卵巢癌化學(xué)藥物治新進(jìn)展課件幻燈PPT

1、流行病學(xué)調(diào)查 1.jemal a, siegel r, ward e, et al. cancer statistics, 2007. ca cancer j clin. 2007;57:4366.2.american cancer society. cancer facts and figures 2007. atlanta (ga): acs; 2007. available at:/downloads/stt/caff2007pwsecured.pdf.retrieved august 22, 2007.流行病學(xué)調(diào)查 患者1-年，5-年及10-年生

2、存率分別為76%，45%及38% 診斷時(shí)病灶處于原位(localized stage)的患者，5-年生存率為93%，但僅有19%患者診斷時(shí)處于此期 診斷時(shí)病灶存在區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，5-年生存率分別為69%及30% 【2】2.american cancer society. cancer facts and figures 2007. atlanta (ga): acs; 2007. available at:/downloads/stt/caff2007pwsecured.pdf.retrieved august 22, 2007.eoc的診斷eoc

3、的診斷腫瘤標(biāo)志物3.schummer m, ng wv, bumgarner re, et al. comparative hybridization of an array of 21,500 ovarian cdnas for the discovery of genes overexpressed in ovarian carcinomas. gene. 1999;238:375-385.eoc的診斷 候選腫瘤標(biāo)志物he4 (wfdc2) 【4】l檢測晚期卵巢癌的敏感性 (sensitivity)與ca125相當(dāng)l檢測早期卵巢癌的特異性 (specificty) 明顯高于ca1254.h

4、ellstrom i, raycraft j, hayden-ledbetter m, et al. the he4 (wfdc2) protein is a biomarker for ovarian carcinoma. cancer res. 2003;63:3695-3700.oc tissueeoc的治療原則eoc的治療原則 手術(shù)治療是eoc最有效的治療手段之一v根據(jù)其目的分為3類：診斷性手術(shù)、治療性手術(shù)以及姑息性手術(shù)v根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、臨床分期以及患者的一般情況采取相應(yīng)的手術(shù)方式 化療是eoc重要的輔助治療手段之一，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后化療可以使部分晚期卵巢癌患者達(dá)到完全緩解，長期無瘤

5、生存化學(xué)藥物治療single-agent therapycombination chemotherapyintraperitoneal therapybiologic agentsimmunotherapymelphalanchlorambucilcyclophosphamidepaclitaxel+carboplatinpaclitaxel+cisplatincisplatin+cyclophosphamide干擾素細(xì)胞因子單抗疫苗化學(xué)藥物治療發(fā)展史化學(xué)藥物治療適應(yīng)征 為了提高抗癌化學(xué)治療的療效，多采用聯(lián)合化療代替過去的單藥治療 每種腫瘤在臨床的最佳方案，一般只有45種，不超過10種 聯(lián)合化

6、療的目的：在其毒性能為機(jī)體所耐受的條件下,盡可能加強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅，爭取達(dá)到cr，有希望獲得根治（高效低毒） 確定聯(lián)合化療方案的原則：是選擇對(duì)某種腫瘤較敏感的幾種單藥組合為聯(lián)合方案，一般包括兩類以上作用機(jī)制不同的藥物，并要求所用各藥毒性不相重復(fù)。 還應(yīng)考慮：細(xì)胞增殖周期，藥物作用的生物化學(xué)原理、藥動(dòng)學(xué)等化學(xué)藥物治療理想的化療方案化學(xué)藥物治療 聯(lián)合化療原則l 只有當(dāng)單藥治療同一腫瘤能獲得部分療效時(shí)才可用于聯(lián)合化療優(yōu)先考慮能使部分患者獲得完全緩解的藥物l 當(dāng)同類藥物中有幾種藥物可以選擇且療效相同時(shí)，應(yīng)遵循其毒性不與聯(lián)合化療中其他藥物的毒性疊加的原則加以選擇l 選擇藥物的最佳劑量和用法l 聯(lián)合化療

7、應(yīng)定期實(shí)施，因?yàn)檠娱L周期間歇時(shí)間會(huì)降低劑量強(qiáng)度，在最敏感的正常組織（骨髓）得以恢復(fù)的前提下，應(yīng)盡可能縮短周期間隔時(shí)間各期eoc化療方案 figoiii*gog = gynecologic oncology group 對(duì)i期(ia期和ib期)低分級(jí)，低風(fēng)險(xiǎn)的eoc患者不建議作輔助化療【5】 對(duì)i期高分級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)的eoc患者, gog建議患者接受輔助化療【6】 推薦早期(figo i-iia)卵巢癌患者采用含卡鉑(auc*為5-7.5)的化療方案。若方案中卡鉑auc6，須與紫杉醇聯(lián)用【7】 *auccalvert公式計(jì)算曲線下面積5.hreshchyshyn mm, park rc, blessi

8、ng ja, et al. the role of adjuvant therapy in stage i ovarian cancer. am j obstet gynecol. 1980;138:139-145.6.aletti gd, gallenberg mm, cliby wa, et al.current management strategies for ovarian cancer.mayo clin proc. 2007 jun;82(6):751-70.7.du bois a, quinn m, thigpen t, et al. 2004 consensus statem

