主動(dòng)脈瘤管支架

1、 主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤 由于各種原因造成的主動(dòng)脈局部或多處向外擴(kuò)張或膨出大于正常管徑的50%以上為主動(dòng)脈瘤。其并非真正的腫瘤，而是呈“瘤樣”。其發(fā)病率隨年齡增加逐漸增加，男性多于女性。 主動(dòng)脈升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓降主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈主動(dòng)脈瘤模擬圖主動(dòng)脈瘤模擬圖 主動(dòng)脈形成過程演示主動(dòng)脈形成過程演示主動(dòng)脈瘤的形成主動(dòng)脈瘤的形成主動(dòng)脈弓降主動(dòng)脈升主動(dòng)脈 主動(dòng)脈瘤分類主動(dòng)脈瘤分類 按結(jié)構(gòu)分按結(jié)構(gòu)分真真性性主主a瘤瘤假假性性主主a瘤瘤夾夾層層主主a瘤瘤按形態(tài)分按形態(tài)分囊囊性性主主a瘤瘤梭梭形形主主a瘤瘤 按發(fā)生部位分按發(fā)生部位分升升主主a瘤瘤胸胸主主a瘤瘤主主a弓弓a瘤瘤腹腹主主a瘤瘤 病因病因

2、 遺傳（馬凡綜合癥、turner綜合癥、noonar綜合癥） 先天血管畸形、主動(dòng)脈壁感染或炎癥反應(yīng)， 特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變， 高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化， 妊娠、 吸毒等。 真性主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)真性主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，早期多無癥狀和體征，至后期由于動(dòng)脈瘤壓迫周圍組織而產(chǎn)生癥狀，其臨床表現(xiàn)由于動(dòng)脈瘤的大小、形狀、部位和生長(zhǎng)方向而有不同。如主動(dòng)脈瘤壓迫氣管和支氣管可引起咳嗽、氣急、肺炎和肺不張；壓迫食管引起吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞；壓迫膈神經(jīng)引起膈肌麻痹；壓迫上腔靜脈和頭臂靜脈可引起上肢及頸部、面部、上胸部浮腫；壓迫胸骨可引起胸痛 。 夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈壁內(nèi)膜（由內(nèi)皮及

3、內(nèi)皮下組織組成）中膜（以彈性膜為主，有少量平滑?。┩饽ぃㄝ斔徒Y(jié)締組織，螺旋或縱行分布） 一些概念一些概念 夾層內(nèi)壁：內(nèi)膜層及中層內(nèi)1/3。夾層外壁：外膜層及中層外2/3。假 腔：夾層內(nèi)外壁之間形成的腔 413%與 主動(dòng)脈腔內(nèi)無相通，大多數(shù)相通。 夾層動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤 原因原因：最多的是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化， 男性多女性，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加。 人群發(fā)生率為0.1 0.8%， 男女比例為2 5：1。 觸發(fā)因素觸發(fā)因素：內(nèi)膜破裂，滋養(yǎng)血管破裂。裂開部位裂開部位:多在中層內(nèi)1/3和外2/3之間裂開。 原因原因：主要是由于中層內(nèi)1/3和外2/3的擴(kuò)張 性不同，外2/3的擴(kuò)張性大于內(nèi)1/3。 當(dāng)作用于血

4、管壁的切應(yīng)力不同時(shí)，由 于此兩部分?jǐn)U張程度不同，故容易產(chǎn) 生夾層。 分類分類按時(shí)間：2月慢性。按部位：a型夾層累及鎖骨下動(dòng)脈起始處以上的主動(dòng)脈（稱近端）， b型夾層累及鎖骨下動(dòng)脈起始處以下的主動(dòng)脈（稱遠(yuǎn)端）。按解剖：de bakey分型 型：內(nèi)膜撕裂位于升主動(dòng)脈而剝離血腫擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓和胸降主 動(dòng)脈， 甚至可達(dá)骼總動(dòng)脈 ； 型：內(nèi)膜撕裂同型而剝離血腫只限于升主動(dòng)脈者，包括少數(shù)內(nèi) 膜破裂在左弓下方而逆行剝離至升主動(dòng)脈者 ； 型：內(nèi)膜撕裂位于主動(dòng)脈峽部，左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)者，以后又將 型分為 a 和b 型 。 a 型即內(nèi)膜剝離只限降主動(dòng)脈而止于膈上者； b 型則為內(nèi)膜剝離越過膈肌裂孔而侵及腹主動(dòng)脈者

