口腔頜面部腫瘤2

1、（一）外（一）外 來來 因因 素素 1. 物理因素：物理因素： 長期慢性刺激長期慢性刺激: 如殘根、殘冠、銳利的牙如殘根、殘冠、銳利的牙尖，不良修復體等的長期慢性刺激可導致舌尖，不良修復體等的長期慢性刺激可導致舌癌、頰癌的發(fā)生癌、頰癌的發(fā)生; 吸煙與唇癌、灼傷（日光照吸煙與唇癌、灼傷（日光照射射.紫外線照射）與皮膚癌；外傷與瘢痕癌，紫外線照射）與皮膚癌；外傷與瘢痕癌，損傷與頜骨肉瘤等的發(fā)生有密切關(guān)系，放射損傷與頜骨肉瘤等的發(fā)生有密切關(guān)系，放射治療可引起繼發(fā)性放射性癌。治療可引起繼發(fā)性放射性癌。 2. 化學因素：化學因素：是最早受到重視并被證實的因素。(1) 烷化劑：如有機農(nóng)藥、硫芥等烷化劑：如

2、有機農(nóng)藥、硫芥等(2) 多環(huán)芳香烴化合物：多環(huán)芳香烴化合物：3，4-苯并芘苯并芘(3) 氨基偶氮類：染料類氨基偶氮類：染料類(4) 亞硝胺類亞硝胺類(5) 真菌毒素和植物毒素：黃曲霉菌、蘇真菌毒素和植物毒素：黃曲霉菌、蘇 鐵素等鐵素等(6) 其他：重金屬其他：重金屬 如：煤焦油可引起皮膚癌，口腔癌與吸煙有關(guān)，煙油中含苯芘。n 亞硝基呱啶、砷等致癌物質(zhì)，酒精致癌得到證實，與煙草致癌有協(xié)同作用，被看作是一種促進劑。 3.生物性因素：生物性因素： 實驗證明，病毒可引起惡性腫瘤的發(fā)生，實驗證明，病毒可引起惡性腫瘤的發(fā)生，如：鼻咽癌、惡性淋巴瘤與如：鼻咽癌、惡性淋巴瘤與 eb 病毒有關(guān)，病毒有關(guān)， 免疫

3、缺陷病毒（免疫缺陷病毒（hiv）與艾滋病有關(guān)，與艾滋病有關(guān)，t 淋巴淋巴 細胞病毒（細胞病毒（htlv）與）與t 細胞淋巴瘤有關(guān)。近細胞淋巴瘤有關(guān)。近年來人類乳頭狀瘤病毒年來人類乳頭狀瘤病毒(hpv)(hpv)與口腔癌的發(fā)生與口腔癌的發(fā)生關(guān)系引起人們的興趣。關(guān)系引起人們的興趣。4. 營養(yǎng)因素：營養(yǎng)因素： 某些維生素與微量元素的變化與口腔癌發(fā)生有關(guān)。動物實驗證明：維生素a及維甲酸缺乏易被化學性致癌物質(zhì)致癌；微量元素硒缺乏易患腫瘤。 （二）內(nèi)在因素（二）內(nèi)在因素 1. 神經(jīng)精神因素：神經(jīng)精神因素： 精神過度緊張精神過度緊張血液中激素（皮質(zhì)酮）血液中激素（皮質(zhì)酮）水平水平 某些化合物之間關(guān)系發(fā)生改變

4、某些化合物之間關(guān)系發(fā)生改變 血液中白細胞活力血液中白細胞活力 免疫器官重量免疫器官重量免免疫功能疫功能。 精神過度緊張，心理平衡破壞，造成精神過度緊張，心理平衡破壞，造成人體功能失調(diào)是腫瘤發(fā)生發(fā)展的有利因素。人體功能失調(diào)是腫瘤發(fā)生發(fā)展的有利因素。 2. 內(nèi)分泌因素：內(nèi)分泌因素：內(nèi)分泌功能紊亂可引起某些腫瘤。內(nèi)分泌功能紊亂可引起某些腫瘤。 如患乳腺癌、宮頸癌后發(fā)生口腔癌的機會大大增加，有人報告女性涎腺癌病人再發(fā)生乳腺癌的危險為正常人的8倍。重復癌發(fā)生與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。 3. 機體免疫狀態(tài)：機體免疫狀態(tài)： 在惡性腫瘤病人早期，尤其晚期 免疫功能下降。 免疫功能缺陷病和長期使用免疫 抑制劑的病人腫瘤

5、發(fā)生率高，機體的 免疫狀態(tài)與預后也有關(guān)。 4. 遺傳因素：遺傳因素： 在惡性腫瘤發(fā)生上不可忽視，臨 床上看到有家族史。它是以“易感性” 是方式表達出來，遺傳下來的并不是 癌癥本身，而是易患癌癥的 “個體素 質(zhì)”，當然有環(huán)境參與。5. 基因突變：基因突變：, 8080年代中期開始，癌基因的研究引起人們重視，現(xiàn)在成為熱點。人染色體中 存在癌基因和抑癌基因，腫瘤的發(fā)生發(fā)展與多種癌基因激活及抑癌基因失活有關(guān)。正常情況下癌基因與抑癌基因是互相依存、互相制約的。(1)核酸增多 (2)酶的改變 (3)糖原減少 3. 生長方式： 4. 生長速度：良性腫瘤: 外生性生長 良性腫瘤生長慢惡性腫瘤: 浸潤性生長 惡

6、性腫瘤生快5. 轉(zhuǎn)移直接蔓延: 口底癌侵及頜骨淋巴道轉(zhuǎn)移: 多數(shù)情況為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移種植性轉(zhuǎn)移：血道轉(zhuǎn)移：如肝、肺、骨轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移機制：cd44，整合素：改變細胞粘附性降解酶：形成瘤移動通道運動因子igf-i，ii：使腫瘤移動vegf：促進轉(zhuǎn)移灶形成（一）良性腫瘤（一）良性腫瘤（二）惡性腫瘤（二）惡性腫瘤良惡性腫瘤的結(jié)構(gòu)、生長方式、臨床良惡性腫瘤的結(jié)構(gòu)、生長方式、臨床 表現(xiàn)、治療原則及預后均有很大差異。表現(xiàn)、治療原則及預后均有很大差異。 良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別 p224p224 病史采集病史采集 年齡：兒童腫瘤多為胚胎性腫瘤或白 血??；青少年腫瘤多為肉瘤；癌多發(fā)于中年以上

7、。 病程：良性者病程較長，惡性者較短。 過去史： （1）有無家族史或遺傳史 （2）有無癌前病變或相關(guān)疾病病史 （3）注意個人史中，行為與環(huán)境相 關(guān)情況（二）臨床檢查（二）臨床檢查局部檢查主要通過望診和觸診來完成。（三）影象學檢查（三）影象學檢查1.x 1.x 線檢查：線檢查： 了解骨組織腫瘤及侵襲范圍。 如：牙源性囊腫、頜骨良惡性腫瘤等，常拍照的有曲面平展片、上頜瓦氏位、下頜骨正側(cè)位、上頜咬合片等等。對惡性腫瘤常規(guī)作胸片檢查有無肺轉(zhuǎn)移。通過腮腺造影可了解腮腺腫瘤的性質(zhì)。 優(yōu)點：經(jīng)濟、快捷。 2.ct 2.ct 檢查：檢查：適應于顳下窩 翼腭窩 顳下頜關(guān)節(jié)涎腺內(nèi)原發(fā)腫瘤的診斷。除具有圖形清晰、層

