

6、, 每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg, 最大量10mg/kg, 維持1-10mg/kg/h 17 超過(guò)超過(guò)30分鐘終止發(fā)作的治療分鐘終止發(fā)作的治療 ?必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療 ?有條件者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè) 18 維持治療維持治療 控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效抗癲癇藥物苯巴比妥0.1-0.2g 肌肉注射，每 8小時(shí)一次 根據(jù)發(fā)作類型選用口服抗癲癇藥物，必要時(shí)鼻飼給藥 達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥。 19 ?病因治療病因治療 ?確定病因 ?進(jìn)行病因治療 20 治療中的評(píng)價(jià)治療中的評(píng)價(jià) ?多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結(jié)果時(shí)，不應(yīng)延遲治療； 如患者臨床發(fā)作活動(dòng)停止，意識(shí)恢復(fù)，不需腦電圖監(jiān)測(cè)；

7、 如抽搐已停止，而意識(shí)狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動(dòng)是否停止 21 ?癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程 10min 30min 60min 建建立立氣氣道道、吸吸氧氧、監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)生生命命體體征征及及，血血液液檢檢查查，快快速速了了解解病病史史和和查查體體，尋尋找找病病因因，建建立立靜靜脈脈通通道道，靜靜脈脈給給予予安安定定、苯苯妥妥英鈉英鈉 行腦電圖監(jiān)測(cè)，行腦電圖監(jiān)測(cè)，咪咪達(dá)達(dá)唑唑侖侖，戊戊靜脈給予碳酸氫靜脈給予碳酸氫巴巴比比妥妥或或異異丙丙鈉，必要時(shí)氣管鈉，必要時(shí)氣管酚酚全全麻麻，若若仍仍插管，若仍持續(xù)插管，若仍持續(xù)持持續(xù)續(xù)發(fā)發(fā)作作行行氣氣發(fā)作可靜滴丙戊發(fā)作可靜滴

8、丙戊管管插插管管，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入酸鈉、苯巴比妥，酸鈉、苯巴比妥，ICUICU，麻醉科協(xié)，麻醉科協(xié)或水合氯醛灌腸。或水合氯醛灌腸。 助處理助處理 22 特殊癲癇人群的診治策略 兒童、女性、老年人 23 兒童癲癇起病年齡特點(diǎn)兒童癲癇起病年齡特點(diǎn) ?兒童發(fā)病率高于成人，為 151/10萬(wàn)/年，成人為35/10萬(wàn)/年 ?起病與年齡密切相關(guān)，多數(shù)癲癇綜合征有年齡依賴性 嬰幼兒期是發(fā)病的第一個(gè)高峰， 1歲內(nèi)起病占小兒癲癇總數(shù)29.0%，7歲內(nèi)占82.2% 24 ?兒童癲癇病因及年齡特點(diǎn)兒童癲癇病因及年齡特點(diǎn) 新生兒期開(kāi)始的癲癇 ? 產(chǎn)傷、缺氧、顱內(nèi)出血 先天性腦發(fā)育畸形：半側(cè)巨腦、局灶性皮層發(fā)育不良、腦裂畸形、

9、灰質(zhì)異位等 先天性代謝異常：高甘氨酸血癥、高氨血癥、有機(jī)酸血癥、半乳糖血癥等 25 兒童癲癇病因及年齡特點(diǎn)兒童癲癇病因及年齡特點(diǎn) 7個(gè)月至3歲之間開(kāi)始的癲癇 ?顱內(nèi)感染 ?先天性腦發(fā)育畸形、先天性代謝異常 ?腦變性病 ?產(chǎn)傷 26 兒童癲癇病因及年齡特點(diǎn)兒童癲癇病因及年齡特點(diǎn) 3歲以上至學(xué)齡期開(kāi)始的癲癇 ?特發(fā)性癲癇 顱內(nèi)感染 腦腫瘤 腦變性病 27 兒童癲癇發(fā)作特點(diǎn)兒童癲癇發(fā)作特點(diǎn) ?新生兒發(fā)作表現(xiàn)特殊，有其特有的發(fā)作形式 新生兒和嬰兒沒(méi)有典型失神發(fā)作，全面強(qiáng)直 -陣攣發(fā)作少見(jiàn) 嬰幼兒缺乏很好的表達(dá)能力和反應(yīng)能力，部分性發(fā)作時(shí)缺乏先兆和感覺(jué)性發(fā)作的主訴，意識(shí)狀態(tài)有時(shí)不易判斷 ?28 兒童癲癇