5、。 臨床表現(xiàn)a）驟發(fā)劇烈疼痛，疼痛呈撕裂、割切樣，b）如果剝離侵及主動(dòng)脈弓和頭臂血管時(shí)，則可發(fā)生頸與下頜疼痛，c）頭頸動(dòng)脈因受壓，d）鎖骨下動(dòng)脈受侵則可出現(xiàn)脈弱或無脈，兩側(cè)肢體血壓也會(huì)出現(xiàn)差異。e）升主動(dòng)脈的內(nèi)膜剝離可逆向剝離而影響冠狀動(dòng)脈的血流，產(chǎn)生心肌供血 不足的癥狀及體癥。f） 夾層動(dòng)脈瘤的擴(kuò)大壓迫喉返神經(jīng)和頸星狀神經(jīng)節(jié)，g）其他少見癥狀。臨床表現(xiàn) 診診 斷斷：ecg，x線，ct等其他輔助檢查。 內(nèi)科治療：內(nèi)科治療：早期應(yīng)用降低血壓藥物 血管擴(kuò)張藥物， 交感神經(jīng)阻滯劑， 鈣拮抗劑 。 外科治療過程的演變外科治療過程的演變 18世紀(jì)開始嘗試外科手術(shù)治療， 20世紀(jì)50年代由于人造血管的出現(xiàn)

6、使主動(dòng)脈 瘤切除及人造血管置換術(shù)成為經(jīng)典手術(shù)， 20世紀(jì)90年代腔內(nèi)內(nèi)隔絕術(shù)開始發(fā)展 概概 念念：腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)就是先對(duì)主動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行ct動(dòng)脈造影等 影像學(xué)檢查，獲得主動(dòng)脈瘤的精確數(shù)據(jù)，然后據(jù)此選擇或定制口徑 和長(zhǎng)度適合的大動(dòng)脈覆膜支架通過相應(yīng)的送放系統(tǒng)到達(dá)病變主動(dòng)脈 部位，使病變擴(kuò)張的薄弱主動(dòng)脈壁與高速高壓的主動(dòng)脈血流隔絕的 手術(shù)過程。 治療目的治療目的：恢復(fù)動(dòng)脈腔內(nèi)正常血流，非恢復(fù)主動(dòng)脈壁正常結(jié)構(gòu) 治療目標(biāo)治療目標(biāo)：封閉夾層破裂口或瘤口，尤其夾層起始部位的破裂口 成功標(biāo)志成功標(biāo)志：支架型人工血管完全將動(dòng)脈瘤腔與主動(dòng)脈血流相隔離。 腔內(nèi)隔絕術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù)腔內(nèi)隔絕術(shù)的優(yōu)點(diǎn)腔內(nèi)隔絕術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

7、 減少痛苦 縮短住院時(shí)間/恢復(fù)時(shí)間 減少手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn) 減少出血 減少對(duì)心血管、呼吸、消化、腎臟等系統(tǒng)的影響 支架的組成支架的組成支架支架支架支架：將覆膜材料固定于大動(dòng)脈，達(dá)到重建主動(dòng)脈腔，隔絕瘤口的作用覆膜覆膜送放裝置：送放裝置：將支架及覆膜送入大動(dòng)脈內(nèi)，并使其順利的放置在預(yù)定部位。 支架組成動(dòng)畫演示支架型人工血管的性能要求支架型人工血管的性能要求 支架支架 所植入物能被壓縮入輸送系統(tǒng)并送到植入部位，送到后能用球囊擴(kuò)張或自擴(kuò)； 充足的徑向張力能擴(kuò)張血管，防止血管壁平滑肌痙攣引起管腔狹窄，并使覆膜 與管壁緊密貼合，防止血流從支架周圍內(nèi)漏； 擴(kuò)展后不移位，并與血管壁形成一體； 具有良好的生物持久性