8、次連續(xù)、便于判斷病灶的部位、范圍、破壞性質(zhì)等外，借助造影劑拍攝增強片以顯現(xiàn)軟組織結(jié)構(gòu)，如肌肉、血管，判斷病變累積范圍、大小和性質(zhì)。尤其三維重建后可以從三維結(jié)構(gòu)上來了解腫瘤與周圍組織的關(guān)系。3.mri 3.mri 檢查：檢查： 適應于頸動脈體瘤、 舌根腫瘤、 涎腺腫瘤 、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。優(yōu)點：優(yōu)點：對軟組織的病變顯示特別好，能充分對軟組織的病變顯示特別好，能充分顯示病變的全貌及立體定位，與顯示病變的全貌及立體定位，與ctct比較可比較可不用造影劑增強即能顯示肌肉、血管以及不用造影劑增強即能顯示肌肉、血管以及 腫瘤的侵潤范圍。腫瘤的侵潤范圍。缺點：缺點：掃描時間長，不能顯示腫瘤的鈣化及掃描時間長

9、，不能顯示腫瘤的鈣化及破壞骨組織的情況。破壞骨組織的情況。 4.4.超聲檢查：超聲檢查： 原理：原理： 超聲波在人體組織內(nèi)傳播時，由于超聲波在人體組織內(nèi)傳播時，由于 各種組織的密度和特性不同而有不同的各種組織的密度和特性不同而有不同的 回聲圖，對軟組織腫瘤可以確定是回聲圖，對軟組織腫瘤可以確定是實質(zhì)實質(zhì) 性還是囊性，性還是囊性，準確提示準確提示腫瘤大小。腫瘤大小。此外，此外， 根據(jù)周界清晰度和腫瘤內(nèi)光點分布的均根據(jù)周界清晰度和腫瘤內(nèi)光點分布的均 勻與否提供判斷腫瘤屬勻與否提供判斷腫瘤屬良性還是惡性。良性還是惡性。5.5.放射性核素檢查（同位素檢查）：放射性核素檢查（同位素檢查）： 由于腫瘤細胞

10、與正常細胞代謝上有區(qū)別，核素分布就不同，給病人服用或注射放射性核素后，可應用掃描測定放射性物質(zhì)的分布情況，以次進行診斷和鑒別診斷。 診斷頜骨惡性腫瘤主要用99m锝；口腔頜周異位甲狀腺可用131碘；對檢查涎腺腫瘤（腺淋巴瘤）以及全身骨的轉(zhuǎn)移瘤有重要的意義。6. 基因診斷：腫瘤的發(fā)生是由于細胞中基因改變積累的結(jié)果，包括：（四）穿刺及細胞學檢查（四）穿刺及細胞學檢查 囊性腫物可根據(jù)穿刺液的顏色和性狀囊性腫物可根據(jù)穿刺液的顏色和性狀做出診斷，如頜骨囊腫、鰓裂囊腫、舌下做出診斷，如頜骨囊腫、鰓裂囊腫、舌下腺囊腫、脈管瘤等。腺囊腫、脈管瘤等。 對涎腺或某些深部腫瘤用穿刺涂片、對涎腺或某些深部腫瘤用穿刺涂片

11、、細胞學檢查或稱細胞學檢查或稱“細針吸取活檢細針吸取活檢”，診斷，診斷良良惡性腫瘤確切率高達惡性腫瘤確切率高達 95 %。 （五）活組織檢查（五）活組織檢查l 鉗取適用于位置表淺或有潰瘍的腫瘤鉗取適用于位置表淺或有潰瘍的腫瘤l 切取在阻滯麻醉下進行切取在阻滯麻醉下進行 注意事項：注意事項：. .盡量不用局部浸潤麻醉盡量不用局部浸潤麻醉 . .要在正常組織與腫瘤邊緣處切取，不要在要在正常組織與腫瘤邊緣處切取，不要在 潰瘍中心切取。潰瘍中心切取。 . .切取大小切取大小0.50.51cm1cm。 . .切取病理的時間與手術(shù)治療時間越近越好。切取病理的時間與手術(shù)治療時間越近越好。l 吸取活組織檢查適

12、用于深部腫瘤表面完整吸取活組織檢查適用于深部腫瘤表面完整 的較大腫瘤及頸部腫大淋巴結(jié)。的較大腫瘤及頸部腫大淋巴結(jié)。l 切除活組織檢查適用于小型腫瘤或淋巴結(jié)，整塊切切除活組織檢查適用于小型腫瘤或淋巴結(jié)，整塊切 除送檢除送檢l 冰凍活組織檢查適用于術(shù)中進行，診斷率達冰凍活組織檢查適用于術(shù)中進行，診斷率達95%95%。（六）化驗檢查（六）化驗檢查 腫瘤標志物檢查：腫瘤標志物檢查： 惡性腫瘤病人的血液、尿或其他體液惡性腫瘤病人的血液、尿或其他體液中發(fā)現(xiàn)一些特殊的化學物質(zhì)，這類物質(zhì)通中發(fā)現(xiàn)一些特殊的化學物質(zhì)，這類物質(zhì)通常以癌胚抗原（常以癌胚抗原（ceacea） 、激素、受體、各、激素、受體、各種癌基因和

13、酶蛋白的形式出現(xiàn)，并主要由種癌基因和酶蛋白的形式出現(xiàn)，并主要由腫瘤細胞產(chǎn)生、分泌和釋放，因此根據(jù)血腫瘤細胞產(chǎn)生、分泌和釋放，因此根據(jù)血液及尿液的化驗協(xié)助診斷。并對治療效果液及尿液的化驗協(xié)助診斷。并對治療效果和預后進行監(jiān)護。和預后進行監(jiān)護。（一）治療原則（一）治療原則 1.1.良性腫瘤良性腫瘤 以外科手術(shù)治療為主。局部腫瘤以外科手術(shù)治療為主。局部腫瘤 切除，臨界瘤應包括腫瘤周圍正常組切除，臨界瘤應包括腫瘤周圍正常組 織一并切除，術(shù)后要進行病理檢查?？椧徊⑶谐?，術(shù)后要進行病理檢查。 2.2.惡性腫瘤惡性腫瘤 綜合治療的原則綜合治療的原則 治療方法應根據(jù)腫瘤的組織來源，治療方法應根據(jù)腫瘤的組織來源，

14、 生長部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床生長部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床 分期、病人全身狀況等綜合因素選擇。分期、病人全身狀況等綜合因素選擇。（1 1） 組織來源：組織來源： 腫瘤的組織來源不同，治療方法也不同腫瘤的組織來源不同，治療方法也不同l 對放射線敏感的腫瘤：對放射線敏感的腫瘤：如淋巴造血組織來源的腫瘤如淋巴造血組織來源的腫瘤可采用放、化療以及中藥治療為主的綜合治療?？刹捎梅拧⒒熞约爸兴幹委煘橹鞯木C合治療。l 對放射線不敏感腫瘤：對放射線不敏感腫瘤：如纖維肉瘤、骨肉瘤、腺癌、如纖維肉瘤、骨肉瘤、腺癌、惡性黑色素瘤，應采用手術(shù)為主的綜合治療。惡性黑色素瘤，應采用手術(shù)為主的綜合治療。l 對

15、放射線中度敏感的腫瘤：對放射線中度敏感的腫瘤：如鱗狀細胞癌、基底細如鱗狀細胞癌、基底細胞癌等則應結(jié)合病人全身情況、腫瘤生長部位、浸胞癌等則應結(jié)合病人全身情況、腫瘤生長部位、浸潤范圍等決定采用哪一種治療措施。一般情況下對潤范圍等決定采用哪一種治療措施。一般情況下對放療不敏感的腫瘤對化療也不敏感。放療不敏感的腫瘤對化療也不敏感。（2 2）細胞分化程度：細胞分化程度：l 細胞分化程度細胞分化程度較好較好的腫瘤對放射線不敏的腫瘤對放射線不敏 感，故多采用手術(shù)治療。感，故多采用手術(shù)治療。l 細胞分化程度細胞分化程度較差較差或未分化的腫瘤對放或未分化的腫瘤對放 射線較敏感。多采用放、化療。射線較敏感。多采

