低分子量肝素聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷在冠狀動(dòng)脈介入治療中的價(jià)值解讀

1、低分子量肝素聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷在冠狀動(dòng)脈 介入治療中的價(jià)值【摘要】目的觀察聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷與低分子量肝素對(duì)冠脈介入術(shù)后心臟事件的影響。方法 將 62 例接受冠脈介入治療的冠心病患者隨機(jī)分 為兩組：低分子量肝素組 32 例和普通肝素組 30 例；低分子量肝素組植入支架 42 枚，于拔除動(dòng)脈鞘管后開始皮下注射低分子肝素鈣5000u,每隔 12h 注射 1次，維持 3 天。普通肝素組植入支架 40 枚，于拔除動(dòng)脈鞘管后開始靜脈滴注普 通肝素 600800IU/h，維持 3 天。兩組術(shù)前和術(shù)后均口服阿司匹林 100mg/d、 氯吡格雷 75mg/d，維持 3 個(gè)月以上。結(jié)果 隨訪 3 個(gè)

2、月，兩組均無心肌梗塞、 心衰、死亡病例。低分子量肝素組 1 例因心絞痛再次血運(yùn)重建，而普通肝素組 2 例重建；普通肝素組發(fā)生臟器出血并發(fā)癥5 例，穿刺部位血腫 2 例；而低分子量肝素組無臟器出血并發(fā)癥發(fā)生，穿刺部位血腫1 例。結(jié)論低分子量肝素聯(lián)合阿司匹林、氯吡格雷能夠減少冠脈介入術(shù)后心臟事件的發(fā)生，減少出血并發(fā) 癥?！娟P(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈疾??；肝素，低分子量；肝素；綜合預(yù)防；血栓形成;出血/并發(fā)癥；支架冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)是治療冠心病的重要手段之一，血栓形成是支架術(shù) 后早期冠狀動(dòng)脈閉塞的主要原因。最初減少支架內(nèi)血栓形成的方法包括聯(lián)合應(yīng) 用普通肝素、口服抗凝劑以及阿司匹林等藥物，但由于并發(fā)癥較多，因

3、而限制 了這些藥物的應(yīng)用。2003 年 7 月起，我院應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷與低分子肝 素聯(lián)合療法，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：1資料與方法1.1一般資料經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)治療冠心病患者62 例，其中男 43 例，女 19 例，年齡 3982 歲，平均 63.62 歲。將 62 例患者隨機(jī)分兩 組：低分子量肝素組 32 例和普通肝素組 30 例；低分子量肝素組冠脈病變血管 36 支，植入支架 42 枚，于拔除動(dòng)脈鞘管后開始皮下注射低分子肝素鈣5000u,每隔 12h 注射 1 次，維持 3 天。普通肝素組冠脈病變血管 37 支，植入支架 40 枚，于拔除動(dòng)脈鞘管后開始靜脈滴注普通肝素60080

4、0IU/h，維持 3 天。兩組 患者術(shù)前和術(shù)后均口服阿司匹林 100mg/d、氯吡格雷 75mg/d,維持 3 個(gè)月以 上。1.2方法 62 例患者全部按 Judikins 法行股動(dòng)脈穿刺，常規(guī)冠脈造影后確定梗塞部位及程度，術(shù)前每天口服波立維氯吡格雷片75mg 和阿司匹林片100mg 急性心肌梗塞患者術(shù)前頓服氯吡格雷片 300mg 手術(shù)開始時(shí)即刻從動(dòng)脈 鞘管內(nèi)給予肝素 60008000u,術(shù)中每 2h 給肝素 2000u, 般先用球囊預(yù)擴(kuò) 張，支架植入直徑與病變遠(yuǎn)端正常血管的比例以11.1：1進(jìn)行選擇。成功標(biāo)準(zhǔn)：TIMI 達(dá) 34 級(jí)血流，殘余狹窄10%術(shù)后 46h 給予拔除動(dòng)脈鞘管，給 予腹

5、壁皮下注射低分子肝素鈣 5000u,每隔 12h 注射 1 次， 用 3 天， 口服氯吡 格雷 75mg/d,連用 36 個(gè)月，阿司匹林 100mg/d,長(zhǎng)期口服。1.3觀察指標(biāo)心臟事件：心肌梗塞、心衰、再次血運(yùn)重建、猝死。出血并發(fā)癥和中性粒細(xì)胞減少、血小板減少，嚴(yán)重藥疹，患者術(shù)后每隔1 個(gè)月定期隨訪，進(jìn)行心電圖及血液檢查，有胸痛的隨時(shí)來診，必要時(shí)作冠脈造影 術(shù)及再次血運(yùn)重建。2結(jié)果兩組病人隨訪 3 個(gè)月以上均無心肌梗塞、心衰、猝死發(fā)生，低分子量肝素 組 1例因心絞痛再次血運(yùn)重建，而普通肝素組 2 例重建；普通肝素組發(fā)生臟器 出血并發(fā)癥 5 例，穿刺部位血腫 2 例;而低分子量肝素組無臟器出血