9、ents on the management of ovarian cancer: final document of the 3rd international gynecologic cancer intergroup ovarian cancer consensus conference (gcig occc 2004). ann oncol. 2005;16(suppl 8):viii7-viii12.各期eoc化療方案 figoiiigog protocol gog protocol 157157 treatment schedules treatment schedules3 cy

10、cles (standard) arm6 cycles armiv administration of paclitaxel,175 mg/m2 by 3 h infusioniv administration of paclitaxel,175 mg/m2 by 3 h infusionplusplusplusplusiv administration ofcarboplatin, auc 7.5 by infusion over 30 minevery 3 weekiv administration ofcarboplatin, auc 7.5 by infusion over 30 mi

11、nevery 3 week4 gog157對(duì)457名早期 (i期和ii期) 高風(fēng)險(xiǎn)eoc患者進(jìn)行pc方案3療程治療和6療程治療的比較研究【8】8.bell j, brady mf, young rc, et al. randomized phase iii trial of three versus six cycles of adjuvant carboplatin and paclitaxel in early stage epithelial ovarian carcinoma: a gynecologic oncology group study. gynecol oncol. 200

12、6 sep;102:432-439. epub 2006 jul 24.3 cycles v.s. 6 cycles 5-年生存率分別為：81%和83%，p0.94 (rr=1.02, 95%ci=0.662-1.57) 5-年復(fù)發(fā)率分別為：25.4%和20.1%，p0.18 (rr=0.761, 95%ci=0.512-1.13) 3療程組副反應(yīng)輕p6，須與紫杉醇聯(lián)用7.du bois a, quinn m, thigpen t, et al. 2004 consensus statements on the management of ovarian cancer: final docum

13、ent of the 3rd international gynecologic cancer intergroup ovarian cancer consensus conference (gcig occc 2004). ann oncol. 2005;16(suppl 8):viii7-viii12.各期eoc化療方案 advanced4 gog0182-icon*5: 5-arm phase iii randomized trial of paclitaxel (p) and carboplatin (c) vs combination with gemcitabine (g), pe

14、gliposomal doxorubicin (d), or topotecan (t) in patients (pts) with advancedstage epithelial ovarian (eoc) or primary peritoneal (ppc) carcinoma 【9】結(jié)論 聯(lián)合使用第三種化療藥不能提高患者腫瘤無進(jìn)展生存率(progression-free survival rate) 患者的疾病呈進(jìn)展趨勢9.bookman ma. gog0182-icon5: 5-arm phase iii randomized trial of paclitaxel (p) an

15、d carboplatin (c) vs combination with gemcitabine (g), pegliposomal doxorubicin (d), or topotecan (t) in patients (pts) with advancedstage epithelial ovarian (eoc) or primary peritoneal (ppc) carcinoma abstract. j clin oncol. 2006;24(18s, suppl):5002.*icon=international collaborative ovarian neoplas

16、m腹腔化療概況腹腔化療的優(yōu)點(diǎn)： 腫瘤局部的藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于靜脈化療所能達(dá)到的安全劑量范圍內(nèi)的藥物濃度 對(duì)腫瘤的滲透和殺傷力強(qiáng)，同時(shí)降低了靜脈化療的毒副作用治療卵巢癌的新研究方向10.laurie e, thomas ko, janice k, et al. intraperitoneal chemotherapy in the first-line treatment of women with stage iii epithelial ovarian cancer a systematic review with metaanalyses. cancer. 2007;109(4):692-7

17、021990s至今，腹腔化療治療eoc的文獻(xiàn)共8篇，其中大型隨機(jī)研究3項(xiàng)研究結(jié)果提示ip化療將具有良好的應(yīng)用前景腹腔化療 研究現(xiàn)狀trialstreatments scheduleoutcomesiv armip armalberts ds. et al. 【11】(gog 104)iv cisplatin, 100 mg/m2iv cyclophosphamide,600 mg/m2ip cisplatin, 100 mg/m2iv cyclophosphamide,600 mg/m2survival of 41 vs 49 months for the ip armmarkman m. e

18、t al. 【12】(gog 114)iv paclitaxel,135 mg/m2iv cisplatin, 75 mg/m2every 3 week6 cyclesiv carboplatin, auc 9, twiceiv paclitaxel,135 mg/m2ip cisplatin at 100 mg/m2every 3 week6 cyclesoverall survival was52.5 vs 63.2 months for the ip armarmstrong dk. et al. 【13】(gog 172)iv paclitaxel,135 mg/m2, 24hiv c

19、isplatin, 75 mg/m2every 3 week6 cyclesiv paclitaxel,135 mg/m2, 24hip cisplatin, 100 mg/m2, d2ip paclitaxel, 60 mg/m2, d8every 3 week6 cyclesmedian progression-free survival was 18.3 vs 23.8 months for the ip armmedian overall survival was 49.7 vs 65.6 months for the ip arm11.alberts ds, liu py, hann

20、igan ev, et al. intraperitoneal cisplatin plus intravenous cyclophosphamide versus intravenous cisplatin plus intravenous cyclophosphamide for stage iii ovarian cancer. n engl j med. 1996;335:1950-1955.12.markman m, bundy bn, alberts ds, et al. phase iii trial of standarddose intravenous cisplatin p