16、用放、化療。l 腫瘤處于迅速生長期（倍增時間短）或腫瘤處于迅速生長期（倍增時間短）或 腫瘤廣泛浸潤時，應先行放化療或化療腫瘤廣泛浸潤時，應先行放化療或化療 后再手術(shù)治療。后再手術(shù)治療。（3 3）生長及侵犯部位）生長及侵犯部位 腫瘤生長在頜面深部或近顱底的腫腫瘤生長在頜面深部或近顱底的腫瘤，手術(shù)比較困難，且手術(shù)會給病人造瘤，手術(shù)比較困難，且手術(shù)會給病人造成嚴重功能障礙，手術(shù)治療應慎重；頜成嚴重功能障礙，手術(shù)治療應慎重；頜骨腫瘤以手術(shù)治療為主；位于表淺部位，骨腫瘤以手術(shù)治療為主；位于表淺部位，手術(shù)切除容易的腫瘤，如皮膚癌、唇癌手術(shù)切除容易的腫瘤，如皮膚癌、唇癌多采用手術(shù)治療。多采用手術(shù)治療。 （4

17、 4）臨床分期：）臨床分期：l 作為選擇治療計劃的參考。早期病人無論作為選擇治療計劃的參考。早期病人無論 采用哪一種治療方法均可獲效。而晚期病采用哪一種治療方法均可獲效。而晚期病 人以綜合治療效果為佳。人以綜合治療效果為佳。l 對選擇治療及估計預后有一定參考價值。對選擇治療及估計預后有一定參考價值。l 根據(jù)癌瘤侵襲的范圍，國際抗癌協(xié)會根據(jù)癌瘤侵襲的范圍，國際抗癌協(xié)會 （uiccuicc）設(shè)計了）設(shè)計了tnmtnm分類法分類法 p280p280。t 原發(fā)腫瘤n 區(qū)域性淋巴結(jié)m 遠處轉(zhuǎn)移（一）解剖分區(qū)（一）解剖分區(qū)（二）治療方法（二）治療方法 1.1.手術(shù)治療：手術(shù)治療： 為口腔頜面部腫瘤主要和有

18、效的治療方法。為口腔頜面部腫瘤主要和有效的治療方法。 . .良性腫瘤的治療良性腫瘤的治療 . .早期惡性腫瘤或一些中晚期惡性腫瘤早期惡性腫瘤或一些中晚期惡性腫瘤 . .對放、化療不敏感的惡性腫瘤對放、化療不敏感的惡性腫瘤 . .完全徹底切除腫瘤的原則完全徹底切除腫瘤的原則 . .無瘤術(shù)的原則無瘤術(shù)的原則 . .根治性原則根治性原則 . .修復性、功能性外科的原則修復性、功能性外科的原則 2.2.放射治療：放射治療： . .對放射線對放射線敏感敏感的腫瘤有：的腫瘤有： 細胞分化較差的腫瘤、惡性淋巴瘤、漿細胞分化較差的腫瘤、惡性淋巴瘤、漿 細胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌、尤細胞肉瘤、未分化癌、淋巴

19、上皮癌、尤 文氏肉瘤。文氏肉瘤。 . .對放射線對放射線中度敏感中度敏感的腫瘤有：的腫瘤有： 主要的是鱗狀細胞癌及基底細胞癌主要的是鱗狀細胞癌及基底細胞癌 . .對放射線對放射線不敏感不敏感的腫瘤有：的腫瘤有： 骨肉瘤、纖維肉瘤、肌肉瘤、腺癌、脂骨肉瘤、纖維肉瘤、肌肉瘤、腺癌、脂 肪肉瘤、惡性黑色素癌。肪肉瘤、惡性黑色素癌。. .腫瘤對放射線的敏感性腫瘤對放射線的敏感性. .病人年齡、全身狀況病人年齡、全身狀況. .腫瘤大小、部位、血供情況腫瘤大小、部位、血供情況. .腫瘤分化程度腫瘤分化程度. .抗癌藥、高壓氧、激素可憎加放射敏感性抗癌藥、高壓氧、激素可憎加放射敏感性. .放療前、中、后局部

20、加熱，可減少放療前、中、后局部加熱，可減少50% 50% 放放 射量，并可增加療效。射量，并可增加療效。 口腔頜面部放療以口腔頜面部放療以60c60c0 0和和50 mev50 mev直線加速器為常直線加速器為常用。用。外照射和腔內(nèi)照射。外照射和腔內(nèi)照射。綜合治療的一部分。綜合治療的一部分。 . .術(shù)前放療術(shù)前放療 . .術(shù)后放療術(shù)后放療 . .對放射線高度敏感的腫瘤對放射線高度敏感的腫瘤 . .腫瘤過于廣泛，手術(shù)不能徹底，激惹腫瘤過于廣泛，手術(shù)不能徹底，激惹 腫瘤使生長加快。腫瘤使生長加快。 . .多處遠隔轉(zhuǎn)移者。多處遠隔轉(zhuǎn)移者。 . .年老體弱或伴有嚴重器質(zhì)性疾病者。年老體弱或伴有嚴重器質(zhì)

21、性疾病者。 應拔除口內(nèi)病灶牙及腫瘤鄰近的牙。應拔除口內(nèi)病灶牙及腫瘤鄰近的牙。拆除不良修復體，目的可減少感染及放拆除不良修復體，目的可減少感染及放療后拔牙所致的頜骨壞死，便于腫瘤受療后拔牙所致的頜骨壞死，便于腫瘤受到直接照射。到直接照射。 . .皮膚反應：皮膚反應：變紅、黑、脫皮變紅、黑、脫皮 、脫毛、皮、脫毛、皮 炎、潰瘍等。炎、潰瘍等。 處理：處理：避免局部摩擦，防曬、防凍，保持局部避免局部摩擦，防曬、防凍，保持局部干燥，避免搔抓，癢難忍時可用冷敷或酒精涂擦，干燥，避免搔抓，癢難忍時可用冷敷或酒精涂擦，已發(fā)生皮炎時防止感染，涂已發(fā)生皮炎時防止感染，涂5%5%硼酸或可的松、四硼酸或可的松、四環(huán)

22、素、紅霉素軟膏。環(huán)素、紅霉素軟膏。 . .口腔粘膜反應：口腔粘膜反應：充血、水腫、潰瘍、充血、水腫、潰瘍、 白膜、出血等。白膜、出血等。 處理：處理：可用可用1.5%1.5%雙氧水含漱，局部雙氧水含漱，局部 涂涂2%2%甲紫，疼痛時可用的卡甲紫，疼痛時可用的卡 因含漱，全身給予抗生素控因含漱，全身給予抗生素控 制感染。制感染。 . .全身反應：全身反應：食欲食欲，惡心，嘔吐，頭暈，惡心，嘔吐，頭暈 乏力，白細胞、血小板乏力，白細胞、血小板。 處理：處理：惡心可給大劑量維生素惡心可給大劑量維生素b b4 4、b b6 6和和 止吐劑。白細胞止吐劑。白細胞4 410109 9/l/l，血小，血小