10、發(fā)作特點(diǎn)兒童癲癇發(fā)作特點(diǎn) ?有些嬰幼兒的部分性發(fā)作缺少局灶性癥狀和體征，需依靠發(fā)作期錄像 EEG確定發(fā)作類型 ?典型失神發(fā)作主要見(jiàn)于學(xué)齡前至青少年期 光敏性癲癇主要見(jiàn)于學(xué)齡期至青少年期 ?29 兒童癲癇治療特點(diǎn)兒童癲癇治療特點(diǎn) ?按公斤體重計(jì)算給藥，并結(jié)合臨床療效和血藥濃度調(diào)整劑量； 監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，定期查肝功、血常規(guī)等，尤其應(yīng)注意丙戊酸在年齡小于 2歲或有遺傳代謝病的兒童發(fā)生肝損害的危險(xiǎn)性增加； ? ?兒童首次發(fā)作后是否開(kāi)始抗癲癇藥治療需要考慮癲癇的病因、發(fā)作類型、癲癇綜合癥等； 30 兒童癲癇治療特點(diǎn)兒童癲癇治療特點(diǎn) ?選擇抗癲癇藥時(shí)，應(yīng)充分考慮到對(duì)患兒認(rèn)知功能的影響，必要時(shí)可更換藥物 多種

11、發(fā)作類型，服藥時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)； 癲癇患兒伴腦性癱瘓、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)殘疾和神經(jīng)影像學(xué)異常表現(xiàn)，屬于癥狀性癲癇，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥 31 兒童癲癇治療特點(diǎn)兒童癲癇治療特點(diǎn) ?有些兒童期特殊的癲癇性腦病如West 綜合征等，除抗癲癇藥物治療外，可選用腎上腺皮質(zhì)激素、生酮飲食等 小兒難治性癲癇的外科治療適應(yīng)證與成人基本相同，但應(yīng) 注意兒 童期腦 發(fā)育的 特點(diǎn)，如Rasmussen 綜合征確診后，可考慮早期手術(shù) ?32 女性癲癇避孕女性癲癇避孕 服用酶誘導(dǎo)型抗癲癇藥物的女性口服避孕藥失敗的幾率明顯增加，建議使用避孕套。 ? 卡馬西平、苯巴比妥、托吡酯 ?非酶誘導(dǎo)型的抗癲癇藥物對(duì)口服避孕藥無(wú)影響 拉莫三嗪、丙

12、戊酸 33 女性癲癇孕前咨詢女性癲癇孕前咨詢 ?女性妊娠可能增加癲癇發(fā)作、各種并發(fā)癥及后代畸形等方面的風(fēng)險(xiǎn) 癲癇發(fā)作對(duì)孕婦及胎兒的影響 ?15%-30%的癲癇女性在懷孕期間發(fā)作增多 ?妊娠并發(fā)癥增加 ?對(duì)胎兒的影響主要為圍產(chǎn)期胎兒合并癥和新生兒畸形率增加； 34 女性癲癇孕前咨詢女性癲癇孕前咨詢 ?葉酸：應(yīng)該在孕前的前三個(gè)月每天服用 5mg葉酸降低神經(jīng)管畸形 維生素K ?服用抗癲癇藥物的癲癇女性所分娩的新生兒都應(yīng)該在出生后肌肉注射維生素 K 1mg； ?如果癲癇女性所分娩的新生兒有其他出血性疾病的危險(xiǎn)因素，孕婦應(yīng)該在妊娠的最后一個(gè)月每天口服維生素K 10mg。 35 女性癲癇孕前咨詢女性癲癇孕

13、前咨詢 抗癲癇藥物對(duì)胎兒的影響 ?服用單一抗癲癇藥物的癲癇女性后代畸形率增加23倍，服用多種抗癲癇藥物后代的畸形率更高； ? ?目前尚無(wú)足夠的證據(jù)來(lái)評(píng)估新型抗癲癇藥物的致畸性。 36 女性癲癇孕前咨詢女性癲癇孕前咨詢 ?在準(zhǔn)備懷孕前，應(yīng)該回顧治療史并告知癲癇發(fā)作及抗癲癇藥物對(duì)孕婦及胎兒的影響； ?在受孕前癲癇發(fā)作已控制 ,且復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性較低，在告知復(fù)發(fā)對(duì)孕婦及胎兒影響的前提下 ,可考慮停藥后再懷孕； ?如果患者已生育一個(gè)畸形兒，再次懷孕前應(yīng)該咨詢癲癇?？漆t(yī)生。 37 女性癲癇孕前咨詢女性癲癇孕前咨詢 ?在懷孕期間需要應(yīng)用抗癲癇藥物控制發(fā)作，需與患者及家屬充分交流發(fā)作及胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)； ?懷孕期