21、lus paclitaxel versus moderately high-dose carboplatin followed by intravenous paclitaxel and intraperitoneal cisplatin in small-volume stage iii ovarian carcinoma: an intergroup study of the gynecologic oncology group, southwestern oncology group, and eastern cooperative oncology group. j clin onco

22、l. 2001;19:1001-1007.腹腔化療 研究現(xiàn)狀ip化療副作用、患者依從性及患者生活質(zhì)量在armstrong dk. et al.【13】(gog 172)研究中，iv/ip組化療副作用嚴(yán)重。患者出現(xiàn)疼痛、乏力、骨髓抑制、胃腸道及神經(jīng)毒性病人依從性較差，iv/ip組中僅有42%的患者完成了6療程治療。其中與ip治療導(dǎo)管密切相關(guān)的因素(catheter-related complications)為患者拒絕繼續(xù)接受治療的主要原因iv/ip組患者在接受治療的最初1年生活質(zhì)量較iv組患者差，1年后2組生活質(zhì)量評(píng)分相當(dāng)13.armstrong dk, bundy b, wenzel l,

23、et al, gynecologic oncology group. intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. n engl j med. 2006;354:34-43.腹腔化療 研究現(xiàn)狀 基于上述3個(gè)隨機(jī)分組研究得到的良好結(jié)論，nci在 2007年4月發(fā)表一篇clinical advisory：nci issues clinical announcement for preferred method of treatment for advanced ovarian cancer. (available at: w

24、/databases/alerts/ovarian_ip_chemo.html) 文中指出：腹腔化療的適應(yīng)征、具體化療方案、實(shí)施細(xì)則、對(duì)其他各期eoc的治療效果及在其他類型卵巢腫瘤中的應(yīng)用是亟待解決的問題鞏固治療 鞏固治療對(duì)降低復(fù)發(fā)率和延長生存時(shí)間無明顯幫助，在2004年gcig occc*會(huì)議中明確提出不應(yīng)將其列為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)治療組【14】“二次探查術(shù)”后腹腔內(nèi)注射32p【15】化療后全腹部放射治療【16】化療+干細(xì)胞支持療法14.varia ma, stehman fb, bundy bn, et al. intraperitoneal radioac

25、tive phosphorus (32p) versus observation after negative second-look laparotomy for stage iii ovarian carcinoma: a randomized trial of the gynecologic oncology group. j clin oncol. 2003;21:2849-2855.15.sorbe b. consolidation treatment of advanced ovarian carcinoma with radiotherapy after induction ch

26、emotherapy. int j gynecol cancer. 2003; 13(suppl 2):192-195.16.cure h, battista c, guastalla jp, et al. phase iii randomized trial of high-dose chemotherapy and peripheral blood stem cell support as consolidation in patients with advanced ovarian cancer: 5-year follow-up of gineco/fnclcc/sfgm-tc stu

27、dy abstract. proc am soc clin oncol. 2004;23: 449a. abstract 5006.*gcig occc=gynecologic cancer intergroupovarian cancer consensus conference維持治療 markman et al.報(bào)道在一線化療方案有效的基礎(chǔ)上，持續(xù)使用12個(gè)月紫杉醇化療較僅使用3個(gè)月化療的患者無復(fù)發(fā)生存時(shí)間延長，總體生存時(shí)間無差異【17】 gog 212是一正在進(jìn)行的大規(guī)模隨機(jī)分組試驗(yàn)：在一線化療方案有效的基礎(chǔ)上，比較使用12療程紫杉醇維持治療、12療程紫杉醇聚氨葡糖維持治療和隨訪觀察組

28、之間的療效差別17.markman m, liu py, wilczynski s, et al. phase iii randomized trial of 12 versus 3 months of maintenance paclitaxel in patients with advanced ovarian cancer after complete response to platinum and paclitaxel-based chemotherapy: a southwest oncology group and gynecologic oncology group trial

29、. j clin oncol. 2003;21:2460-2465.新輔助化療概況適應(yīng)征：診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者診斷時(shí)已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，iv期患者新輔助化療效果對(duì)后期是否行姑息手術(shù)具有指導(dǎo)意義暫時(shí)未見大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)報(bào)道新輔助化療研究現(xiàn)狀現(xiàn)有報(bào)道指出，新輔助化療可提高晚期eoc患者的手術(shù)切除率，術(shù)中殘留腫瘤組織2cm可能性增加，患者手術(shù)過程較安全，術(shù)中輸血減少，手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)死亡率減低但對(duì)于患者術(shù)后生存率的報(bào)道存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為接受新輔助化療的患者生存率提高(kuhn w et al. median survival was 42 vs 23 months for neodajuva

30、nt chemotherapy arm 【18】)，有學(xué)者報(bào)道二者之間無差異18.neoadjuvant chemotherapy followed by tumor debulking prolongs survival for patients with poor prognosis in international federation of gynecology and obstetrics stage iiic ovarian carcinoma.cancer. 2001 nov 15;92(10):2585-91.復(fù)發(fā)性eoc的化學(xué)藥物治療復(fù)發(fā)是指經(jīng)過滿意的腫瘤減滅術(shù)和正規(guī)足量的化