23、板板10010010109 9/l/l為警戒數(shù)，低于此為警戒數(shù)，低于此 數(shù)應減少放療量，給予升血球藥數(shù)應減少放療量，給予升血球藥 物：利血生、鯊肝醇口服，白細物：利血生、鯊肝醇口服，白細 胞低于胞低于3 310109 9時暫停放療，對癥處理。時暫停放療，對癥處理。3.3.化學藥物治療：化學藥物治療： 新輔助化療新輔助化療：（術(shù)前或放療前化療）也叫（術(shù)前或放療前化療）也叫 誘導化療。誘導化療。 目的：目的： 控制原發(fā)灶，使腫瘤縮?。p少腫控制原發(fā)灶，使腫瘤縮小（減少腫 瘤負荷），便于縮小手術(shù)范圍和放瘤負荷），便于縮小手術(shù)范圍和放 療野，防止或消除微小轉(zhuǎn)移灶。消療野，防止或消除微小轉(zhuǎn)移灶。消 除復

24、發(fā)根源，減少轉(zhuǎn)移機會，許多除復發(fā)根源，減少轉(zhuǎn)移機會，許多 文獻證明晚期頭頸癌的新輔助化療文獻證明晚期頭頸癌的新輔助化療 能改進長期無病生存期。能改進長期無病生存期。 目的：目的：消滅亞臨床病灶，防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移。消滅亞臨床病灶，防止復發(fā)和轉(zhuǎn)移。 治療不能手術(shù)的晚期（治療不能手術(shù)的晚期（、期）頭頸部癌。期）頭頸部癌。 目的：目的：增加放療敏感性，消滅放射野以外的增加放療敏感性，消滅放射野以外的 微小病灶和轉(zhuǎn)移灶，延長生存時間。微小病灶和轉(zhuǎn)移灶，延長生存時間。 對一些對化療敏感的腫瘤也可考慮單對一些對化療敏感的腫瘤也可考慮單純化學療法治療，比如惡性淋巴瘤等療效純化學療法治療，比如惡性淋巴瘤等療效較佳

25、。較佳。 藥物分類：藥物分類：（按化學性質(zhì)分）（按化學性質(zhì)分） . .細胞毒素類細胞毒素類（烷化劑類）：（烷化劑類）： 氫芥（氫芥（hn2hn2），環(huán)磷酰胺），環(huán)磷酰胺(cix(cix） . .抗代謝類：抗代謝類： 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（mixmix），氟尿嘧啶（），氟尿嘧啶（5-fu5-fu）等）等 . .抗生素類：抗生素類： 博萊霉素（博萊霉素（blmblm），平陽霉素（），平陽霉素（pympym），放射菌），放射菌 素素d d，阿霉素（，阿霉素（admadm）等）等 . .激素類：激素類： 腎上腺皮質(zhì)激素類，丙酸睪丸素，乙烯雌酚腎上腺皮質(zhì)激素類，丙酸睪丸素，乙烯雌酚 . .植物類：植物類：

26、 長春新堿（長春新堿（vcrvcr），喜樹堿（），喜樹堿（crtcrt）等）等 . .其他：順鉑，甲基芐肼，羥基脲等其他：順鉑，甲基芐肼，羥基脲等 . .細胞周期非特異性藥物：細胞周期非特異性藥物： 藥物可作用子細胞增殖周期的各期。藥物可作用子細胞增殖周期的各期。 主要分為細胞毒素類和抗生素類，對增殖主要分為細胞毒素類和抗生素類，對增殖 細胞和休止細胞均有效。抑制細胞和休止細胞均有效。抑制dna dna 的復制的復制 和其功能。和其功能。. .細胞周期特異性藥物：細胞周期特異性藥物： 主要為代謝類和植物類藥物。抑制主要為代謝類和植物類藥物。抑制 dnadna生化合成及有絲分裂，只對增殖期生化合

27、成及有絲分裂，只對增殖期 細胞有效。又分：細胞有效。又分：l 時相特異性藥物：時相特異性藥物： 對處于某一期的增殖細胞敏感，如，對處于某一期的增殖細胞敏感，如，m m期期 或或s s期，對期，對g1g1、g2g2、g0g0期不敏感。期不敏感。l 時相非特異性藥物：時相非特異性藥物： 對對m m 、s s、g1 g1 、g2g2期均有效，對期均有效，對g0g0期無效。期無效。 治療方案治療方案 . .單一化學藥物治療：單一化學藥物治療：根據(jù)細胞動力學理根據(jù)細胞動力學理 論、藥物性質(zhì)、病理特點，應用選擇性論、藥物性質(zhì)、病理特點，應用選擇性 強的藥物，如：鱗癌強的藥物，如：鱗癌平陽霉素，腺平陽霉素，

28、腺癌癌 喜樹堿、氟尿嘧啶喜樹堿、氟尿嘧啶 . .聯(lián)合化療：聯(lián)合化療：選擇作用于腫瘤不同細胞周選擇作用于腫瘤不同細胞周 期，并考慮到不同毒性的藥物進行合并，期，并考慮到不同毒性的藥物進行合并， 以提高療效，減少毒副作用，即增加協(xié)以提高療效，減少毒副作用，即增加協(xié) 同作用，避免拮抗作用。同作用，避免拮抗作用。 給藥方法：給藥方法：序貫療法：序貫療法：常用于晚期惡性腫瘤。常用于晚期惡性腫瘤。沖擊療法：沖擊療法：間隔間隔3-43-4周給藥一次，療效較好。周給藥一次，療效較好。中劑量脈沖治療：中劑量脈沖治療：通常通常1-21-2次次/ /周，對增殖狀周，對增殖狀 態(tài)癌細胞有殺傷力。態(tài)癌細胞有殺傷力。小劑

29、量每天給藥：小劑量每天給藥：適用于毒性小，排泄快的適用于毒性小，排泄快的藥物，如平陽霉素術(shù)前化療。藥物，如平陽霉素術(shù)前化療。分次給藥：分次給藥：每隔數(shù)小時給藥一次，如阿糖胞每隔數(shù)小時給藥一次，如阿糖胞苷，對增殖期細胞非常敏感。苷，對增殖期細胞非常敏感。 給藥途徑：給藥途徑： 靜脈滴注，靜脈推注，頸外動靜脈滴注，靜脈推注，頸外動 脈分支插管推注或滴注，口服，瘤脈分支插管推注或滴注，口服，瘤 內(nèi)瘤周注射，肌注，外敷等。內(nèi)瘤周注射，肌注，外敷等。 化療的不良反應：化療的不良反應： . .骨髓抑制：骨髓抑制： 如氨芥，絲裂霉素，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，當白細如氨芥，絲裂霉素，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，當白細 胞

30、降到胞降到3.03.010109 9/l/l、血小板、血小板808010109 9/l/l應停藥，口應停藥，口 服利血生、鯊肝醇，成分輸血等。服利血生、鯊肝醇，成分輸血等。 . .消化道反應：消化道反應：食欲減退，惡心，嘔吐，腹瀉等。食欲減退，惡心，嘔吐，腹瀉等。 . .肝損傷：肝損傷：甲氨蝶呤，氟尿嘧啶甲氨蝶呤，氟尿嘧啶 . .血尿：血尿： 喜樹堿，環(huán)磷酰胺喜樹堿，環(huán)磷酰胺 . .麻木疼痛：麻木疼痛：長春新堿，長春花堿有神經(jīng)毒性長春新堿，長春花堿有神經(jīng)毒性 . .高熱；高熱；平陽霉素平陽霉素 對上述反應對癥處理，嚴重者停藥。對上述反應對癥處理，嚴重者停藥。 4.4.免疫治療免疫治療v 腫瘤的