6、并發(fā)癥發(fā) 生，穿刺部位血腫 1 例。所有病人均能很好地耐受氯吡格雷、阿司匹林、低分 子肝素鈣的治療，無一例出現(xiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少或血小板減少。3討論3.1冠脈支架植入后血栓形成和再狹窄原因冠脈內(nèi)支架植入術(shù)是治療冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞的主要方法，支架內(nèi)血栓形成和再狹窄是當(dāng)前主要的研究 課題，急性血栓形成可在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，而亞急性血栓形成發(fā)生在支 架植入術(shù)后數(shù)天至數(shù)周1,其機(jī)理尚不完全明了，可能與心絞痛發(fā)生的時(shí)機(jī) 選擇、患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、支架的因素有關(guān)2,球囊擴(kuò)張或支架術(shù)后，斑塊破裂、膠原暴露、血小板聚集等與血栓發(fā)生有關(guān)。因此，抗凝和抗血小板治療是預(yù)防亞急性血栓形成和降低術(shù)后心臟事件的重要手

7、段。3.2 肝素的藥理及藥效 普通肝素是經(jīng)典的凝血酶抑制劑，自 20 世紀(jì) 80 年代以來一直是急性冠脈綜合征和冠脈介入術(shù)后首選的抗凝藥物。近10 年來，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確確立了低分子量肝素在急性冠脈綜合征和冠脈介 入術(shù)后治療中的重要地位。低分子量肝素是普通肝素酶解或列解而成的各種長(zhǎng) 度的糖鏈，其平均分子量是普通肝素的 1/3，具有抗 Xa 活性高，抗凝效果穩(wěn) 定，生物利用度高，半減期長(zhǎng)，不需靜脈注射，血小板減少和肝素導(dǎo)致的出血 并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)，因此人們對(duì)低分子量肝素在急性冠脈綜合征和冠脈介入術(shù)后 病人中進(jìn)行了許多有益的研究，結(jié)果表明低分子量肝素在降低病死率的同時(shí)， 并不增加出血的危險(xiǎn)性。

8、本組結(jié)果表明，在冠脈介入治療的病人中，應(yīng)用低分 子量肝素能夠降低出血和穿刺部位血腫形成的發(fā)生率。阿司匹林和氯吡格雷的作用機(jī)理和效果 阿司匹林是通過使環(huán)氧化 酶失活而抑制血小板激活劑血栓素 A2 的合成，阿司匹林口服后吸收迅速，大約 3040min血漿濃度達(dá)到高峰，但腸溶制劑需 34h 血漿濃度方可達(dá)到高峰， 盡管阿司匹林迅速?gòu)难貉h(huán)中消失，但一旦作用于血小板，其對(duì)環(huán)氧化酶的 抑制是持久的 3。氯吡格雷自 1 997 年證實(shí)在心血管病二級(jí)預(yù)防中的作用， 才開始在臨床上廣泛應(yīng)用，主要是通過拮抗血小板ADP 受體而抑制 ADF 介導(dǎo)的血小板激活。 它們并不影響環(huán)氧化酶活性， 但能減弱其他激活劑通過

9、血小板釋 放 ADP途徑引起的血小板聚集，氯吡格雷也可抑制由切變應(yīng)力引起的血小板聚 集，對(duì)已形成的血小板血栓能夠產(chǎn)生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地 抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久 4。氯吡格雷口服起效快，抑制血小板的作 用在 6h 內(nèi)達(dá)高峰，建議首次劑量為 300450mg 維持劑量為 75mg 氯吡格雷 的耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用，特別是需要長(zhǎng)期服用時(shí)更具有優(yōu) 越性。三藥聯(lián)用效果 本組采用阿司匹林、氯吡格雷及低分子量肝素聯(lián)合 抗凝與抗血小板， 62 例支架術(shù)患者，隨訪 3 個(gè)月以上，術(shù)后無一例發(fā)生無心肌 梗塞、心衰、猝死，表明聯(lián)合抗血小板和抗凝治療，預(yù)防支架內(nèi)亞急性血栓形 成、降低再狹窄率是有效的，但在抗凝治療中低分子量肝素比普通肝素更能降 低出血并發(fā)癥。【參考文獻(xiàn)】1 Mak KH， Bellia ， Ellis Sa ， et al.Subacute stent thrombosis ：evolvin g issues and current conceptsJ.ACC， 1996，27(2) ：494-503.Foley JB ， Brown RIC， Penn IM.Thrombosis and restenosis afterscending in failed antioplasty comparison with electiv