31、療達(dá)到臨床完全緩解，停藥半年后臨床上再次出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的證據(jù)卵巢癌復(fù)發(fā)的證據(jù)和跡象包括：vca125升高v體檢發(fā)現(xiàn)腫塊v影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫塊v出現(xiàn)腹水v不明原因腸梗阻出現(xiàn)2項(xiàng)即可認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)性eoc的化學(xué)藥物治療分型 ： 化療敏感型：初次采用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的治療有明 確反應(yīng)，并達(dá)到臨床緩解，停用化療6個(gè)月以上病灶復(fù)發(fā) 化療耐藥型：患者對(duì)初次化療有效，但是在完成化療后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮對(duì)鉑類耐藥 持續(xù)性卵巢癌：是指已經(jīng)完成初次化療并且明顯緩解，但存在殘余病灶的患者 難治型卵巢癌：是指化療沒有產(chǎn)生最小有效反應(yīng)的患者，包括初次化療期間腫瘤穩(wěn)定或腫瘤進(jìn)展者復(fù)發(fā)性eoc的化學(xué)藥物治療復(fù)發(fā)后中位生

32、存率約為2年治療原則姑息治療緩解癥狀而不是為了治愈患者生活質(zhì)量復(fù)發(fā)性eoc的化學(xué)藥物治療trialstypetreatments scheduleoutcomescombination armsingle-agent armicon4-ago-ovrplatinum-sensitivepaclitaxel + platinumplatinum2-year survival rate of 57% vs 50%ago-ovr 【18】platinum-sensitivegemcitabine carboplatincarboplatinoverall response rate was 47.2

33、% vs 30.9%median progression-free survival was 8.6 vs 5.8 monthsoverall survival was no difference化療敏感型復(fù)發(fā)性eoc的治療聯(lián)合化療18.pfisterer j, plante m, vergote i, et al. gemcitabine plus carboplatin compared with carboplatin in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: an intergroup trial of

34、the ago-ovar, the ncic ctg, and the eortc gcg. j clin oncol. 2006 oct 10;24:4699-4707.拓?fù)涮婵?(和美新)20%-21%對(duì)曾接受過放、化療的卵巢癌患者可產(chǎn)生較為嚴(yán)重的骨髓抑吉西他濱 (健擇)15%-20%粒細(xì)胞減少、血小板減少、疲勞、肌肉酸痛、皮疹和發(fā)熱多西紫杉醇 (泰素帝)20%-35%骨髓毒性、粘膜炎、過敏反應(yīng) 脂質(zhì)體阿霉素25.9%掌-跖肌紅斑、感覺遲鈍 口服足葉乙甙25%起骨髓增生不良和急性白血病異環(huán)磷酰單用，14%-20%出血性膀胱炎和骨髓抑制在對(duì)烷化劑耐藥的卵巢癌中，與順鉑聯(lián)用，45%大劑量異環(huán)磷

35、酰胺與小劑量順鉑聯(lián)用，71.5%六甲嘧胺15%-25%胃腸道反應(yīng)、血液學(xué)毒性、神經(jīng)毒性復(fù)發(fā)性eoc的化學(xué)藥物治療 耐藥型復(fù)發(fā)性eoc的常用治療藥物復(fù)發(fā)性eoc的化學(xué)藥物治療 二線化療藥物總的有效率只有10%20%左右；對(duì)未曾用過紫杉醇的患者可推薦采用紫杉醇其他治療方法： 激素治療v激素調(diào)節(jié)機(jī)制是否具有關(guān)鍵性作用仍然不清楚v已有激素治療藥物進(jìn)入卵巢癌臨床試驗(yàn)，大多數(shù)用于復(fù)發(fā)性和難治性卵巢癌的治療，結(jié)果表明激素治療具有一定的療效和較少的副反應(yīng)復(fù)發(fā)性eoc的化學(xué)藥物治療 已用于復(fù)發(fā)性eoc的激素治療研究 支持治療藥物反應(yīng)率試驗(yàn)研究他莫昔芬總反應(yīng)率13%，其中完全反應(yīng)率4%，部分反應(yīng)率9%perez-

36、gracia jl, carrasco em. tamoxifen therapy for ovarian cancer in theadjuvant and advanced settings: systematic review of the literature andimplications for future research. gynecol oncol, 2002, 84: 201-209.孕激素完全反應(yīng)率為2.3%，部分反應(yīng)率為4.9%wilailak s, linasmita v, srisupundit s. phase ii study of high-dose meg

37、estrol acetate in platinum-refractory epithelial ovarian cancer. anticancerdrugs, 2001, 12: 719-724.gnrh擬似物(leuprolide acetate,亮丙瑞林)11/68個(gè)患者疾病穩(wěn)定，疾病穩(wěn)定患者的中位生存期為17個(gè)月，而所有患者的中位生存期為4個(gè)月grundker c, emons g. role of gonadotropin-releasing hormone (gnrh) in ovarian cancer. rep rod biol endocrinol, 2003,1: 65-