31、發(fā)生與機體的免疫功能有關(guān)腫瘤的發(fā)生與機體的免疫功能有關(guān), ,免疫免疫功能低下時易患腫瘤。有文獻報道個別病例功能低下時易患腫瘤。有文獻報道個別病例由于機體抵抗力而獲得痊愈由于機體抵抗力而獲得痊愈自發(fā)性消退。自發(fā)性消退。還有的病例切除原發(fā)腫瘤后轉(zhuǎn)移灶縮小或自還有的病例切除原發(fā)腫瘤后轉(zhuǎn)移灶縮小或自然消失。然消失。 . .非特異性免疫治療；非特異性免疫治療；（被動免疫治（被動免疫治療）療）包括細菌菌苗；多糖類、胸腺類、合包括細菌菌苗；多糖類、胸腺類、合成佐劑和脂溶性維生素。其中以卡介苗成佐劑和脂溶性維生素。其中以卡介苗（bcgbcg）應用最多，可用于皮膚劃痕或瘤內(nèi)）應用最多，可用于皮膚劃痕或瘤內(nèi)注射。

32、注射。 . .特異性免疫治療：特異性免疫治療：（主動免疫治療）（主動免疫治療）包括腫瘤細胞；經(jīng)理、化、生物因素處理的包括腫瘤細胞；經(jīng)理、化、生物因素處理的腫瘤細胞；腫瘤抗原；腫瘤疫苗和佐劑。腫瘤細胞；腫瘤抗原；腫瘤疫苗和佐劑。 繼承免疫治療：繼承免疫治療： 包括單克隆抗體；致敏淋巴細胞；淋巴因子；包括單克隆抗體；致敏淋巴細胞；淋巴因子；轉(zhuǎn)移因子；免疫核糖核酸。轉(zhuǎn)移因子；免疫核糖核酸。l 導向治療：導向治療：即以單克隆抗體作為載體，結(jié)合化療即以單克隆抗體作為載體，結(jié)合化療藥物核素或其他毒素的方法。藥物核素或其他毒素的方法。 l 生物應答調(diào)節(jié)劑：生物應答調(diào)節(jié)劑：在細胞因子水平上進行的抗腫在細胞因子

33、水平上進行的抗腫瘤效應研究。細胞因子包括白細胞介素瘤效應研究。細胞因子包括白細胞介素-2-2（il-2il-2）腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（tnf)tnf)、干擾素（干擾素（inf)inf)、淋巴因子淋巴因子活化殺傷細胞（活化殺傷細胞（laklak）及腫瘤浸潤淋巴細胞）及腫瘤浸潤淋巴細胞（tiltil）。）。lak+il-2lak+il-2治療惡性腫瘤具有較好的療效，治療惡性腫瘤具有較好的療效，而而tiltil比比laklak殺滅腫瘤效應高殺滅腫瘤效應高50-10050-100倍。生物應答倍。生物應答調(diào)節(jié)劑以局部應用，特別是瘤內(nèi)注射為佳。調(diào)節(jié)劑以局部應用，特別是瘤內(nèi)注射為佳。5.5.低溫治療：

34、（冷凍治療）低溫治療：（冷凍治療） 適用于表淺腫瘤，近期療效較好。適用于表淺腫瘤，近期療效較好。l 適應癥：適應癥： . .腫瘤：腫瘤：良性腫瘤良性腫瘤 血管瘤，毛細淋巴管血管瘤，毛細淋巴管 瘤，粘液囊腫，乳頭瘤，粘液囊腫，乳頭 狀瘤等。狀瘤等。 惡性腫瘤惡性腫瘤 早期鱗癌等。早期鱗癌等。 口腔頜面部其他疾病：口腔頜面部其他疾?。喊装?，扁平苔癬，黑色素白斑，扁平苔癬，黑色素 斑，息肉，角化病等。斑，息肉，角化病等。 . .與手術(shù)合并應用：與手術(shù)合并應用：血管瘤手術(shù)加用冷凍減少出血管瘤手術(shù)加用冷凍減少出 血。對不能完全切除的殘余瘤體進行冷凍。血。對不能完全切除的殘余瘤體進行冷凍。 優(yōu)缺點：優(yōu)缺點

35、：. .優(yōu)點：優(yōu)點： 方法簡單，損害小，瘢方法簡單，損害小，瘢 痕小痕小, ,術(shù)后疼痛輕，能保存功能和術(shù)后疼痛輕，能保存功能和外形，能阻止癌細胞擴散，使機外形，能阻止癌細胞擴散，使機體產(chǎn)生抗體促進免疫作用。體產(chǎn)生抗體促進免疫作用。 . .缺點：缺點：有一定的局限性，不適有一定的局限性，不適 于較大腫瘤的治療。水腫反應較重，注意于較大腫瘤的治療。水腫反應較重，注意呼吸道水腫。呼吸道水腫。 6.6.激光治療激光治療 激光的生物學效應不十分清楚，多數(shù)人認激光的生物學效應不十分清楚，多數(shù)人認為激光對生物組織能起到凝結(jié)、氣化和切割為激光對生物組織能起到凝結(jié)、氣化和切割的作用。主要原理是熱效應、壓力效應、

36、光的作用。主要原理是熱效應、壓力效應、光效應和電磁場效應。有人認為激光合并放、效應和電磁場效應。有人認為激光合并放、化療、基因治療能提高腫瘤的治愈率?；煛⒒蛑委熌芴岣吣[瘤的治愈率。l 適應癥：適應癥：淺表病損，粘膜病，白斑，乳頭淺表病損，粘膜病，白斑，乳頭 狀瘤，小的血管瘤，基底細胞癌，狀瘤，小的血管瘤，基底細胞癌， 鱗癌，惡黑，色素痣，不能用于深鱗癌，惡黑，色素痣，不能用于深 部和晚期惡性腫瘤病人。部和晚期惡性腫瘤病人。7.7.高溫治療：高溫治療：l 機制：機制：高溫可抑制腫瘤細胞的核酸和蛋白高溫可抑制腫瘤細胞的核酸和蛋白 質(zhì)代謝，影響腫瘤細胞的增殖周期。質(zhì)代謝，影響腫瘤細胞的增殖周期。

37、 熱療合并放、化療可提高對惡性腫熱療合并放、化療可提高對惡性腫 瘤治療的效果。瘤治療的效果。l 熱療分為全身熱療及局部熱療，通常多用熱療分為全身熱療及局部熱療，通常多用 局部熱療。局部熱療。l 方法：方法：微波，紅外線，射頻，超聲熱療等。微波，紅外線，射頻，超聲熱療等。 其中微波熱療常用。其中微波熱療常用。8.8.營養(yǎng)治療：營養(yǎng)治療：l 意義：意義： . .補充營養(yǎng)，便于放、化療及手術(shù)治療；補充營養(yǎng)，便于放、化療及手術(shù)治療； . .提高機體免疫功能；提高機體免疫功能； . .補充微量元素作為防止腫瘤復發(fā)或延長補充微量元素作為防止腫瘤復發(fā)或延長 生存期的手段。生存期的手段。9.9.中藥治療中藥治

38、療. .中草藥能增強和調(diào)解機體的免疫功能中草藥能增強和調(diào)解機體的免疫功能 （免疫增強劑和調(diào)節(jié)劑）如：人參，黃（免疫增強劑和調(diào)節(jié)劑）如：人參，黃 是，女貞子等；是，女貞子等；. .有直接抗癌作用；有增效解毒作用。有直接抗癌作用；有增效解毒作用。. .綜合治療的一種手段，延長生存期，適綜合治療的一種手段，延長生存期，適 用于年老，體弱或晚期惡性腫瘤病人。用于年老，體弱或晚期惡性腫瘤病人。10. 10. 基因治療基因治療l 常與過繼免疫治療緊密相連。常與過繼免疫治療緊密相連。l 癌的發(fā)生發(fā)展與多種癌基因的激活癌的發(fā)生發(fā)展與多種癌基因的激活 及抑癌基因的失活有關(guān)。抑癌基因及抑癌基因的失活有關(guān)。抑癌基因