14、間應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型盡量選擇單一藥物低量治療，盡量避免多藥聯(lián)合治療； 38 女性癲癇懷孕女性癲癇懷孕 ?孕婦需定期進(jìn)行產(chǎn)科檢查和就診癲癇?？漆t(yī)生； ?根據(jù)臨床發(fā)作情況及時(shí)調(diào)整抗癲癇藥物的劑量，盡量減少和避免發(fā)作，尤其是全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作； 39 女性癲癇懷孕女性癲癇懷孕 ?如果妊娠期間發(fā)作控制不佳，要充分考慮到妊娠相關(guān)因素的影響，如劇烈嘔吐、依從性差等； 血藥濃度監(jiān)測(cè)主要用來(lái)觀察劑量相關(guān)的毒性反應(yīng)和患者的依從性； 妊娠16-20 周時(shí)應(yīng)該對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)的超聲波檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的畸形。 40 ?女性癲癇分娩女性癲癇分娩 ?大部分癲癇產(chǎn)婦能正常分娩，但疼痛、過(guò)度換氣等增加了分娩期發(fā)作的危險(xiǎn)；

15、建議癲癇產(chǎn)婦在有癲癇診療經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的產(chǎn)科中心分娩； ? ?分娩過(guò)程中盡量避免各種誘發(fā)因素，分娩期間及分娩后應(yīng)按時(shí)、按量服用抗癲癇藥物，如果不能及時(shí)服用，應(yīng)該通過(guò)其他途徑給予。 41 女性癲癇分娩女性癲癇分娩 ?在妊娠后期出現(xiàn)頻繁全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作或部分性發(fā)作的時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)該考慮剖宮產(chǎn)提前結(jié)束妊娠； 分娩過(guò)程中，一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)盡快采取措施終止發(fā)作 ?如果發(fā)作持續(xù)，應(yīng)該按照癲癇持續(xù)狀態(tài)處理； 同時(shí)采取措施盡快結(jié)束分娩，并作好新生兒搶 救準(zhǔn)備。 42 女性癲癇產(chǎn)后及哺乳建議女性癲癇產(chǎn)后及哺乳建議 ?及時(shí)調(diào)整患者分娩后的抗癲癇藥物治療； ?絕大多數(shù)抗癲癇藥物可以通過(guò)乳汁分泌，乳汁中抗癲癇藥物的濃

16、度相對(duì)比較低，哺乳相對(duì)是安全的； 43 女性癲癇產(chǎn)后及哺乳建議女性癲癇產(chǎn)后及哺乳建議 ?如果服用哺乳期禁用的抗癲癇藥（如卡馬西平、氨己烯酸等），建議不要哺乳 抗癲癇藥物劑量應(yīng)在常規(guī)劑量之內(nèi)，不可隨意加大劑量； 注意嬰兒的不良反應(yīng)，如易激惹、睡眠不良、體重減輕或鎮(zhèn)靜、肌張力降低、吸吮無(wú)力、進(jìn)食困難等現(xiàn)象。 44 ?老年人癲癇老年人癲癇 ?老年期發(fā)病的癲癇 ?癲癇發(fā)作延續(xù)到老年期 45 老年人癲癇病因老年人癲癇病因 ?腦血管疾?。?代謝或中毒性疾?。旱脱恰⒏文I功能衰竭、水電解質(zhì)紊亂、藥物相關(guān)性等； 腦腫瘤：原發(fā)性和腦轉(zhuǎn)移瘤； 癡呆，老年人癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 腦外傷或腦部手術(shù)； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥。 ?46 老年人癲癇臨床特點(diǎn)老年人癲癇臨床特點(diǎn) ?復(fù)雜部分性發(fā)作最常見(jiàn)，約占 50% ?全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作約占25% 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作約占 15% ?10-30% 的患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，甚至以持續(xù)狀態(tài)為首發(fā)癥狀 47 老年人癲癇診斷老年人癲癇診斷 診斷原則與青年人基本一致，但應(yīng)該特別注意以下幾點(diǎn)： ?病史：老年人智力、記憶力水平有不同程度下降自述病史未必可靠，家屬及目擊者對(duì)病史的陳述在一定程度上更具診斷價(jià)值； ?重視神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 48 老年人癲癇診斷老年人癲