8、，無發(fā)毒性反應(yīng)，支架內(nèi)表面不易形成血栓，無退化、 降解、腐蝕作用，不會(huì)在體內(nèi)折斷。 覆膜覆膜生物相容性好，化學(xué)特性呈惰性；物理特性穩(wěn)定，要薄、韌，耐壓、耐疲勞；與合金不發(fā)生毒性反應(yīng)；覆膜要類似人工血管，有適度網(wǎng)孔，植入時(shí)無嚴(yán)重滲血，植入后管外組織自孔向內(nèi)生長(zhǎng)，使覆膜內(nèi)壁逐漸形成一層光滑的新內(nèi)膜。 現(xiàn)有支架產(chǎn)品所使用材料的對(duì)比現(xiàn)有支架產(chǎn)品所使用材料的對(duì)比 支架材料支架材料 不銹鋼：鈷鉻合金，強(qiáng)度硬度高，支撐力大，但是彈性不夠， 鎳鈦合金：具有形狀記憶功能，超彈性，但是硬度不夠。 支架形狀支架形狀 網(wǎng)格形：在血管腔內(nèi)易變形,不僅是局部的并可影響到整個(gè)支架。 z 形：具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，局部變形對(duì)

9、整體的影響可以得 到有效的控制。 覆膜材料覆膜材料 滌滌 綸綸：超薄(0.1mm)且強(qiáng)度大，壓縮性好，容易加工， 缺點(diǎn)是無彈性，易起皺，但其孔徑大，易滲漏血， 聚聚 酯酯：相對(duì)滌綸血管言具有彈性好、 不易起皺和生物相容性好的優(yōu)點(diǎn)， 缺點(diǎn)是抗壓強(qiáng)度不如滌綸， e-ptfe：生物穩(wěn)定性好，耐酸堿，網(wǎng)孔小，可有效隔絕血 流，細(xì)胞爬附好，有足夠的抗拉伸強(qiáng)度，可抵抗 高壓、高流沖擊，具有良好的生物相容性，其缺 點(diǎn)為過厚和加工性能差。 支架的選擇：比預(yù)計(jì)放置部位主動(dòng)脈直徑增加1015%。 選擇過小選擇過?。喝菀滓莆?； 直徑過大：直徑過大：防移位作用未相應(yīng)增大，反而因不能充分 擴(kuò)張，致使覆膜材料折疊，容易形

10、成栓， 同時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤壁的影響較大，因此形成新 的夾層的可能性增加。 支架選擇時(shí)動(dòng)脈直徑的測(cè)量ankuratm 直管型大動(dòng)脈覆膜支架直管型大動(dòng)脈覆膜支架 ( 用于胸主動(dòng)脈瘤的治療）用于胸主動(dòng)脈瘤的治療） ankuratm 大動(dòng)脈覆膜支架優(yōu)點(diǎn)（直管型）大動(dòng)脈覆膜支架優(yōu)點(diǎn)（直管型） 具有形狀記憶功能的超彈性鎳鈦合金 頭端加強(qiáng)固定以獲得良好的支撐力 單龍骨，可彎曲設(shè)計(jì) 超薄人工血管，整體無縫合設(shè)計(jì) e-ptfe 具有良好的生物相容性，高度化學(xué)穩(wěn)定性 獲得多項(xiàng)國家專利，可定制 直管型大動(dòng)脈覆膜支架輸送系統(tǒng)外觀 ankuratm 大動(dòng)脈覆膜支架輸送系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)大動(dòng)脈覆膜支架輸送系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)輸送鞘管良好的顯影效果為精確定提供保障獨(dú)特的親水性材料減少了支架和鞘管之間的摩擦力柔性設(shè)計(jì)使支架在主動(dòng)脈弓部位仍然能夠順暢釋放。植入系統(tǒng)外直徑小于21f或23f 適應(yīng)癥（直管型）適應(yīng)癥（直管型） 通暢的髂/股動(dòng)脈路徑 主動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)端和近端瘤頸長(zhǎng)度大于1.52.0厘米 形態(tài)學(xué)上適合選擇血管內(nèi)修復(fù) 同時(shí)滿足下列條件之一 動(dòng)脈瘤直徑大于5厘米 動(dòng)脈瘤直徑在4-5厘米之間，但在隨后的6個(gè)月內(nèi)直 徑增加大于0.5厘米 動(dòng)脈瘤頸的測(cè)量 禁忌癥（直管型）禁忌癥（直管型）急性全身感染者，