39、 p53p53的點突變是頭頸癌頻率最高的的點突變是頭頸癌頻率最高的改變，導致無活性的改變，導致無活性的p53p53蛋白過度表蛋白過度表達。達。目前對基因治療設(shè)想有幾個方面： . .轉(zhuǎn)基因?qū)蛑委煟恨D(zhuǎn)基因?qū)蛑委煟簩⑼庠葱曰驅(qū)塍w將外源性基因?qū)塍w 內(nèi)，利用其生物反應調(diào)節(jié)功能對抗腫瘤。內(nèi)，利用其生物反應調(diào)節(jié)功能對抗腫瘤。 . .基因打靶：基因打靶：以外源性基因使致癌基因失以外源性基因使致癌基因失 活?；睢?. .基因取代：基因取代：以外源性基因取代致癌基因。以外源性基因取代致癌基因。 . .基因修飾：基因修飾：原位修復致癌基因。原位修復致癌基因。11.11.綜合治療綜合治療l 概念：概念：綜合

40、治療即根據(jù)病人的機體狀況。綜合治療即根據(jù)病人的機體狀況。 腫瘤病理類型，侵犯范圍（分期）腫瘤病理類型，侵犯范圍（分期） 和發(fā)展趨向，合理地有計劃地綜合和發(fā)展趨向，合理地有計劃地綜合 使用現(xiàn)有的治療手段，以期較大使用現(xiàn)有的治療手段，以期較大 幅度的提高治愈率和改善病人的生幅度的提高治愈率和改善病人的生 活質(zhì)量。活質(zhì)量。l 綜合治療可以取長補短，互相補充，獲得綜合治療可以取長補短，互相補充，獲得 最好的效果。最好的效果。l 原則：原則： . .提高療效，盡量減少毒副作用（避免硬湊）。提高療效，盡量減少毒副作用（避免硬湊）。 . .治療順序應符合腫瘤生物學特性，尤其細胞增殖治療順序應符合腫瘤生物學特

41、性，尤其細胞增殖 動力學特性，使不能手術(shù)者便為二期手術(shù)切除。動力學特性，使不能手術(shù)者便為二期手術(shù)切除。 . .充分掌握各種療法的適應癥和限制性，根據(jù)具體充分掌握各種療法的適應癥和限制性，根據(jù)具體 腫瘤不同發(fā)展階段的主要矛盾和趨向，制定有機腫瘤不同發(fā)展階段的主要矛盾和趨向，制定有機 配合和有效的綜合治療方案。配合和有效的綜合治療方案。 . .重視支持療法，調(diào)整與保護機體自身抗病能力重視支持療法，調(diào)整與保護機體自身抗病能力 。 . .對任何中晚期腫瘤不應放棄治療，盡可能提高生對任何中晚期腫瘤不應放棄治療，盡可能提高生 . .手術(shù)時機：手術(shù)時機：對病灶范圍較局限的惡性腫對病灶范圍較局限的惡性腫瘤和良

42、性腫瘤應以手術(shù)治療為主，但對于瘤和良性腫瘤應以手術(shù)治療為主，但對于范圍廣泛的、生長速度較快的惡性腫瘤不范圍廣泛的、生長速度較快的惡性腫瘤不宜手術(shù)。腫瘤細胞增殖并非是直線增長的宜手術(shù)。腫瘤細胞增殖并非是直線增長的有一定階段性，故在腫瘤細胞增殖較快有一定階段性，故在腫瘤細胞增殖較快（倍增時間短）時應該先行放療或化療目（倍增時間短）時應該先行放療或化療目前較提倡的新輔助化療，減少腫瘤的負荷。前較提倡的新輔助化療，減少腫瘤的負荷。待腫瘤倍增時間較長時再行手術(shù)，還可以待腫瘤倍增時間較長時再行手術(shù)，還可以控制微小轉(zhuǎn)移灶?？刂莆⑿∞D(zhuǎn)移灶。 . .術(shù)后施行放化療的時間：術(shù)后施行放化療的時間：手術(shù)切除原發(fā)手術(shù)切

43、除原發(fā) 灶后，由于負反饋作用，一些殘存的亞灶后，由于負反饋作用，一些殘存的亞 臨床病灶，微小轉(zhuǎn)移灶以及本來處于靜臨床病灶，微小轉(zhuǎn)移灶以及本來處于靜 止期（止期（g0g0期）的細胞，由于手術(shù)的激惹期）的細胞，由于手術(shù)的激惹 進入增殖期，此時要盡快給予放療或化進入增殖期，此時要盡快給予放療或化 療，一般在創(chuàng)口愈合以后，機體抵抗力療，一般在創(chuàng)口愈合以后，機體抵抗力 及營養(yǎng)狀態(tài)稍加改善后越早進行越好。及營養(yǎng)狀態(tài)稍加改善后越早進行越好。 . .放療后化療時間：放療后化療時間：放療之后，由于血管放療之后，由于血管 閉塞，纖維細胞增生，血運減少，此時若閉塞，纖維細胞增生，血運減少，此時若 用化療藥物常不能進

44、入腫瘤所在區(qū)域其效用化療藥物常不能進入腫瘤所在區(qū)域其效 果差，應該間隔一段時間。果差，應該間隔一段時間。 . .免疫治療時機：免疫治療時機：由于放射線和某些藥物由于放射線和某些藥物 能抑制機體的免疫功能，在機體免疫功能能抑制機體的免疫功能，在機體免疫功能 低下時，免疫治療效果差，所以免疫治療低下時，免疫治療效果差，所以免疫治療 一般不宜與化療，放療同時進行，最好在一般不宜與化療，放療同時進行，最好在 上述治療后經(jīng)過短期休息，當免疫功能有上述治療后經(jīng)過短期休息，當免疫功能有 一定恢復后再開始。但也不能過遲，因腫一定恢復后再開始。但也不能過遲，因腫 瘤細胞增殖速度超過免疫殺傷能力時，效瘤細胞增殖速

45、度超過免疫殺傷能力時，效 果不好。果不好。12.12.腫瘤的休眠治療腫瘤的休眠治療 癌治療的新戰(zhàn)略癌治療的新戰(zhàn)略l休眠概念：腫瘤休眠指腫瘤的生長處于休止狀腫瘤休眠指腫瘤的生長處于休止狀態(tài)，但休眠的腫瘤細胞仍具有增殖潛能，細胞學態(tài)，但休眠的腫瘤細胞仍具有增殖潛能，細胞學上細胞處于上細胞處于g g0 0期或增殖與凋亡的平衡狀態(tài)。腫瘤期或增殖與凋亡的平衡狀態(tài)。腫瘤休眠的研究具有重要的臨床意義。如在腫瘤休眠休眠的研究具有重要的臨床意義。如在腫瘤休眠期實施手術(shù)治療往往得到良好的預后，而在不適期實施手術(shù)治療往往得到良好的預后，而在不適當時期進行手術(shù)則可能促進癌呈暴發(fā)性生長、增當時期進行手術(shù)則可能促進癌呈暴

46、發(fā)性生長、增殖以及轉(zhuǎn)移。因此有些學者從延長腫瘤休眠時間殖以及轉(zhuǎn)移。因此有些學者從延長腫瘤休眠時間來考慮治療戰(zhàn)略，如同治療高血壓、糖尿病等慢來考慮治療戰(zhàn)略，如同治療高血壓、糖尿病等慢性疾病一樣，使其長期穩(wěn)定，從而延長患者的生性疾病一樣，使其長期穩(wěn)定，從而延長患者的生存期，在治療策略上可分為休眠誘導和再燃抑制存期，在治療策略上可分為休眠誘導和再燃抑制兩方面。兩方面。 化療所致的生命期延長就是由三部分組成，化療所致的生命期延長就是由三部分組成， 即即 腫瘤縮小的時間、腫瘤縮小的時間、 腫瘤休眠的時間、腫瘤休眠的時間、 腫瘤再燃至原來大小的時間。腫瘤再燃至原來大小的時間。 腫瘤細胞數(shù)腫瘤細胞數(shù) 生命延