38、68.gnrh拮抗劑 (cetrorelix,西曲瑞克)18%患者獲部分緩解，35%的患者疾病穩(wěn)定112個(gè)月verschraegen cf, westphalen s, huw, et al. phase ii study of cetrorelix, a luteinizing hormone-releasing hormone antagonist in patientswith platinum-resistant ovarian cancer. gynecol oncol, 2003, 90: 552-559.eoc化學(xué)藥物治療難點(diǎn)化療耐藥藥物對(duì)癌細(xì)胞的選擇性不高細(xì)胞對(duì)藥物易于產(chǎn)生耐藥

39、性原發(fā)性耐藥（天然耐藥），繼發(fā)耐藥（獲得性耐藥）藥理學(xué)原因：到達(dá)癌細(xì)胞的藥物濃度不夠細(xì)胞動(dòng)力學(xué)原因：用藥的品種或時(shí)間不符合癌細(xì)胞的動(dòng) 力學(xué)，未遇到敏感時(shí)相的癌細(xì)胞免疫學(xué)原因：藥物過分抑制機(jī)體免疫細(xì)胞本身生理、生化改變，多藥耐藥基因，腫瘤微環(huán)境致基因變異等多藥耐藥多藥耐藥機(jī)制經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制 dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào) p53基因突變 細(xì)胞凋亡通路受阻 vs 細(xì)胞存活通路激活腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)的化療耐藥腫瘤干細(xì)胞與化療耐藥多藥耐藥機(jī)制經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制 dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào) p53基因突變 細(xì)胞凋亡通路受阻 vs 細(xì)胞存活通路激活腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)的化療耐藥腫瘤干細(xì)胞與化療耐藥經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制經(jīng)典的多

40、藥耐藥機(jī)制abc（atp binging cassette）型膜載體蛋白家族abc轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白能夠?qū)ㄗ仙纪轭愒趦?nèi)的多種抗腫瘤藥物排出細(xì)胞外，從而降低細(xì)胞內(nèi)藥物濃度，使細(xì)胞產(chǎn)生耐藥性 成員：p-糖蛋白、多藥耐藥相關(guān)蛋白、乳腺癌耐藥蛋白以及肺耐藥相關(guān)蛋白經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制 abc (atp binging cassette)型膜載體蛋白家族：p-糖蛋白 (p-gp, abcb1)多藥耐藥相關(guān)蛋白 (mrp1, abcc1)乳腺癌耐藥蛋白 (bcrp1, abcg2)經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制abc (atp binging cassette)型膜載體蛋白家族p-糖蛋白 (p-gp) md

41、r1基因編碼的單鏈跨膜蛋白 特異性向胞外轉(zhuǎn)運(yùn)疏水藥物 體外實(shí)驗(yàn)：多種對(duì)紫杉醇耐藥的卵巢癌細(xì)胞系高表達(dá)p-gp，且其表達(dá)強(qiáng)度與紫杉醇的敏感性呈負(fù)相關(guān) 臨床應(yīng)用：可作為生存期的預(yù)測指標(biāo) p-gp的表達(dá)與患者生存期縮短呈顯性負(fù)相關(guān) p-gp的高表達(dá)可顯著降低患者對(duì)化療藥物的敏感經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制abc (atp binging cassette)型膜載體蛋白家族多藥耐藥相關(guān)蛋白 (multi-drug resistance-associated protein 1, mrp1 ) 抗癌藥物與gsh 結(jié)合后由細(xì)胞核移至細(xì)胞質(zhì)由mrp結(jié)合泵出細(xì)胞予以解毒 gsh解毒系統(tǒng)是機(jī)體重要的保護(hù)機(jī)制之一，其活性增

42、高也是mdr出現(xiàn)的原因之一經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制abc (atp binging cassette)型膜載體蛋白家族多藥耐藥相關(guān)蛋白 (multi-drug resistance-associated protein 1, mrp1 ) 與p-gp有15%的同源性 是目前卵巢癌中研究較多的蛋白 evqeny yakirevich等對(duì)60例卵巢漿液性腫瘤mrp表達(dá)的研究顯示，mrp1表達(dá)陽性率為65% (39/60) 耐藥譜：過表達(dá)mrp 的耐藥株對(duì)紫杉醇、烷化劑等不產(chǎn)生耐藥（與p-gp不同） 臨床應(yīng)用前景：基因敲除實(shí)驗(yàn)表明mrp存在與否不影響小鼠正常的生存和各項(xiàng)生理指標(biāo)，意味著運(yùn)用封閉mrp 蛋白

43、的藥物逆轉(zhuǎn)mrp介導(dǎo)的mdr可能不產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，可作為逆轉(zhuǎn)mdr的靶點(diǎn)經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制abc (atp binging cassette) 型膜載體蛋白家族乳腺癌耐藥蛋白(breast cancer resistance protein , bcrp) 又稱為abcg2、abcp(placental abc protein)或mxr(mitoxantrone resistance protein) 人體正常組織中胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞、小腸和結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞、膽小管膜、乳腺小葉及血管內(nèi)皮細(xì)胞和干細(xì)胞均能檢測到bcrp 的表達(dá) 與急性髓性白血病、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌等多種腫瘤的臨床化療敏感性有

44、關(guān)經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制abc (atp binging cassette)型膜載體蛋白家族乳腺癌耐藥蛋白(breast cancer resistance protein , bcrp) 通過膜轉(zhuǎn)運(yùn)藥物，其介導(dǎo)的耐藥是由于藥物在細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度降低所致，此種作用是atp 依賴性 耐藥譜：過表達(dá)bcrp 的腫瘤細(xì)胞株對(duì)米托蒽酯、多柔比星(阿霉素) 、柔紅霉素、替尼泊苷(鬼臼乙叉苷) 、拓?fù)涮婵?、cpt-11 等產(chǎn)生交叉耐藥，而對(duì)長春新堿、紫杉醇無交叉耐藥。 我們的研究證實(shí)：在對(duì)拓?fù)涮婵的退幍穆殉舶┘?xì)胞a2780/tpt中bcrp的高表達(dá)，且tpt在a2780/tpt耐藥細(xì)胞中的濃度只有親本細(xì)胞的1

45、/3；運(yùn)用反義寡核苷酸技術(shù)降低bcrp表達(dá)后，則可觀察到細(xì)胞內(nèi)羅丹明123的明顯增加 *jia p , wu sb , li f , et al. the mechanism of topotecan resistance in ovarian cancer cell line. zhonghua zhong liu za zhi , 2004 , 26(3) : 139-142.經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制abc (atp binging cassette)型膜載體蛋白家族乳腺癌耐藥蛋白(breast cancer resistance protein , bcrp) 通過膜轉(zhuǎn)運(yùn)藥物，其介導(dǎo)的耐藥是由

46、于藥物在細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度降低所致，此種作用是atp 依賴性 耐藥譜：過表達(dá)bcrp 的腫瘤細(xì)胞株對(duì)米托蒽酯、多柔比星(阿霉素) 、柔紅霉素、替尼泊苷(鬼臼乙叉苷) 、拓?fù)涮婵?、cpt-11 等產(chǎn)生交叉耐藥，而對(duì)長春新堿、紫杉醇無交叉耐藥。 我們的研究證實(shí)：在對(duì)拓?fù)涮婵的退幍穆殉舶┘?xì)胞a2780/tpt中bcrp的高表達(dá)，且tpt在a2780/tpt耐藥細(xì)胞中的濃度只有親本細(xì)胞的1/3；運(yùn)用反義寡核苷酸技術(shù)降低bcrp表達(dá)后，則可觀察到細(xì)胞內(nèi)羅丹明123的明顯增加 *jia p , wu sb , li f , et al. the mechanism of topotecan resistan

47、ce in ovarian cancer cell line. zhonghua zhong liu za zhi , 2004 , 26(3) : 139-142.經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制abc (atp binging cassette)型膜載體蛋白家族耐藥譜比較其中鬼臼乙叉甙、喜樹堿、蒽環(huán)類抗腫瘤藥是三者共同的耐藥譜多藥耐藥機(jī)制經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制 dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào) p53基因突變 細(xì)胞凋亡通路受阻 vs 細(xì)胞存活通路激活腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)的化療耐藥腫瘤干細(xì)胞與化療耐藥dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào)dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào)dna損傷修復(fù)能力增強(qiáng) 是導(dǎo)致卵巢癌順鉑耐藥的主要原因 由ddp-dna加合物引起

48、的dna損傷主要通過核苷酸切除修復(fù)途徑 (nucleotide-excision repair system, ner)修復(fù) 該途徑包括損傷識(shí)別、切開、切除、修復(fù)合成和dna連接等5個(gè)步驟 ercc1基因產(chǎn)物參與dna損傷的識(shí)別/切除，是ner的限速步驟dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào)dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào)dna損傷修復(fù)能力增強(qiáng) ercc1與xpf 形成的異二聚體具有結(jié)構(gòu)特異性的dna核酸內(nèi)切酶活性，在損傷位點(diǎn)的5切開dna單鏈 selvakumaran等應(yīng)用蛋白印跡證實(shí)在ddp耐藥細(xì)胞株a2780/c200、ovcar4和ovcar10中，ercc1蛋白表達(dá)水平明顯升高 體外的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)和體內(nèi)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

49、亦證實(shí)，應(yīng)用ercc1的反義寡核苷酸可增加卵巢癌細(xì)胞對(duì)順鉑的敏感性dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào)dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào)dna錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair, mmr) 系統(tǒng) 錯(cuò)配修復(fù)蛋白，如hmsh2和hmlh1，可識(shí)別和修復(fù)損傷或是錯(cuò)配的dna，從而保持遺傳信息的正確無誤 mmr系統(tǒng)的缺失是與卵巢癌耐藥潛在相關(guān)的分子事件 卵巢癌細(xì)胞系在順鉑的誘導(dǎo)下，呈現(xiàn)mmr的缺失，提示其與順鉑耐藥相關(guān) mmr缺失與卵巢癌順鉑耐藥的相關(guān)性的體內(nèi)研究較少，且樣本量較小，呈現(xiàn)出不同的結(jié)果 有學(xué)者認(rèn)為，mmr缺失可能參與順鉑的獲得性耐藥*helleman j , van staveren il , dinjen