47、長時間生命延長時間 a b c由此可見化療引發(fā)的腫瘤休眠時間占比例較大。由此可見化療引發(fā)的腫瘤休眠時間占比例較大。 l 腫瘤休眠誘導：腫瘤休眠誘導： 目的在于使腫瘤細胞進入目的在于使腫瘤細胞進入 休眠狀態(tài)，使腫休眠狀態(tài)，使腫 瘤長期無變化，目前方法有抑制腫瘤血管瘤長期無變化，目前方法有抑制腫瘤血管 生成，誘導細胞凋亡、抑制細胞增殖等。生成，誘導細胞凋亡、抑制細胞增殖等。l 延遲腫瘤的再燃：延遲腫瘤的再燃： 低劑量的化療，免疫治療。機體免疫狀態(tài)低劑量的化療，免疫治療。機體免疫狀態(tài) 與腫瘤休眠密切相關(guān)，改善免疫功能可增與腫瘤休眠密切相關(guān)，改善免疫功能可增 強化療劑的療效，延緩腫瘤復發(fā)。強化療劑的療

48、效，延緩腫瘤復發(fā)。貫徹三前和三早方針：貫徹三前和三早方針：l 三前即三前即癌前發(fā)現(xiàn)、癌前診斷、癌前治療癌前發(fā)現(xiàn)、癌前診斷、癌前治療 防患于未然。防患于未然。l 三早即三早即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 防患于開端防患于開端, ,可取得事半功倍的療可取得事半功倍的療效。效。 除去病因是最好的預防方法。除去病因是最好的預防方法。 是預防和阻斷發(fā)生口腔癌的重要環(huán)節(jié)。是預防和阻斷發(fā)生口腔癌的重要環(huán)節(jié)。 癌前狀態(tài)：癌前狀態(tài)：一種顯著增加發(fā)癌危險的一般狀態(tài)。一種顯著增加發(fā)癌危險的一般狀態(tài)。常見有口腔扁平苔蘚（常見有口腔扁平苔蘚（1-10%1-10%）、盤狀紅斑狼瘡、）、盤狀紅斑

49、狼瘡、上皮過角化、先天性角化不良及著色性干皮病上皮過角化、先天性角化不良及著色性干皮病等。等。 癌前病損：癌前病損：一種已有形態(tài)學上改變的組織，它較一種已有形態(tài)學上改變的組織，它較其外觀相應的組織具有更大的發(fā)癌可能。其外觀相應的組織具有更大的發(fā)癌可能。白斑白斑（1-60%),1-60%),一般在一般在5%,5%,紅班惡變達紅班惡變達80%.80%.l頜骨囊腫可根據(jù)組織來源和發(fā)病部位而分類。由成牙組織或牙的上皮或上皮剩余演變而來的，稱為牙源性頜骨囊腫。由胚胎時期的殘余上皮所致的囊腫和由損傷所致的血外滲液囊腫以及動脈瘤樣骨囊腫等稱為非牙源性頜骨囊腫。是由于根尖肉芽腫，慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的

50、上皮殘余增生。增生的上皮團中央發(fā)生變性與液化，周圍組織液不斷滲出，逐漸形成囊腫。如果根尖肉芽腫在拔牙后未作適當處理仍殘留在頜骨內(nèi)而發(fā)生的囊腫，則稱為殘余囊腫。發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期階段，釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥和損傷刺激后，成釉器的星形網(wǎng)狀層發(fā)生變性，井有液體滲出，蓄積其中而形成囊腫。又稱濾泡囊腫。發(fā)生于牙冠或牙根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠面之間出現(xiàn)液體滲出而形成含牙囊腫?？蓙碜砸粋€牙胚(含一個牙)；也有來自多個牙胚(含多個牙)者。系來源于原始的牙胚或牙板殘余；囊內(nèi)為白色或黃色的角化物或油脂樣物質(zhì)。角化囊腫可以癌變。頜骨牙源性囊腫多發(fā)生于青壯年?？砂l(fā)生于頜骨任何部位。根端囊腫多發(fā)生于前牙

51、；始基囊腫、角化囊腫則好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支部；含牙囊腫除下頜第三磨牙區(qū)外，上頜尖牙區(qū)也是好發(fā)部位。牙源性頜骨囊腫生長緩慢，初期無自覺癥狀。若繼續(xù)生長，骨質(zhì)逐漸向周圍膨脹，則形成面部畸形。如果囊腫發(fā)展到更大時，表面骨質(zhì)變?yōu)闃O薄之骨板，捫診時可有乒乓球樣的感覺，并發(fā)出所謂羊皮紙樣脆裂聲，最后此層極薄的骨板也被吸收時，則可發(fā)生波動感。由于頜骨的頰側(cè)骨板一般較舌側(cè)為薄，所以一般囊腫大多向頰側(cè)膨脹；但角化囊腫可有13 病例向舌側(cè)膨脹，并穿破舌側(cè)骨壁。當下頜囊腫發(fā)展過大，骨質(zhì)損壞過多時，可能引起病理性骨折。如鄰近牙受壓，根周骨質(zhì)吸收，可使牙發(fā)生移位、松動與傾斜。根端囊腫可在口腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死

52、髓牙。始基、含牙及角化囊腫則可伴先天缺牙或有多余牙。如因拔牙、損傷使囊腫破裂時，可以見到囊內(nèi)有草黃色或草綠色液體流出；如為角化囊腫，則可見似皮脂樣物質(zhì)。囊腫如有繼發(fā)感染，則出現(xiàn)炎癥現(xiàn)象，病員感覺脹痛、發(fā)熱、全身不適等。除根端囊腫外，其他牙源性囊腫均可轉(zhuǎn)變?yōu)榛蛲瑫r伴有成釉細胞瘤存在；角化囊腫還有顯著的復發(fā)性和癌變能力。臨床上牙源性頜骨囊腫可為單發(fā)，亦可為多發(fā)性。一般以單發(fā)性為多見。多發(fā)性角化囊腫同時伴發(fā)皮膚基底細胞痣(或基底細胞癌)，分叉肋、眶距增寬、顱骨異常、小腦鐮鈣化等癥狀時，稱為“痣樣基底細胞癌綜合征”或“多發(fā)性基底細胞痣綜合征”。如臨床上僅為多發(fā)性角化囊腫井無基底細胞痣(癌)等癥狀時，也

53、可稱為角化囊腫綜合征?？筛鶕?jù)病史及臨床表現(xiàn)。穿刺是一種比較可靠的診斷方法；穿刺可得草黃色囊液，在顯微鏡下可見到膽固醇晶體；角化囊腫大多可見黃、白色角蛋白樣(皮脂樣)物質(zhì)混雜其中。將抽出物作角蛋白染色檢查均有助于對角化囊腫的診斷。x線檢查對診斷有很大幫助。囊腫在x線片上顯示為一清晰圓形或卵圓形的透明陰影，邊緣整齊，周圍常呈現(xiàn)一明顯白色骨質(zhì)反應線，但角化囊腫中有時邊緣可不整齊。根端囊腫在口腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)深齲、殘根或死髓牙。其他牙源性囊腫在口內(nèi)可能有缺牙。l 應當指出：臨床上牙源性囊腫與成釉細胞瘤，尤其是囊腫與成釉細胞瘤同時存在的病例，有時很難區(qū)別，須借助病理檢查方能最后確診。應采用外科手術(shù)摘除。l 角