50、s wn , et al . mismatch repair and treatment resistance in ovarian cancer . bmc cancer 2006, 6:201-210. 多藥耐藥機(jī)制經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制 dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào) p53基因突變 細(xì)胞凋亡通路受阻 vs 細(xì)胞存活通路激活腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)的化療耐藥腫瘤干細(xì)胞與化療耐藥p53基因突變p53基因突變p53蛋白具有調(diào)控細(xì)胞周期、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制血管生成和dna修復(fù)等作用 p53基因分為野生型(wt)與突變型(mt)，其基因類型決定卵巢癌對(duì)以鉑類為基礎(chǔ)聯(lián)合化療的效應(yīng) wt p53為一種抑癌基因，不僅能抑制

51、那些促進(jìn)失控細(xì)胞生長和增殖相關(guān)的基因表達(dá)，也能活化抑制失控細(xì)胞異常增殖的基因，發(fā)揮其抗腫瘤作用p53基因突變p53基因突變腫瘤細(xì)胞中存在wt p53表達(dá)的卵巢癌患者對(duì)鉑類藥物化療有良好的效果 突變的p53基因還可以選擇性上調(diào)多藥耐藥蛋白(mdr-1)表達(dá)從而促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)化療藥物的排出，使腫瘤細(xì)胞凋亡受抑制，同時(shí)對(duì)凋亡的敏感性下降產(chǎn)生耐藥多藥耐藥機(jī)制經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制 dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào) p53基因突變 細(xì)胞凋亡通路受阻 vs 細(xì)胞存活通路激活腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)的化療耐藥腫瘤干細(xì)胞與化療耐藥細(xì)胞凋亡通路受阻x-連鎖凋亡抑制蛋白(xiap) 過表達(dá)xiap可誘導(dǎo)akt磷酸化, 細(xì)胞凋亡受阻 下調(diào)xi

52、ap的表達(dá)則可通過活化caspase-3來誘導(dǎo)akt的剪切，從而引起細(xì)胞凋亡化療敏感卵巢癌細(xì)胞株 (a2780 , ov2008 , ovcar-3) 中，順鉑可以下調(diào)xiap 蛋白水平， 并且可以誘導(dǎo)caspase-3 和caspase-9的活化，從而引起細(xì)胞凋亡，但在耐藥株 (a2780-cp) 中沒有此現(xiàn)象細(xì)胞凋亡通路受阻x-連鎖凋亡抑制蛋白(xiap) 我們的研究運(yùn)用反義xiap處理卵巢癌順鉑耐藥細(xì)胞，使得過表達(dá)的xiap得到抑制，則可激活caspase-3，引起細(xì)胞凋亡以上實(shí)驗(yàn)證明，xiap 可能是卵巢癌細(xì)胞化療敏感性的重要決定因素細(xì)胞凋亡通路受阻bcl-xl和bcl-2 bcl-x

53、l和bcl-2通過調(diào)節(jié)線粒體細(xì)胞色素c的釋放而抑制凋亡 我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，bcl-xl和bcl-2的過表達(dá)均與卵巢癌細(xì)胞耐藥性增加相關(guān)。增強(qiáng)bcl-xl的表達(dá)，可使卵巢癌細(xì)胞a2780產(chǎn)生化療耐藥；而下調(diào)bcl-2的表達(dá)則可明顯增加卵巢癌細(xì)胞對(duì)多柔比星的敏感性 bcl-xl的表達(dá)與接受鉑類藥物化療的卵巢癌患者的無病生存期相關(guān)細(xì)胞凋亡通路受阻fas相關(guān)區(qū)域蛋白樣白介素-1轉(zhuǎn)換酶抑制蛋白(fadd-like interleukin-1- converting enzyme inhibitory protein, flip) 通過抑制fas受體介導(dǎo)的死亡誘導(dǎo)信號(hào)復(fù)合物(death induceds

54、ignaling complex,disc)的形成而抑制凋亡 增強(qiáng)flip的表達(dá)可抑制順鉑誘導(dǎo)的凋亡，而運(yùn)用rnai干擾flip的表達(dá)則可使卵巢癌細(xì)胞對(duì)順鉑的敏感性增加細(xì)胞凋亡通路受阻flip通過抑制fas受體介導(dǎo)的死亡誘導(dǎo)信號(hào)復(fù)合物的形成而抑制凋亡 細(xì)胞凋亡通路受阻jnk/p38 mapk信號(hào)途徑(mitogen-active prtein kinase，mapk, 絲裂原活化蛋白激酶)jnk/p38 mapk信號(hào)通路在順鉑敏感細(xì)胞株ov2008中激活成都明顯超過耐藥細(xì)胞細(xì)胞株c13k。如果在加入順鉑前用jnk和p38mapk抑制劑sb202190進(jìn)行處理，擇細(xì)胞株2008對(duì)順鉑的耐藥性明顯

55、提高我們在順鉑敏感株a2780和順鉑耐藥株a2780/ddp中也得到了累死結(jié)論，在a2780/ddp細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)定高表達(dá)野生型jnk可增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)順鉑敏感性細(xì)胞存活通路激活細(xì)胞存活通路激活 pi3k/akt通路 臨床樣本中高度磷酸化激活的akt的表達(dá)為36%-68% pi3k的催化亞基和pten的低表達(dá)均可激活akt 腫瘤抑制基因pten可負(fù)調(diào)節(jié)pi3k/akt通路 pi3k高表達(dá)，活性akt的組成性表達(dá)以及運(yùn)用rnai技術(shù)降低pten的表達(dá)均可增加卵巢癌細(xì)胞對(duì)化療藥物的抵抗細(xì)胞存活通路激活細(xì)胞存活通路激活 pi3k/akt通路多藥耐藥機(jī)制經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制 dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào) p53基因突變

56、細(xì)胞凋亡通路受阻 vs 細(xì)胞存活通路激活腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)的化療耐藥腫瘤干細(xì)胞與化療耐藥腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)的化療耐藥微環(huán)境耐藥機(jī)制微環(huán)境耐藥機(jī)制微環(huán)境耐藥機(jī)制微環(huán)境耐藥機(jī)制，即腫瘤細(xì)胞的存活和生長所依賴的器官微環(huán)境可通過信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)不同耐藥基因表達(dá)來影響腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性 纖維粘連蛋白(fibronectin, fn)是一種重要的細(xì)胞外基質(zhì)，與腫瘤細(xì)胞粘附分子受體（如v1）結(jié)合，對(duì)細(xì)胞的生長、分化、遷移等過程具有重要的調(diào)節(jié)作用 腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)的化療耐藥粘附耐藥模型粘附耐藥模型在體外實(shí)驗(yàn)中，腫瘤細(xì)胞與fn的粘附可以引起腫瘤細(xì)胞的化療耐藥，這種特殊的耐藥現(xiàn)象稱作細(xì)胞粘附介導(dǎo)的耐藥(cell adh

57、esion-mediated drug resistance, cam-dr) 我們在前期研究中發(fā)現(xiàn)，fn鋪板后接種細(xì)胞形成的粘附耐藥模型，對(duì)化療藥物紫杉醇、喜樹堿類和順鉑的敏感性顯著降低，是一種多藥耐藥模型 粘附耐藥模型模擬了腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)粘附過程，是研究腫瘤微環(huán)境對(duì)腫瘤細(xì)胞作用的三維模型，又兼具多藥耐藥的特性；與二維培養(yǎng)的耐藥模型相比，更好地反映了腫瘤耐藥實(shí)際情況，是一種新型三維耐藥模型腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)的化療耐藥fn/akt2/survivin信號(hào)通路在紫杉醇耐藥機(jī)制中的作用腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)(fn)粘附后激活akt2/survivin存活信號(hào)通路，抑制細(xì)胞凋亡運(yùn)用rnai技術(shù)下調(diào)a

58、kt2表達(dá)可增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)紫杉醇的敏感性多藥耐藥機(jī)制經(jīng)典的多藥耐藥機(jī)制 dna損傷修復(fù)系統(tǒng)失調(diào) p53基因突變 細(xì)胞凋亡通路受阻 vs 細(xì)胞存活通路激活腫瘤微環(huán)境介導(dǎo)的化療耐藥腫瘤干細(xì)胞與化療耐藥腫瘤干細(xì)胞與化療耐藥腫瘤干細(xì)胞的特征在腫瘤細(xì)胞群體中數(shù)量非常少在腫瘤細(xì)胞群體中數(shù)量非常少restriction to a small minority of the total tumor population多項(xiàng)分化潛能多項(xiàng)分化潛能multipotent differentiation into nontumorigenic cells能再現(xiàn)腫瘤表型能再現(xiàn)腫瘤表型reproducible tumor p

59、henotype自我更新能力自我更新能力self-renwal具有某種特征表面標(biāo)志，可識(shí)別具有某種特征表面標(biāo)志，可識(shí)別expression of distinctive cell surface markers, permitting consistent isolation腫瘤干細(xì)胞與化療耐藥a. 經(jīng)典腫瘤細(xì)胞耐藥模型b.腫瘤干細(xì)胞模型c.“獲得性耐藥”干細(xì)胞模型d.內(nèi)源性耐藥模型腫瘤干細(xì)胞與化療耐藥zhang et al. 報(bào)道，在卵巢癌病人的腹水中可富集到自我更新能力強(qiáng)的細(xì)胞亞群，在對(duì)該細(xì)胞群進(jìn)行詳細(xì)研究中發(fā)現(xiàn)，該群細(xì)胞對(duì)化療藥物不敏感，高表達(dá)abcg2基因，具有干細(xì)胞特征，稱為ovar

60、ian cancer-initiating cellsyu et al. 在對(duì)乳腺癌stem cell 特征進(jìn)行研究的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用化療藥物篩選可富集到具有自我更新潛能的腫瘤細(xì)胞，其中cd44+cd24-/lowlin-細(xì)胞達(dá)76%，這些細(xì)胞也能高表達(dá)abcg2基因近年來對(duì)化療藥物不敏感，高表達(dá)某個(gè)多藥耐藥基因(abcg2)，逐漸成為公認(rèn)的腫瘤干細(xì)胞的特征*zhang s, balch c, chan mw, et al. identification and characterization of ovarian cancer-initiating cells from primary hu