54、化囊腫容易復發(fā)可發(fā)生惡變，因此手術(shù)刮除要求更徹底；在刮除囊壁后用石炭酸或硝酸銀等腐蝕劑涂抹骨創(chuàng)，或加用冷凍療法，以消滅子囊，防止復發(fā)。必要時還可考慮在囊腫外圍切除部 分骨質(zhì)。如病變范圍太大或多次復發(fā)的角化囊腫，應考慮將 頜骨連同病變的軟組織一起切除，立即植骨。近年來，對角化囊腫的研究，特別從免疫組化以及分子生物學方面的研究頗多。研究的結(jié)果指出：牙源性角化囊腫的生物學行為具有浸潤性生長的特點，因而提出角化囊腫與一般囊腫不同，應該是一種良性囊性腫瘤。具體表現(xiàn)在與其他牙源性發(fā)育性囊腫相比有著顯著差別（新內(nèi)容-見書）l 根據(jù)上述結(jié)果，目前把牙源性角囊腫歸為是一種與成釉細胞瘤相近，且具有侵襲能力的良性腫

55、瘤也許是恰當?shù)?。在處理上比一般囊腫應更積極也是正確的。頜骨囊腫摘除后所遺留的死腔，常常是創(chuàng)口延期愈合的主要原因，因此處理好死腔，特別是上頜骨囊腫摘除后的死腔就顯得特別重要。消滅死腔的方法有以下幾種：將遺留的骨腔邊緣盡量用咬骨鉗或骨鑿去除，使近圓形的骨腔變?yōu)樗茰\碟狀的骨腔(圖日-：4)，這樣外覆的肌或軟組織可以壓向腔底以消滅死胯。這種方法特別適用于下頜囊腫摘除術(shù)后，但對上頜囊腫，由于解剖的關(guān)系，作用不大。 l 即任遺留的骨腔內(nèi)充滿血塊待其自行機化。這種辦法適用于小的囊腫術(shù)后。在遺留的囊腔內(nèi)植骨促使骨化。骨源有自體碎骨(多取自髂嵴)、異體脫礦骨(取自胎兒更好)、異體冷凍干燥骨等。此法特別適用于上頜

56、大的囊腔的處理。目前多選用羥基磷灰石顆粒，可取得消滅死腔及促使與骨結(jié)合的效果成形囊腫切開術(shù)亦稱袋形縫合術(shù)，即從口內(nèi)打開囊腫切除部分囊壁及黏膜，井將黏膜與囊膜相互縫合，使囊腔與口腔相通，引流自如。由于沒有囊液聚集消除了壓力，囊腔可逐漸自行縮小，變淺。以后可再采用手術(shù)的方法將剩余的囊膜摘除，由于死腔不大，封閉也就很容易。這一方法的另一優(yōu)點是僅在口內(nèi)手術(shù)即可，不必從口外做切口，特別適用于大型或巨型囊腫。其缺點是療程較長；對角化囊腫應慎用本法。對萌出性囊腫也應采取此法。囊腫多見于青少年?？砂l(fā)生于面部不同部位。其癥狀與牙源性囊腫大致相似，即主要表現(xiàn)為頜骨骨質(zhì)的膨脹。根據(jù)不同部位可出現(xiàn)相應的局部癥狀。發(fā)生

57、于上頜側(cè)切牙與尖牙之間，牙常被排擠而移位。x線片上顯示囊腫陰影在牙根之間，而不在根尖部位。牙無齲壞變色，牙髓均有活力。 位于切牙管內(nèi)或附近(來自切牙管殘余上皮)。x線片上可見到切牙管擴大的囊腫陰影。位于切牙孔之后，腭中縫的任何部位。x線片上可見縫間有圓形囊腫陰影。亦可發(fā)生于下頜正中線處。位于上唇底和鼻前庭內(nèi)?？赡軄碜员菧I管上皮殘余。囊腫在骨質(zhì)的表面。x線片上骨質(zhì)無破壞現(xiàn)象。在口腔前庭外側(cè)可捫出囊腫的存在。 l 上述囊腫主要憑借特定的部位及與牙的關(guān)系，借以與牙源性囊腫相鑒別。一旦確診后，應及時早期進行手術(shù)治療，以免引起鄰近牙的繼續(xù)移位和造成咬合紊亂。 l 血外滲性囊腫主要為損傷后引起骨髓內(nèi)出血、

58、機化、滲出后而形成，與牙組織本身無關(guān)。 在頜骨囊腫中，血外滲性囊腫最為少見。多發(fā)生于青壯年。病員可有明顯損傷史，但不為病員所注意的咬合創(chuàng)傷也可引起。牙數(shù)目正常，無移位現(xiàn)象。由于囊腫無明顯上皮 襯里，僅為一層纖維組織，故x線片上邊緣常不清楚。臨床應注意的是，血友病也可引起頜面骨的血外滲性囊腫，稱為血友病假瘤雖然有人曾提出血外滲性囊腫可自行停止生長而持觀察的意見，但臨床上多數(shù)仍呈進行性生長。因此，血外滲性囊腫仍宜采用手術(shù)治療，以免日久波及有關(guān)牙根。其手術(shù)方法與 牙源性囊腫相同；手術(shù)途徑則應視囊腫位置、大小而定。對血友病引起的外滲性囊腫須在手術(shù)前 后進行處理，如給以血友病者球蛋白注射等，切不可掉以輕

59、心。l色素痣來源于表皮基底層產(chǎn)生黑色索的色素細胞。色素痣可以分為交界痣、皮內(nèi)痣和混合痣三種。概念與病理相關(guān)-見書。 交界痣為淡棕色或深棕色斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)，一般較小，表面光滑、無毛，平坦或稍高于皮表。一般不出現(xiàn)自覺癥狀。突起于皮膚表面的交界痣容易受到洗臉、刮須、摩擦與損傷的刺激，并由此可能發(fā)生惡性癥狀:如局部輕微癢、灼熱或疼痛；痣的體積迅速增大；色澤加深；表面出現(xiàn)感染、破潰、出血，或痣周圍皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星小點、放射黑線、黑色素環(huán)；以及痣所在部位的引流區(qū)淋巴結(jié)腫大等。惡性黑色索瘤多來自交界痣。面部較大的痣無惡變證據(jù)者，可考慮分期部分切除，容貌、功能保存均較好，但不適用于有惡變傾向者。也可采用全部切除

60、，鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮膚移植。如懷疑有惡變的痣，應采用外科手術(shù)一次全部切除活檢；手術(shù)應在痣的邊界以外，正常皮膚上作切口。比較小的痣切除后，可以潛行剝離皮膚創(chuàng)緣后直接拉攏縫合。l 牙齦瘤來源于牙周膜及頜骨牙槽突的結(jié)締組織。大多認為是機械刺激及慢性炎癥刺激形成的反應性增生物，因其無腫瘤特有的結(jié)構(gòu)，故非真性腫瘤；但牙齦瘤有腫瘤的外形及生物學行為，如切除后易復發(fā)等。此外，牙齦瘤與內(nèi)分泌有關(guān)，如婦女懷孕期間容易發(fā)生牙齦瘤，分娩后則縮小或停止生長。l 根據(jù)病理組織結(jié)構(gòu)不同，牙齦瘤通常可分為肉芽腫型、纖維型及血管型三類。 牙齦瘤女性較多，以青年及中年人為常見。發(fā)生于牙齦乳頭部。位于唇、頰側(cè)者較舌、腭側(cè)者多。